Infekce močových cest

Infekce močových cest jsou považovány za nejčastější bakteriální infekce. Infekční onemocnění horních močových cest zahrnuje pyelonefritidu akutní a chronickou, xantogranulomatózní pyelonefritidu, nekrotizující papilitidu, absces ledvin a infekční litiázu. K infekcím dolních močových cest řadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu a balanopostitidu. Při léčení močových infekcí je zásadní správná volba taktiky léčení. Infekce horních močových cest vyžadují baktericidní, netoxická, k ledvinám šetrná antibiotika. Léčení infekcí dolních močových cest je zaměřeno především proti vzniku chronických onemocnění.

Málokterému onemocnění bylo věnováno tolik pozornosti jako infekcím močových cest (dále IMC). Přestože naše poznatky o příčinách, vzniku a šíření močových infekcí jsou velmi podrobné a máme k dispozici účinná antimikrobiální léčiva, jsou IMC stále velmi časté, ne-li již nejčastěji se vyskytující infekce. Náklady na diagnostiku a léčení IMC mají vzrustající úroveň. Mužeme se ptát, v čem tkví příčina tohoto stavu. Zda v doporučených postupech diagnostiky a terapie, které jsou nedokonalé, nebo v naší neduslednosti, tedy v tom, že tyto postupy v širším měřítku opomíjíme? Nebo snad příčina spočívá v pacientech, kteří podceňují IMC a nedodržují doporučené režimy? či musíme hledat jádro problému v puvodcích IMC, kteří se velmi rychle přizpusobují novým podmínkám? S problematikou IMC se setkal a setká každý lékař s klinickou praxí. Pro vysokou závažnost a společenskou nákladnost onemocnění močových cest   se k problematice opakovaně vracíme ve snaze najít účinný celoplošný postup. Jako v obdobných případech se nejedná o nalezení zcela nového přístupu, ale o využití již známých poznatku účelně a s klinickým nadhledem. čas investovaný do získání informací (anamnéza, klinické vyšetření, znalosti o puvodci onemocnění atd.) se projeví v profesionální kvalitě péče o pacienta a v konečném obraze ve snížených nákladech na tuto péči.

Epidemiologie infekcí močových cest

Podle posledních publikovaných zdroju jsou IMC považovány za nejčastější bakteriální infekce. Podle přehledu výkonu v ambulancích a v nemocnicích v roce 1997 v USA (National Ambulatory Medical Care Survey, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey) evidovaly ambulance téměř 7 milionu návštěv pro IMC a pohotovostní ambulance 1 milion návštěv. Z těchto počtu bylo 100 000 hospitalizací s diagnózou IMC.

®eny mají signifikantně častější IMC než muži. Téměř jedna žena ze tří má před 24. rokem věku zkušenost s IMC, která si vyžádá aplikaci antimikrobiálních látek. Asi polovina všech žen má 1x v životě IMC. Zvýšený počet IMC se vyskytuje u rizikových skupin populace: u dětí, těhotných, osob vysokého věku, pacientu po míšním poranění, u pacientu s močovým katétrem, u pacientu s derivacemi močových cest, u diabetiku, pacientu trpících roztroušenou sklerózou, pacientu s AIDS a u pacientu s anomáliemi močových cest.

Nejčastější nozokomiální infekcí jsou katétrové IMC. Podle posledních údaju je evidován více než 1 milion případu osob v nemocnicích a pečovatelských domech. Riziko vzniku IMC narustá s délkou katetrizace. V populaci starých občanu žijících mimo domovy pečovatelské služby a nemocnice je IMC druhou nejčastější infekcí, která tvoří téměř 25 % ze všech ostatních infekcí. Na jedné straně je nekomplikovaná IMC benigním onemocněním, zdravotně nezávažným. Na druhé straně zvyšuje IMC riziko vzniku pyelonefritidy, předčasného porodu a ohrožení plodu u gravidních. IMC je spojena s poškozením renálních funkcí u dětí. Roční výdaje za komunitní IMC jsou v USA téměř 1,6 bilionu dolaru. [1]

