Je péče o pacienty s osteoporózou v České republice dostatečná?

Souhrn:
Palička V. Je péče o pacienty s osteoporózou v České republice dostatečná? Remedia 2019; 29: 258–261.
Výskyt osteoporózy a nárůst její incidence je alarmující. Se stoupajícím věkem dožití a změnou věkové struktury bude v budoucnu téměř polovina populace potenciálně ohrožena vznikem choroby. Účinná prevence a včasný záchyt nemocných a jejich řádná léčba jsou nezbytnou podmínkou kvalitního systému zdravotnictví. Situace v České republice je ve srovnání s průměrem zemí Evropské unie velmi nepříznivá. Patříme k zemím s vysokou incidencí osteoporotických fraktur a s vyšší než průměrnou mortalitou. Dostupnost potřebné diagnostické techniky je v některých oblastech země obtížná, počty specialistů narůstají postupně. Významně negativní údaj představuje skutečnost, že na prevenci a léčbu osteoporózy vynakládáme méně než průměr zemí EU a máme jednu z nejvyšších tzv. podléčeností v Evropě. Připravovaný projekt sekundární prevence osteoporotických zlomenin by mohl napomoci zlepšit péči alespoň o nejrizikovější skupiny nemocných.

Summary:
Palicka V. Is the treatment of patients with osteoporosis in the Czech Republic sufficient? Remedia 2019; 29: 258–261.
The occurrence rate and the increase in incidence of osteporosis is alarming. With increasing life expectancy and the change in age group structure, almost half of the population will be potentially threatened by the development of the disease. Effective prevention and early diagnosis of patients together with proper treatment is a necessary condition for a high‑quality health care system. In the Czech Republic, the situation is unfavourable compared with the average situation in EU countries. Our country is among those with high incidence of osteoporotic fractures and higher than average mortality. The availability of necessary diagnostic techniques is limited in some areas of the country; the number of speacialists is slowly increasing. The important negative fact is that we spend less on prevention and treatment of osteoporosis than the average of EU countries and we have one of the highest rates of under‑treatment in Europe. The upcoming project of secondary prevention of osteoporotic fractures might help improve the care at least in the high risk group of patients.

Key words: osteoporosis, therapy, health care system.

Osteoporóza, hlavní představitel metabolických onemocnění kostní tkáně, patří k tzv. civilizačním chorobám a její výskyt narůstá jak v zemích, které tradičně řadíme mezi vyspělé, tak v zemích rozvojového charakteru. Vzhledem k tomu, že se objevuje především u starších osob, lze s prodlužující se délkou života oprávněně očekávat větší počet nemocných. To se týká především klasické postmenopauzální osteoporózy či osteoporózy involuční. Narůstá však také počet případů osteoporózy sekundární, jež je spojena s jinou vyvolávající příčinou. V podstatě každé dlouhodobé zánětlivé onemocnění může poškodit rovnováhu cyklu kostní remodelace, obvykle aktivací imunitního systému, který je úzce propojen se vznikem, dozráváním a aktivací osteoresorpčních buněk ‒ osteoklastů. Velmi častá je sekundární osteoporóza u pacientů s revmatoidní artritidou, u chronických zánětlivých onemocnění zažívacího traktu, u poruch vstřebávání kalcia či vitaminu D a jiných typů malabsorpcí. Přibývá pacientů s osteoporózou, která je spojena s nádorovým onemocněním. Jde jak o přímé postižení kostní tkáně, tak o následky léčby cytostatiky, imunosupresivy, hormonální léčby u pacientek s karcinomem prsu či u mužů s karcinomem prostaty. Z léky indukovaných osteoporóz je nejčastější a ve svých důsledcích obvykle nejzávažnější glukokortikoidy indukovaná osteoporóza.

Estrogeny, které se logicky nabízejí jako lék především u postmenopauzální osteoporózy, svou roli v tomto smyslu ztrácejí. Jejich efekt je sice nepopiratelný, je však nesrovnatelný s ostatními léčivými přípravky. Studie o jejich nežádoucích účincích, ať již více či méně přesné a přesvědčivé, sehrávají rovněž svou negativní roli. V současnosti je podávání estrogenů bráno osteology jako snaha o odstranění negativních stránek menopauzy a v jistém slova smyslu snaha o odsunutí stoupajícího rizika vzniku a rozvoje osteoporózy, není je však možno považovat za plnohodnotnou léčbu již existující choroby.

Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM) nenesou mnohé negativní a rizikové stránky léčby estrogeny, dokonce prokazatelně snižují riziko vzniku karcinomu prsu. Mají velmi dobrý efekt na snížení rizika vzniku vertebrálních zlomenin. Jejich dominantní reprezentant – raloxifen – není však v ČR pro léčbu osteoporózy dostupný.

Bisfosfonáty jsou celosvětově stále dominující léčebnou modalitou. Jde o chemicky stabilní analoga pyrofosfátu s atomem dusíku v molekule. Čtyři nejužívanější přípravky na trhu, aledronát, risedronát, ibandronát a zoledronát, nabízejí širokou volbu způsobu a frekvence podávání a umožňují v tomto smyslu individuální volbu dle stavu a preference pacienta. Jejich základním principem účinku je blokace farnesylpyrofosfátsyntázy, klíčového enzymu v intracelulární syntéze cholesterolu v osteoklastech. Dramaticky redukují kostní obrat a snižují kostní resorpci, a to především na místech, kde byl metabolický obrat kosti původně zvýšený. Mají prokazatelný a dobrý efekt na snížení rizika vzniku vertebrálních fraktur (40–70 %), ale i zlomenin proximálního femuru (40–50 %) a jejich účinek neklesá s dlouhodobým podáváním [1]. Jejich dlouhodobá retence v kostní tkáni může být považována za výhodu i riziko.

Denosumab ‒ látka, k jejímuž vývoji pomohla důkladná znalost regulačních mechanismů osteoklastů a osteoblastů ‒ je monoklonální protilátkou proti RANKL (receptor activator of nuclear factor κB ligand). Má odlišnou aplikační cestu (subkutánní injekce) a jiný farmakologický a farmakokinetický profil než bisfosfonáty. Není vázán na kostní povrch, udržuje se v cirkulaci. Jeho efekt má tedy jasnou časovou limitaci. Snižuje kostní resorpci, a to i na těch místech, která nebyla předtím vystavena zvýšené osteoresorpční aktivitě. Blokádou aktivity osteoklastů snižuje kostní resorpci a následně riziko vzniku zlomenin vertebrálních (o 68 %) i fraktur proximálního femuru (o 40 %) [2].

Teriparatid, syntetický fragment molekuly parathormonu (1‒34), má na rozdíl od kontinuálně zvýšené koncentrace parathormonu anabolický účinek na kost. Při každodenní injekční aplikaci malé dávky teriparatidu (20 µg) se výrazně zrychluje osteoanabolický proces, a to více než osteoresorpce, takže převáží anabolický efekt na kost. Výsledkem je výrazná redukce rizika vzniku fraktur vertebrálních (o 65 %) i nonvertebrálních (o 53 %). Délka podávání je ohraničena na maximálně 24 měsíců.

Mezi léky, jež prakticky vymizely z klinické aplikace v poslední době, patří kalcitonin a stroncium ranelát. Kalcitonin i přes velmi dobrou snášenlivost a vysokou compliance má nižší účinnost na redukci rizika vzniku fraktur a v některých studiích deklaroval zvýšení rizika rozvoje malignity při dlouhodobém podávání.

Stroncium ranelát představuje lék, který byl považován za přípravek s duálním efektem (snížení osteoresorpce a zvýšení míry osteoanabolických dějů), přinášel však zvýšené riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací.

K lékům, které se perspektivně objeví v dohledné době v klinické aplikaci, se řadí další generické přípravky existujících léků, inhibitory sklerostinu či katepsinu K, analoga hormonů a další.

K tomu, aby byla dobře rozvinuta prevence vzniku osteoporózy, a následně k tomu, aby byla osteoporóza kvalitně léčena, je potřeba několika základních podmínek.

