Komorbidity u roztroušené sklerózy

Souhrn:
Roztroušená skleróza (RS) je nejčastějším autoimunitním neurologickým onemocněním postihujícím převážně mladé lidi. Doprovodné choroby ovlivňují nejen prognózu, ale i léčbu RS. Metaanalýzy populačních studií prokazují vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění, malignit a psychiatrických chorob. Deprese snižuje adherenci k terapii. Některé přípravky používané v léčbě doprovodných onemocnění u pacientů současně užívajících léky v rámci terapie RS mohou způsobit vážné komplikace – např. léčba hypertoniků bradykardizujícími přípravky při současném podávání fingolimodu.

Key words: multiple sclerosis – comorbidity – incidence – prevalence – treatment.

Summary:
Multiple sclerosis (MS) is the most common autoimmune neurological disease affecting predominantly young people. Concomitant diseases affect not only the prognosis but also the treatment of MS. Meta‑analyses of population studies have shown a higher incidence of cardiovascular diseases, cancers, and psychiatric disorders. Depression reduces the adherence to treatment. Some drugs used in the treatment of comorbidities can cause serious complications in patients receiving concurrent medication for MS therapy. For example, concomitant administration of some antihypertensive drugs with fingolimod may lead to serious bradycardia.

Úvod

Komorbidita je současný výskyt několika onemocnění u jednoho pacienta. Tak jako ostatní choroby i roztroušená skleróza (RS) je sdružena s výskytem jiných onemocnění, která často významným způsobem ovlivňují její průběh a terapii. Komorbidity jsou zdrojem diagnostických obtíží, zhoršují progresi disability a kvalitu života [1‒3]. Přidružené choroby je třeba brát v úvahu při randomizaci kontrolovaných lékových studií, ale i v reálné klinické praxi, protože výskyt těchto onemocnění a jejich terapie významným způsobem ovlivňují možnosti léčby RS [4,5]. Uváděné frekvence komorbidit se od sebe liší. Francouzská studie čerpající údaje z národního registru při analýze pacientů ve věku do 45 let zjistila, že přidruženými chorobami netrpí více než 3 % nemocných [6]. „Self report“ studie (ve formě subjektivních výpovědí) provedená ve Spojených státech amerických však uvádí, že komorbidity postihují více než 35 % respondentů [7].

Nejčastější komorbidity

Komplexní problematice komorbidit u RS nebyla dosud věnována přílišná pozornost. Teprve v poslední době bylo publikováno na toto téma několik studií. Metaanalýza z roku 2015 vycházela z nalezených 249 prací, které byly uveřejněny v letech 2005–2012. Celkem 85,9 % těchto prací pocházelo z Evropy nebo USA. Cílem bylo vyhodnocení incidence a prevalence přidružených onemocnění za použití statistického zpracování analyzovaných dat. Předmětem zájmu byla zejména psychiatrická onemocnění, jiná autoimunitní onemocnění než RS, malignity, plicní choroby a epilepsie. Jednoznačně přitom převládal zájem o deprese, úzkosti, arteriální hypertenzi, patologicky zvýšené koncentrace tuků v krvi a o chronickou obstrukční plicní nemoc. Z přidružených autoimunitních chorob byly v centru pozornosti autoimunitní onemocnění štítné žlázy a psoriáza. Z onkologických onemocnění byla pozornost soustředěna především ke karcinomu děložního čípku, prsu a gastrointestinálního traktu. Odhady prevalence jednotlivých komorbidit, u nichž je k dispozici více než jedna studie, jsou patrné z tab. 1 [8].

Cílem kanadské studie bylo zjistit pre­valenci RS s ohledem na zastoupení u obou pohlaví v době stanovení diagnózy ve srovnání s běžnou populací. Do studie bylo zařazeno 23 383 pacientů, v 71,9 % šlo o ženy. Mezi doprovodnými diagnózami byly nejčastější deprese (19,1 %) a arteriální hypertenze (15,2 %). Ve srovnání s běžnou populací byla prevalence hypertenze u pacientů s RS o 16 % vyšší u žen, u mužů dokonce o 48 %. U mužů byla též vyšší prevalence diabetu, epilepsie, deprese a úzkosti. Konkrétní údaje jsou uvedeny v tab. 2 [9].

Jak ovlivňuje komorbidita průběh roztroušené sklerózy?

Přidružená onemocnění se nepochybně podílejí na horší prognóze RS. Zejména arteriální hypertenze, ale i diabetes mellitus a chronická obstrukční plicní nemoc se projevovaly v průběhu onemocnění nepříznivě. V tomto smyslu byly negativně ovlivněny invalidita se zhoršením samostatné chůze a deprese s horším sebehodnocením zdravotního stavu [10]. Podobným způsobem zhoršují onemocnění spojená s chronickou bolestí mobilitu pacientů [11]. Celá řada chorob je příčinou únavy a projevů deprese, což se podílí na horší prognóze RS nepřímo [12]. Nelze pominout, že se komorbidita rovněž negativně promítá do horšího socioekonomického statusu [13].

Komorbidita a léčba roztroušené sklerózy

Komorbidita se výrazně podílí na adherenci k léčbě. Bylo zjištěno, že pacienti s doprovodnou depresí vykazovali poloviční adherenci než nemocní bez deprese. I když antidepresivní terapie obecně nezlepšila pravděpodobnost adherence, podávání antidepresiv po dobu alespoň šesti měsíců bylo spojeno s lepší adherencí k léčbě přípravky ovlivňujícími průběh onemocnění (disease modifying therapy, DMT) [14]. Některé DMT mohou způsobit u pacientů s komorbiditou vážné komplikace. Typickým příkladem je fingolimod, který může vyvolat bradykardii, ale i atrio­ven­tri­ku­lár­ní blok, zejména při zahájení léčby. Pacienti s doprovodnou arteriální hypertenzí proto nesmějí užívat antihypertenziva s bradykardizujícím účinkem [15].

Závěr

Předmětem zájmu se v posledních letech stává sledování komorbidit u RS. Je zřejmé, že míra komorbidity je v tomto případě oproti běžné populaci vyšší již v době stanovení diagnózy. Nejčastějšími přidruženými chorobami jsou deprese spolu s některými psychiatrickými nemocemi a kardiovaskulární onemocnění. Komorbidity zhoršují prognózu RS, zvyšují socioekonomickou zátěž a je třeba pečlivě zvažovat zahájení optimální DMT.