Etiologie infekcí močových cest

Uroinfekce se šíří z 99 % ascendentně z anorektální oblasti. U žen je obvyklým rezervoárem IMC vagina. Klinicky vyjádřené onemocnění vaginy – kolpitida – je mnohem méně časté než asymptomatické intermitentní osídlení vaginy. Někdy nevhodná nadměrná hygiena zevního genitálu paradoxně napomáhá lokalizaci a šíření infekce z vaginálního rezervoáru. časté omývání a používání kosmetických a desinfekčních přípravku významně ovlivňuje pH sliznice a její přirozené bakteriální osídlení. Snadno ovlivní některé méně odolné, ale jen fakultativně patogenní mikroorganismy, ale nezabrání přerustání odolných primárních patogenu. Snížení obranyschopnosti sliznic s tvorbou mikrooděrek naopak jejich uplatnění zvýhodňuje. Význam pohlavního styku při šíření močových infekcí je zejména v mechanickém dráždění překrvených sliznic a usnadnění vstupu infekce ze sliznic genitálu a perianální oblasti do uretry a močového měchýře. U zdravé sliznice, dostatečně chráněné hlenem s obsahem protilátek, glukoaminoglykanu a mukopolysacharidu, pouze z duvodu mechanického dráždění nebo změny prokrvení k infekci nedojde. U mužu je vznik ascendentní uroinfekce složitější vzhledem k anatomickým podmínkám utváření uretry a ochrannému vlivu sekretu uretrálních žlázek a prostaty. Ascendentní infekci mužu napomáhá malhygiena prepuciálního vaku, sexuální praktiky s drážděním uretry cizími předměty a také u mužu se projeví vliv snížené obranyschopnosti uretrální sliznice. U mužu je však častějším klinickým projevem snížené obranyschopnosti sliznice uretry uretritida s přítomností nadbytečného množství oportunních patogenu, jako jsou např. Streptococcus viridans nebo Staphylococcus epidermidis. Nejčastějšími patogeny, které zpusobují ascendentní uroinfekce, jsou tzv. enteropatogenní bakterie, pocházející ze střevního rezervoáru hostitele. Nejčastěji nalezneme z tyčí Escherichia coli a z koku Enterococcus faecalis. Z okolí sliznice urogenitálního traktu pochází Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus saprophyticus, puvodce akutních cystitid mladých žen. Z vaginálního rezervoáru se při ascendentních infekcích uplatní Streptococcus viridans nebo agalactiae, ze stafylokoku např. Staphylococcus albicans nebo méně často Staphylococcus aureus. Ascendentní infekce kvasinkami z anorektální a vaginální oblasti se uplatní až při významném postižení obranyschopnosti slizničních povrchu nebo při současném mechanickém zavlečení kvasinkového inokula do močových cest disponovaného jedince např. močovým katétrem.

Asi z 1 % je puvod močových infekcí hematogenní. Hematogenní infekce mají dramatičtější klinický pruběh s vysokými teplotami a alterací celkového stavu. Postihují krevním řečištěm bohatě zásobované orgány, jako jsou ledviny, prostata a nadvarlata. K uplatnění hematogenní infekce je třeba vysoké virulence vyvolávajícího mikroorganismu a současného oslabení hostitele. Proto se s hematogenními infekcemi setkáme nejčastěji u dětí, senioru a pacientu imunokompromitovaných nebo s rizikovým interkurentním onemocněním. Zdrojem hematogenních infekcí jsou obvykle kanylace žilní nebo arteriální, kožní hnisavé procesy nebo fokusy v orofaciální oblasti (tonzily, kariézní chrup). Z praktického hlediska je nutno připomenout, že při rychle nastupující hematogenní infekci, např. pyelonefritidě, nemusí být zpočátku vyvolávající patogen dostupný v moči. Pacient má vysokou teplotu, bolesti ledviny, vysoké zánětlivé parametry, někdy na sonografii nebo CT známky prosáknutí renálního parenchymu či tvorby malých suspektních abscesových ložisek. V moči muže být zpočátku pouze nevýznamná leukocyturie. Na tyto skutečnosti je třeba pamatovat při klinickém vyšetření pacienta a současně cíleně pátrat po možném zdroji hematogenní infekce. Puvodci hematogenních infekcí jsou nejčastěji koky, např. Staphylococcus epidermidis nebo S. aureus. často předpokládaným puvodcem jsou anaerobní bakterie, ale v praxi se je nedaří správně zachytit. Výrazně méně často jsou puvodcem hematogenních infekcí gramnegativní tyče, a to zejména u oslabených jedincu. Nelze opomenout ani hematogenní šíření mykobakterií a plísní.