• Prevence je celospolečenskou záležitostí. Vzhledem k masovosti výskytu choroby (uvádí se 7‒8% incidence) je naprosto nezbytná. Informovanost populace je však nízká, především uvědomění si potřeby začít s prevencí již od mládí. Rizika choroby si obvykle uvědomují až starší lidé, mnohdy jsou však přijímána pasivně a s pocitem, že jde o neoddělitelnou součást stáří, proti níž se nedá nic dělat. Velmi závažnou skutečností je, že podobný přístup mají i někteří lékaři a podceňují potřebu aktivně rizikové pacienty vyhledávat, spolupracovat při prevenci vzniku choroby a jejích následků a aktivně nemocné s osteoporózou léčit. K primární prevenci patří správný a systematický tělesný pohyb, přiměřená zátěž kostního systému, zdravá výživa s dostatkem vápníku a vitaminu D a negace škodlivin (cigarety, alkohol). Extrémně důležitá je prevence sekundární u pacientů, kteří již osteoporózu mají a utrpěli osteoporotickou zlomeninu. Ti jsou ohroženi rychlým dalším vývojem choroby – každá zlomenina zvyšuje násobně riziko fraktury další, a i to v jiných lokalitách, než je fraktura první.
• Epidemiologická data o incidenci a prevalenci choroby a rizikových skupinách nejsou v ČR úplná a aktuální.
• Dostatek kvalifikovaných odborníků ‒ diagnostikou a léčbou osteoporózy se v ČR zabývají především revmatologové a endokrinologové, preskripční oprávnění mají lékaři několika dalších odborností. Významným úspěchem byla akreditace samostatného nástavbového oboru klinická osteologie, kterou již získalo několik desítek specialistů.
• Přístrojové vybavení ‒ vzhledem k tomu, že přes všechny nové diagnostické postupy zůstává rozhodujícím diagnostickým atributem pokles kostní minerální hustoty detekovaný dvouenergiovou RTG technikou (tzv. celotělová DXA), je nezbytná dobrá dostupnost tohoto přístrojového vybavení. Podle kombinace údajů plátců zdravotní péče, Ústavu zdravotnických informací a statistiky a dodavatelů přístrojů je v současné době v ČR k dispozici 96 přístrojů DXA splňujících potřebné podmínky. To se blíží k dříve deklarovanému požadavku (10 přístrojů na milion obyvatel), který je však nyní už dávno překonán. Již v roce 2011 dosahoval průměr počtu přístrojů v zemích EU více než 15/milion [3] a od té doby stále narůstá.
• Nedostatečným počtům přístrojů v ČR odpovídá i objednací doba, která ve zmíněném roce představovala 40 dnů – oproti průměru zemí EU 29 dnů. Daleko závažnější je však nerovnoměrné rozložení přístrojové techniky. Z 96 evidovaných přístrojů se jich 27 nachází v Praze, a především oblast jižních, západních a severních Čech je zřetelně podsaturována. Koncentrace techniky ve větších městech komplikuje dostupnost pro obtížně pohyblivé pacienty a uvažovaná maximální vzdálenost 30 km je zřetelně překračována. Ještě závažnější je skutečnost, že pouze u dvou třetin z celkového počtu přístrojů je užívání podloženo smlouvou s plátci zdravotní péče. Ostatní přístroje pracují v režimu přímé platby pacienta za vyšetření a je reálný předpoklad, že provádějí daleko méně vyšetření, než by odpovídající distribuce přístrojové techniky předpokládala. Data však nejsou zjistitelná.
• Situace v dostupnosti potřebných laboratorních vyšetření je dobrá, problémem zůstává jejich nedokonalá standardizovanost a nepřenositelnost výsledků mezi některými imunochemickými postupy. Kvalita stanovení koncentrace vitaminu D se zlepšila, trvá stav, kdy zlatým standardem je technika tandemové hmotnostní spektrometrie (LC MS/MS).
• Léková dostupnost je v ČR dobrá. Až na výjimky zmíněné výše je spektrum léků dostatečné a úhrada téměř pokrývá jejich cenu. Nepříznivou skutečností je limitovaná dostupnost jediného osteoanabolického přípravku, teriparatidu, který je zařazen mezi léky vázané na centra, což je situace zcela vybočující z reality jiných zemí. Některá preskripční omezení redukují použití vhodných přípravků, ale v zásadě není situace v dostupnosti léků důvodem a dostatečnou omluvou pro vysoký podíl neléčených nemocných.

Již v roce 2013 upozornila zpráva Mezinárodní nadace pro osteoporózu (International Osteoporosis Foundation, IOF) a Evropská federace farmaceutických společností a asociací (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations, EFPIA) na velkou nevyrovnanost v zajištění péče o nemocné osteoporózou v zemích Evropské unie [3]. Téměř ve všech sledovaných parametrech byla Česká republika horší než průměr zemí EU.

Nedostatečné vybavení přístrojovou technikou (DXA) bylo již zmíněno výše a dostupnost se nezlepšuje. Pro srovnání je vhodné uvést, že počty přístrojů ve Slovenské republice byly v přepočtu na obyvatele dvojnásobné.

Incidence nových fraktur je ve srovnání s ostatními zeměmi EU na hranici vysokého a velmi vysokého rizika, jen pět zemí má vyšší incidenci nových zlomenin než ČR. Tento údaj se týká jak kompresivních fraktur obratlů, tak zlomenin proximálního femuru [3]. Údaj je více než alarmující.

