Komentář: Klinický pohled na fixní kombinaci lixisenatidu a inzulinu glargin (iGlarLixi)

Účinnost a bezpečnost přípravku iGlarLixi (Suliqua) v léčbě diabetu 2. typu byla hodnocena ve dvou randomizovaných, mezinárodních multicentrických, otevřených klinických studiích. Klinické hodnocení LixiLan O (NCT02058147) srovnávalo přípravek iGlarLixi s inzulinem glargin nebo se samotným lixisenatidem u pacientů bez předchozí léčby inzulinem, kteří užívali metformin [1]. Klinické hodnocení LixiLan L (NCT02058160) srovnávalo přípravek iGlarLixi s inzulinem glargin u pacientů, kteří již užívali bazální inzulin při screeningu v kombinaci s jedním nebo dvěma perorálními antidiabetiky [2].

Ve studii LixiLan O byli pacienti náhodně rozděleni do skupin, kterým byl podáván iGlarLixi (denní dávka až 60 jednotek inzulinu glargin/20 µg lixisenatidu), inzulin glargin (až 60 jednotek/den) nebo lixisenatid (20 µg/den) při ponechání léčby metforminem s cílem dosáhnout titrací hodnoty glykemie nalačno 4,4–5,5 mmol/l. Výsledkem bylo signifikantní (p < 0,0001) snížení hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) ve skupině léčené fixní kombinací ve srovnání se samotným inzulinem glargin nebo s lixisenatidem, stejně jako signifikantně větší podíl pacientů dosahujících HbA_1c < 7,0 % (73,7; 59,4 a 33,0 %). U pacientů léčených přípravkem iGlarLixi vedla přítomnost lixisenatidu k potlačení nárůstu tělesné hmotnosti, k němuž obvykle dochází při zahájení aplikace inzulinu. Kombinační léčba prostřednictvím iGlarLixi poskytovala lepší kontrolu glykemie než samotný inzulin glargin, a to bez zvýšení rizika hypoglykemie ve srovnání s inzulinem glargin. Výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků byl u pacientů užívajících iGlarLixi nižší než u pacientů léčených samotným lixisenatidem. U 9,6 % a 3,2 % pacientů léčených přípravkem iGlarLixi byla zaznamenána nauzea, resp. zvracení, ve srovnání s 24,0 % a 6,4 % pacientů léčených samotným lixisenatidem.

Ve studii LixiLan L byli pacienti náhodně přiděleni k léčbě fixní kombinací iGlarLixi (denní dávka až 60 jednotek inzulinu glargin/20 µg lixisenatidu) nebo k léčbě inzulinem glargin (až 60 jednotek/den) s metforminem nebo bez něj. Ve srovnání s glarginem vedla léčba pomocí iGlarLixi k významnému snížení (p < 0,0001) HbA_1c a větší podíl pacientů rovněž dosáhl cílové hodnoty HbA_1c < 7,0 % (55 % vs. 30 % pacientů; p < 0,0001). U pacientů užívajících přípravek iGlarLixi se tělesná hmotnost snížila, zatímco u pacientů užívajících inzulin glargin došlo k jejímu nárůstu (rozdíl mezi skupinami byl po 30 týdnech 1,4 kg; p < 0,0001). Podávání ­iGlarLixi nebylo spojeno se zvýšeným rizikem symptomatické hypoglykemie. Míra nevolnosti, zvracení a průjmu byla nižší, než jaká je obvykle pozorována při podávání samotného lixisenatidu, pravděpodobně v důsledku postupného zvyšování dávky lixisenatidu souběžně s titrací inzulinu glargin. Post hoc analýza obou studií u pacientů ve věku ≥ 65 let navíc prokázala významné zlepšení kontroly glykemie i u této věkové kategorie bez zvýšení rizika hypoglykemie [3].

Metaanalýza 10 studií, které srovnávaly léčbu agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP 1RA) s bazálním inzulinem oproti placebu a bazálnímu inzulinu, prokázala průměrné zlepšení hodnoty HbA_1c o 0,76 %, průměrný úbytek tělesné hmotnosti o 1,5 kg. Při srovnání léčby GLP 1RA a bazálního inzulinu s inzulinovým režimem bazál bolus v sedmi studiích nebyl prokázán žádný významný rozdíl v hodnotě HbA_1c, zatímco ve prospěch fixní kombinace GLP 1RA a bazálního inzulinu svědčila redukce tělesné hmotnosti o 4,7 kg a o 34 % nižší riziko hypoglykemie [4].

Další metaanalýza tří studií, které hodnotily léčbu fixní kombinací GLP 1RA a bazálního inzulinu vs. bazální inzulinovou terapii, ukázala, že tato léčba byla spojena s redukcí HbA_1c o hodnotu 0,72 %, s poklesem hmotnosti o 2,4 kg a s 30% snížením frekvence hypoglykemií. Souhrnně lze říci, že přidání GLP 1RA k bazální inzulinové terapii je spojeno se zlepšením kontroly glykemií, s úbytkem tělesné hmotnosti a s nižší celkovou denní dávkou inzulinu ve srovnání s monoterapií bazálním inzulinem [5].

Fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP 1RA jsou výhodné pro řadu pacientů s diabetem 2. typu. Jako největší přednost pro pacienty se jeví redukce počtu injekcí a jednoduchost aplikace, která nevyžaduje dvě rozdílná inzulinová pera [6]. V České republice jsou na rozdíl např. od Spojených států na trhu k dispozici dvě odlišné fixní kombinace lixisenatidu a glarginu (100 IU/33 μg v 1 ml roztoku a 100 IU/55 μg v 1 ml roztoku), což umožňuje lepší individuální titraci u konkrétního pacienta a minimalizaci případných nežádoucích účinků.

U každého pacienta vyžadujícího lepší kontrolu postprandiální glykemie při dostatečně natitrovaném bazálním inzulinu je pravděpodobné, že bude mít prospěch z kombinace, která obsahuje GLP 1RA. Ve srovnání s komplexními inzulinovými režimy (bazál plus a bazál bolus) nehrozí v případě fixní kombinace bazálního inzulinu a GLP 1RA zvýšené riziko vzniku hypoglykemií a nezanedbatelný je i příznivý účinek na tělesnou hmotnost. Kombinace iGlarLixi nabízí výhodu dvou vzájemně se doplňujících léků podávaných jednou denně, méně složitý a pohodlnější režim dávkování a snazší titraci, což v konečném důsledku zvyšuje adherenci pacientů k léčbě. Kombinace GLP 1RA a bazálního inzulinu iGlarLixi se jeví jako zvláště výhodná pro pacienty, kteří jedí ve srovnání s ostatními porcemi jedno významně větší jídlo denně. Tito pacienti mohou aplikovat iGlarLixi např. před poledním jídlem nebo před večeří. Mnoho pacientů má před zahájením léčby inzulinem obavy z hypoglykemií a z přírůstku hmotnosti, což může vést k nepatřičnému oddalování tohoto způsobu léčby diabetu.

U těchto pacientů může vést volba fixní kombinace GLP 1RA a inzulinu k lepšímu výsledku, protože jim lze nabídnut nízké riziko hypoglykemie a neutrální efekt na tělesnou hmotnost obvykle při nižší celkové denní dávce inzulinu.