Lymfogenní šíření se opakovaně cituje v učebnicích a jako příklad se uvádí šíření bakterií mízním systémem z oblasti střeva se stagnujícím obsahem. Nabízí se ale snadnější a logičtější cesta, jednak ascendentní z anorektální oblasti zmnoženým bakteriálním obsahem a jednak i možnost hematogenní cesty, např. při divertikulitidě.

Přímým přestupem vstupuje infekční puvodce do močových cest píštělemi z oblasti trávicího traktu při komplikovaných zánětlivých nebo nádorových onemocněních anebo z vnitřního genitálu žen. [2,3]

Pokud se při vyšetření materiálu (nejčastěji moče) nalezne méně obvyklá bakterie a klinický stav pacienta nevyžaduje okamžité léčení, je vždy třeba kultivaci opakovat za dodržení všech známých pravidel správného odběru klinického materiálu. Vyplatí se střízlivý pohled na puvodce uroinfekcí a logická úvaha o puvodu onemocnění. Dovoluji si připomenout i diskutabilní výtěžnost vyšetření moče z déle zavedených drenáží močových cest (močové katétry uretrální, epicystostomie, nefrostomie). Výsledek vyšetření nás informuje o části biofilmu, který pokrývá povrch katétru. Tato informace je duležitá před manipulací s katétry s rizikem vzplanutí uroinfekce z katétrového povlaku. Klinicky je obvykle dostatečné racionální krytí pacienta ve smyslu chráněného koagula. Teoreticky bychom k dokonalému posouzení možných zdroju takovéto katétrové infekce měli vyšetřit biofilm z části katétru. Toto vyšetření je dosti časově náročné, je třeba pro ně poskytnout část kolonizovaného katétru, biofilm rozbít např. ultrazvukem a jeho jednotlivé části identifikovat. Identifikace biofilmu se dnes provádí zatím spíše z výzkumných duvodu. V praxi vždy pujde o využití racionální, rychlé a ekonomicky méně náročné metodiky s dobrým výsledkem pro ochranu pacienta. Určitou informaci o závažnosti infekce, zejména při podezření na chronickou sepsi, poskytne opakovaný odběr hemokultury. Dále je nutno připomenout vyšetření pacientu s derivací močových cest do střevních rezervoáru [6]. Pokud má pacient nový měchýř z části tenkého střeva napojeného na uretru, evakuuje si tento měchýř spontánně. Střevo si ale zachovává vysokou schopnost hlenotvorby a v hlenu se přemnožují nejčastěji enteropatogenní organismy. Pokud má pacient náhradní měchýř z části tlustého střeva napojeného na oblast rektosigmoidea a vyprazdňuje si neoveziku anem, je kultivace takto získané moči nevalidní pro vždy současně přítomnou vysokou koncentraci střevní flóry. Inkontinentní derivace, jako je např. ureteroileostomie, mají exkludovanou kličku kolonizovanou ze zevního prostředí okolí stomatu. Pokud mají pacienti s derivacemi močových cest urosepsi, je vždy duležité založit při vstupním vyšetření hemokulturu, která muže napomoci identifikaci puvodce. V praxi bývají výsledky hemokultur často negativní. Je otázka, zda se jedná o nesprávné provedení odběru, nebo nesnadno identifikovatelného puvodce, který se do oběhu vyplavuje v nestabilní koncentraci. Jakmile začneme pacienta léčit antibiotiky, jejich vysoká koncentrace v tekutých mediích (séru a moči) velmi znesnadní další identifikaci puvodce. [5]

Klasifikace infekcí močových cest

Uroinfekce obvykle rozdělujeme na infekce horních a dolních močových cest. Rozdělení vyplývá z odlišného klinického pruběhu a závažnosti onemocnění těchto částí močového systému. Onemocnění ledvin je všeobecně závažnější s rizikem úmrtí pacienta při foudroyantní probíhající infekci a s rizikem trvalého poškození ledvin při vyhojení jizvami v renálním parenchymu. Onemocnění dolních močových cest obvykle neohrožuje pacienty na životě, až na výjimky, jako je např. Fourniérova gangréna. časté a bolestivé močení a ztížená schopnost sexuálního života znamenají významné omezení kvality života a vedou k pocitu diskomfortu a frustrace. částečně se odlišují puvodci infekcí horních a dolních močových cest a liší se léčebná schémata těchto onemocnění.

Onemocnění horních močových cest zahrnuje pyelonefritidu akutní a chronickou, xantogranulomatózní pyelonefritidu, nekrotizující papilitidu, absces ledvin a infekční litiázu.