Mortalita v prvním roce po vzniku fraktury převyšuje v ČR průměr zemí EU a v roce 2010 činila 3 448 úmrtí. Zastoupení mužů a žen je v této statistice rovnovážné, i když počet fraktur je u žen výrazně vyšší.

Finanční prostředky vynaložené na péči o nemocné s osteoporotickou frakturou v průběhu prvního roku jsou v ČR na úrovni jedné třetiny průměru zemí EU (2 588 eur vs. 7 652 eur).

Celkové náklady na léčbu osteoporózy v ČR představují (i při výrazně nižším procentu HDP vynaloženém na zdravotnictví) menší podíl než průměr zemí EU a činí jen 2,4 % z celkových nákladů zdravotní péče.

Podléčenost – tzv. treatment gap ‒, tedy počet nemocných, kteří nejsou léčeni, přestože je léčba plně opodstatněná, patří v ČR k výrazně nadprůměrným. Je skutečností, že počet léčených (z těch, kteří to potřebují) není nikde ideální. Přes pokroky v léčbě a v její dostupnosti dokonce v některých zemích (včetně USA) v posledních letech klesá. Podle aktuálně dostupných údajů [3] se treatment gap v zemích EU pohybuje v průměru mírně nad padesáti procenty. Alarmující skutečností je, že v ČR se blíží osmdesáti procentům! Ještě horší situace než u žen, kde je léčeno asi 24 % potřebných, je situace u mužů, kde tento údaj činí jen 12 %.

Příčiny nízkého podílu léčených jsou v různých zemích různé. Za hlavní bývá považována pochybnost o dlouhodobé účinnosti léčby. Ta je snadno vyvratitelná mnoha seriózními a kvalitními studiemi, které dokladují dlouhodobou a prakticky neklesající účinnost jak bisfosfonátů, tak denosumabu. Situaci komplikuje to, že léčba osteoporózy má jako hlavní cíl snížení rizika vzniku fraktur a jejich incidence. To je číselně obtížně vyjádřitelné pro jednotlivého pacienta. Jelikož chybí snadno definovatelný a uchopitelný cíl terapie, ztrácí často pacient i jeho ošetřující lékař víru v opodstatněnost dlouholeté léčby. Adherence k terapii je nízká a klesá s časem [4], zlepšit ji může delší interval mezi dávkami a injekční podání [5].

Komplikace léčby, mezi něž se řadí především osteonekróza čelisti nebo atypická fraktura femuru, a obavy z nich jsou přeceňovány.

Většina zemí se vzhledem k nedobré situaci soustředila v první fázi na oblast sekundární prevence, tedy na péči o nemocné po první osteoporotické fraktuře. Důvody jsou zřejmé – je to nejrizikovější skupina s vysokou morbiditou a velmi vysokým rizikem vzniku následné fraktury. IOF doporučuje program FLS – Fracture Liaison Service, který se snaží zlepšit záchyt pacientů po osteoporotické fraktuře a dosáhnout zvýšení podílu léčených.

Obdobný program je připraven i v ČR a měl by být aktivován ještě v letošním roce. Důvody pro jeho realizaci ověřila pilotní studie, kterou provedl výbor Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu na třech renomovaných pracovištích v ČR. Studie prokázala, že i po osteoporotické fraktuře femuru je potřebné diagnostické vyšetření (především DXA) provedeno pouze u 3–5 % pacientů. Velmi alarmující je skutečnost, že u těch nemocných, jimž nebylo ani toto jednoduché diagnostické vyšetření provedeno, nebyla zahájena adekvátní léčba v 97 %. U 20 % pacientů, kteří byli léčeni osteoporotickou medikací před frakturou, byla tato terapie dokonce zastavena.

V současné době je v ČR 38 % obyvatel ve věku vyšším než 50 let. Stárnoucí populace nepochybně představuje rizikovou skupinu a odhadovaný demografický vývoj bude potřebnost péče o tuto skupinu obyvatel dále zvyšovat. Odhady zveřejněné IOF [6] předpokládají, že ČR bude v roce 2050 patřit k zemím s velmi vysokým podílem starších obyvatel – počet osob nad 50 let by měl přesáhnout 50 % a osob nad 70 let 25 %. Je zřejmé, že potřeba prevence, diagnostiky a léčby osteoporózy bude nabývat stále většího významu.

Zahajovaný program sekundární prevence je pouze jedním z důležitých kroků, které musí české zdravotnictví vykonat v nejbližší době.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906) a programem Q40