V současné době hovoříme raději než o pyelonefritidě o intersticiální bakteriální nefritidě. Termín prosadili nefrologové na podkladě histopatologických změn při zánětlivém postižení parenchymu ledvin. Při akutním postižení je příznačná infiltrace intersticia ledvin polynukleáry, u chronického postižení se přidružují již vytvořené a tvořící se jizvy, které vedou k typickým deformačním změnám kalichopánvičkových systému s nerovnou kurou ledvin a paličkovitě rozšířenými konkávními kalichy.

Xantogranulomatózní pyelonefritida je samostatná jednotka s typickým histopatologickým obrazem makrofágu, vyplněných tukem, infiltrovaných lymfocyty a plazmocyty. Primární komponentou intracelulárního tuku jsou estery cholesterolu a neutrální tuky. Abnormální granulomatózní reakce na uroinfekci začíná v oblasti pánvičky a kalichu a infiltruje a destruuje renální parenchym. častěji se vyskytuje u žen, asi v 15 % jsou postiženi diabetici. Přesná etiologie není známa.

Papilární nekróza je výsledkem akutní nebo chronické ischémie jedné nebo více renálních papil. Papily jsou vzhledem ke konečnému cévnímu zásobení velmi citlivé na poruchy perfuze. Samotná bakteriální infekce je jen zřídka příčinou papilární nekrózy. Většinou je přítomno predisponující onemocnění, vedoucí k postižení terminálních kapilár, jako je např. diabetes mellitus, srpkovitá anémie, analgetická nefropatie nebo abúzus alkoholu.

Absces ledviny (obr. 2a, b) je lokalizovaná intraparenchymová kolekce hnisu. Abscesy mohou být solitární nebo vícečetné. Intrarenální abscesy mohou zejména na periferii parenchymu splývat do karbunklu a penetrovat do perirenálního tuku jako perirenální abscesy. Jejich puvod je většinou hematogenní. Někdy mohou vznikat abscesy centrálně z kalichopánvičkového systému z dekubitu od konkrementu. Je třeba odlišovat absces primárně renální od kolekce hnisu vně Gerotovy fascie, která obaluje tukové pouzdro ledviny. Tyto abscesy jsou sběhlé obvykle ze zdroju v trávicím traktu (divertikulitida, tumor) nebo z oblasti páteře (dnes raritní specifická spondylitida).

Infekční litiáza [6] se přiřazuje vzhledem k etiologii vzniku konkrementu k infekčním onemocněním. Infekční konkrement, složením dahlit, struvit nebo apatit, obsahuje amonný kationt, který vzniká na podkladě hydrolýzy urey enzymem ureázou (obr. 4). Ureázu produkují pouze určité bakteriální kmeny, nejčastěji Proteus spec. Infekční konkrementy rychle vytvářejí odlitky kalichopánvičkového systému. Jejich členitý porézní povrch je často kolonizován jinými bakteriálními kmeny než těmi, které vytvořily podmínky vzniku konkrementu.

K infekcím dolních močových cest řadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu a balanopostitidu.

Cystitida se z infekcí dolních močových cest vyskytuje nejčastěji. Je vyvolána především ascendentní infekcí enteropatogenními kmeny. Projevuje se častým bolestivým močením, někdy je v moči krev. K cystitidě nepatří teplota, bolesti břicha, nauzea nebo zvracení. Při stanovení diagnózy cystitidy je duležitá anamnéza, klinický obraz a nález v moči. Diferenciálnědiagnosticky je nutno vyloučit náhlé příhody chirurgické (apendicitidu), gynekologické (adnexitidu, extrauterinní graviditu) nebo vertebrogenní etiologii. Z urologických onemocnění diferenciálnědiagnosticky vylučujeme juxtavezikální ureterolitiázu s častým bolestivým močením a někdy zánětlivým nálezem v moči nebo hematurií. Dále proti klasické bakteriální cystitidě v případě terapeutického neúspěchu vylučujeme cystitidu intersticiální nebo specifickou. Samozřejmě musíme vyloučit nádorový puvod obtíží.

Uretritidu zpusobují nejen enteropatogenní bakterie, ale především puvodci sexuálně přenosní, kteří se primárně uplatní na sliznici zevního genitálu a uretry. Jsou to bakterie hlavně ze skupiny koku, anaerobní bakterie a tzv. nedokonalé bakteriální formy, mezi které patří ureaplasmata a intracelulární parazité – chlamydie. Z protozoií se na vzniku uretritid podílejí trichomonády. Puvodcem uretritidy mohou být i viry a plísně.

Prostatitida vzniká jednak ascendentním vstupem infekčního agens z uretry do prostatické tkáně, jednak hematogenně se šířícími puvodci. Akutní prostatitida má klinicky dramatický obraz s vysokou teplotou, výraznou bolestivostí infikované žlázy a celkovou alterací stavu. Chronická prostatitida se projevuje především bolestivou symptomatologií na hrázi a za sponou s iradiací do skrota a konečníku, s řadou mikčních a sexuálních diskomfortu. Při chronické prostatitidě se bakteriální puvodce onemocnění zachytí velmi zřídka. Nejoptimističtější statistiky udávají 10 %, obvykle se záchytnost pohybuje kolem 5 %. Z chronické prostatitidy tvoří největší procento tzv. nebakteriální prostatitida. Klinické obtíže se vysvětlují pozánětlivými změnami prostatické a okolní tkáně se změnou kapilární perfuze, nahromaděním kyselých radikálu, změnou dráždivosti svaloviny baze měchýře, oblasti zadní uretry a pánevního dna.

Záněty nadvarlat zpusobuje descendentní enteropatogenní infekce, která pochází obvykle z chronického rezidua v měchýři při subvezikální obstrukci nebo manipulaci v močových cestách (např. katetrizaci). Dalšími puvodci jsou sexuálně přenosné mikroorganismy, které se do nadvarlat dostávají rovněž ascendentně. Virulentní infekce muže oblast nadvarlat napadnout i hematogenní cestou (zejména koky). Varlata jsou infekcím dosti odolná. Přímým šířením se uplatní až vysoce agresivní infekce s tvorbou abscesu v nadvarleti a kolikvací tkání skrota. Hematogenní infekce varlat je možná, i když řídce se vyskytující. V minulosti bývala relativně častá virová parotická orchitida, obávaná zejména z následného nezvratného poškození semenotvorného epitelu až u 30 % postižených. Výsledkem celoplošné vakcinace je dramatický pokles výskytu komplikací parotitidy.

Balanopostitida vzniká obvykle infekcí nedostatečně vyprázdněného smegmatu v prepuciálním vaku při fimóze. Postihuje muže v období do dvou let ve spojitosti s konglutinací předkožky nebo vrozenou fimózou, a dále muže dospělé, u kterých vznikla fimóza sekundárně kombinací mikrotraumat a zánětu při pohlavním styku. často se vyskytuje balanopostitida na predisponovaném terénu u diabetiku. [3]

Terapie močových infekcí

Při léčení močových infekcí nezáleží tolik na konkrétním léčivu jako na správné volbě taktiky léčení.

Infekce horních močových cest vyžadují vzhledem k vysokému riziku závažných komplikací nasazení baktericidních, netoxických, k ledvinám šetrných antibiotik. Požadujeme dobrou distribuci farmaka nejen v tekutých mediích (séru a moči), ale především ve tkáních. Účinná tkáňová hladina je podmínkou správného léčení a prevence abscesových ložisek v parenchymu ledvin. Přednost má parenterální aplikace, která zaručuje rychlé dosažení a udržení terapeutických hladin. Preferenčně užíváme b-laktamová antibiotika, dnes asi nejčastěji aminopeniciliny, fortifikované proti účinku b-laktamáz, a cefalosporiny. Alternativně v druhé řadě používáme chinolony. U alergických osob při gramnegativní etiologii volíme s ohledem na nefrotoxicitu aminoglykosidy. U závažných komplikovaných infekcí neváháme s použitím cefalosporinu s protipseudomonádovým účinkem III. nebo IV. generace nebo chinolony III. generace. Při předpokládaných smíšených infekcích s účastí rezistentních enterokoku, kde nestačí aminopeniciliny, volíme vancomycin nebo dražší, ale bezpečnější teicoplanin. Při předpokládaném účinku anaerobu přidáváme metronidazol nebo ornidazol. Při předpokládané spoluúčasti plísní přidáme antimykotika.

Po zvládnutí akutní fáze onemocnění a dosažení kultivačně negativních nálezu podáváme parenterální léky asi ještě 2 dny a přecházíme na perorální aplikaci. Celková doba podávání antibiotik při infekcích ledvin se pohybuje kolem 14 dnu s individuálními odchylkami. Současně je nutné zajistit dostatečnou perfuzi ledvinami.

Pokud je součástí infekčního onemocnění obstrukční uropatie, musíme současně s podáváním antibakteriálních léčiv zajistit derivaci močových cest adekvátně ke stavu pacienta. Při ohrožení pacienta se spokojíme s  rychlou katetrizací močových cest: nefrostomií, epicystostomií, močovým katétrem. Definitivní ošetření obstrukce provedeme ve druhé době.

Taktika léčení infekcí dolních močových cest je zaměřena především proti vzniku chronických onemocnění, která pacienty dále sužují. Medikace kolísá mezi krátkodobými a dlouhodobými režimy. Útočným krátkodobým třídenním podáním antimikrobních látek se snažíme pacienta co nejméně zatížit. Využíváme jeho dobré obranyschopnosti a wash-outu tj. samočištění oplachem močových cest dostatečným objemem ředěné moče. Dlouhodobé léčebné režimy využívají tzv. subinhibičních dávek, podávaných 1x denně. Jejich filozofií je potlačit přerustání nadbytečného množství bakteriální populace. Snaží se nevytvořit vysoký selekční tlak a využít přirozené nebo substituované obranyschopnosti hostitele.

Zlatým standardem léčení infekcí dolních močových cest jsou režimy 7–14denní. Používají se především

b-laktamová antibiotika – zejména u mladých žen, kde nelze vyloučit nerozpoznanou graviditu. Dále se stále s velkým úspěchem podává co-trimoxazol a nitrofurantoin. Posledně jmenovaný se uplatní zejména ve standardních a dlouhodobých režimech. V případě rezistentních infekcí a u alergiku se využívají chinolony. Urologové stále varují před nadužíváním chinolonu tam, kde je infekce velmi dobře zvládnutelná aminopeniciliny, co-trimoxazolem (kombinace sulfamethoxazol/trimethoprim) nebo nitrofurantoinem, z obavy před narustající rezistencí. Specifické jsou infekce uretry a prostaty, které vyžadují zohlednit jednak puvodce a jednak cílové tkáně. V terapii nevystačíme pouze s antibakteriální hladinou v sekretech. Proto se v terapii uretritid a prostatitid preferenčně uplatňují makrolidy, tetracykliny, co-trimoxazol a chinolony. Jmenovaná antibiotika a chemoterapeutika pronikají dobře i liposolubilními membránami, udržují vhodné tkáňové hladiny a mají dobrý nitrobuněčný prunik, což je kardinální podmínkou léčení chlamydiových infekcí. [7,8]

Závěrem několik urologických terapeutických zásad:

• V graviditě je nutno léčit i asymptomatické uroinfekce. S ohledem na bezpečnost matky a plodu preferenčně využíváme b-laktamových antibiotik.

• V menopauze naopak není třeba léčit asymptomatické bakteriurie. Jejich rezervoárem je nejčastěji vagina. Léčíme pouze symptomatické projevy uroinfekcí nebo při riziku vzplanutí infekce před instrumentálním výkonem na močových cestách nebo před operačním výkonem (např. ortopedickou operací).

• Pacienti s dlouhodobou katetrizací močových cest mají vždy v moči odebrané z katétru nález. Racionální je nepodávat antibiotika kontinuálně ani nízkodávkovaná. V případě katétru se míjí tato terapie účinkem. U rizikových osob je vhodné výměny katétru krýt krátkodobými dávkami antimikrobiálních léku. V případě složitějších manipulací nebo rizikových operačních výkonu postupovat metodou chráněného koagula nebo krátkodobým cíleným terapeutickým režimem, který pacienta zajistí po dobu výkonu, aniž bychom předpokládali trvalou sanaci uroinfekce.

• V případě derivace močových cest do střeva preferujeme dodržování vysokého pitného režimu, správnou evakuaci neoveziky a zábranu retence střevního hlenu, což jsou zásadnější postupy, než je podávání antibiotik, které obvykle řeší až nasedající symptomatickou infekci.

• U neurogenních měchýřu kryjeme antibiotiky refluxové vady s předpokladem maturace ústí a úpravy refluxu, tj. dlouhodobé podávání antimikrobiálních látek dětem a mladistvým. Dále je účelné krýt pacienty s neurogenním měchýřem s reziduem, u kterých se začíná s farmakoterapií a režimem autokatetrizace. Naopak, již zavedené režimy autokatetrizace se ne nadarmo nazývají čisté, protože sám fakt efektivního vyprazdňování měchýře je nejlepší prevencí závažné uroinfekce.