Pohled na fixní kombinace bazálních inzulinových analog a agonistů receptoru pro GLP‑1

Souhrn:
Viktorová K. Pohled na fixní kombinace bazálních inzulinových analog a agonistů receptoru pro GLP‑1. Remedia 2019; 29: 220–223.
Sdělení přináší pohled na fixní kombinace bazálních inzulinových analog a agonistů receptoru pro GLP‑1 (glucagon‑like peptide 1), které představují pro pacienty s diabetes mellitus 2. typu, u nichž se nedaří dosáhnout uspokojivé glykemické kontroly, novou léčebnou možnost. K dispozici máme kombinaci inzulin degludek/liraglutid (IDegLira) a inzulin glargin U100/lixisenatid (iGlarLixi).

Summary:
Viktorova K. Perspective on fixed combinations of basal insulin analogs and GLP‑1 receptor agonists. Remedia 2019; 29: 220–223.
The review presents a perspective on fixed combinations of basal insulin analogs and GLP‑1 (glucagon‑like peptide 1) receptor agonists that represent a treatment option for patients with type 2 diabetes mellitus failing to reach adequate glycemic control. The combinations of insulin degludec/liraglutide (IDegLira) and insulin glargin U100/lixisenatide (iGlarLixi) are available. Furthermore, clinical trials with IDegLira and iGlarLixi in patients without prior insulin treatment with an example of dose titration leading to effective and safe treatment are described.

Key words: degludec, glargine, liraglutide, lixisenatide, IDegLira, iGlarLixi, fixed combination.

Prevalence diabetes mellitus 2. typu celosvětově vzrůstá a řada rozsáhlých observačních studií ukazuje, že mnoho pacientů nedosahuje optimální glykemické kontroly a intenzifikace léčby bývá navzdory indikaci opožděna. Příčiny je možné zaznamenat na straně nemocných i kliniků. U pacientů mezi ně patří zejména obavy ze zvýšení tělesné hmotnosti, z bolesti z injekcí i z potřebného monitoringu glykemie a celkový negativní dopad na denní režim a kvalitu života (dodržování režimu, několik aplikací během dne). U obou skupin panuje obava z hypoglykemie a jejích důsledků.

Riziko hypoglykemie a intenzifikace léčby

Obava z hypoglykemie stále dominuje jako překážka optimálního managementu léčby. V metaanalýze 46 publikovaných studií s 532 542 pacienty s různým typem léčby se uvádí celková prevalence mírné hypoglykemie 45 % (95% interval spolehlivosti, CI, 34–57 %) a závažné hypoglykemie 6 % (95% CI 5–7 %), což odpovídá 19 epizodám (95% CI 0–51,08) a 0,80 epizody (95% CI 0–2,15) na osobu za rok [1]. V internetovém průzkumu ve Spojených státech amerických uvedlo 62,9 % respondérů (z 1 984 dotazovaných) zkušenost s hypoglykemií [2]. Četnost a závažnost hypoglykemií ovlivňuje vnímání nemoci u pacientů, přičemž noční hypoglykemie jsou uváděny jako výraznější. Riziko hypoglykemie představuje jednoznačně významný faktor v managementu léčby, ovlivňuje kvalitu života nemocného a v důsledku jeho adherenci k léčbě. V klinických hodnoceních je u antidiabetické léčby riziko hypoglykemie důležitým hodnoticím ukazatelem.

Na druhou stranu časná intenzifikace léčby se ukazuje jako podstatná pro progresi orgánového postižení. Dvacetileté sledování pacientů z průkopnické studie U.K. Prospective Diabetes Study demonstrovalo přínosy časné intenzifikace oproti konvenční terapii (např. snížení rizika infarktu myokardu a mikrovaskulárního postižení) [3]. Retrospektivní klinická hodnocení zjistila, že u tzv. klinicky netečných pacientů ve srovnání s pacienty s včasnější intenzifikací terapie je zvýšena pravděpodobnost progrese retinopatie, riziko vzniku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a srdečního selhání [4].

Nové možnosti léčby

Řadu let byl při neúčinnosti perorálních antidiabetik dalším krokem v léčbě inzulin. Inzulinoterapie se tak stala synonymem intenzifikace léčby, a překážky v intenzifikaci jsou proto často spojovány s těmi, které doprovázejí podání inzulinu. Zavedení bazálních inzulinových analog, jakými jsou inzulin degludek a glargin, ale znamenalo výraznou redukci rizika hypoglykemie v porovnání s humánním inzulinem [5,6]. Řada nových přípravků zavedených do terapie diabetes mellitus 2. typu přinesla další alternativy k intenzifikaci terapie inzulinem. Patří mezi ně agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP 1), inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 a inhibitory kotransportéru 2 pro sodík a glukózu (SGLT2). Doporučené postupy reflektují vývoj názorů, volba léčby při nedostatečné glykemické kontrole je předmětem odborných diskusí. Důraz je kladen na individualizaci léčby.

Lepší pochopení patofyziologie onemocnění se odráží ve vývoji nových léčiv. Agonisté receptoru pro GLP 1 zaujali svými schopnostmi výrazně snížit hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), postprandiální glykemii i tělesnou hmotnost. Tato léčba pokrývá odchylky od fyziologických procesů – sníženou sekreci inzulinu v důsledku klesající funkce beta buněk, nadměrnou sekreci glukagonu, inzulinovou rezistenci v játrech i v periferních tkáních.

Kombinace bazálního inzulinového analoga a agonisty receptoru pro GLP 1 v jednom přípravku tak představuje logický způsob, jak využít vlastností jednotlivých složek s minimalizací nežádoucích účinků, které jsou spojené s jejich samostatným podáváním. Jednotlivé složky ve fixní kombinaci působí synergicky, bazální inzulinový analog kontroluje hodnoty glykemie nalačno, agonista receptoru pro GLP 1 poskytuje další kontrolu postprandiální glykemie. Z hlediska bezpečnosti a snášenlivosti zahrnují výhody fixní kombinace v porovnání se samotným inzulinem nižší riziko hypoglykemie, pozitivní vliv na tělesnou hmotnost i spotřebu inzulinu a oproti samotnému podání receptoru pro GLP 1 redukované gastrointestinální nežádoucí účinky [7]. Aplikace dvou léčiv v jednom je pro pacienty pohodlnější a díky formě předplněného pera i snadno naučitelná.

Na trhu je k dispozici titrovatelná kombinace s fixním poměrem degludek/liraglutid 100 U/3,6 mg (Xultophy^) a glargin/lixisenatid 100 U/33 μg, resp. 100 U/55 μg (Suliqua^).

  Redakčně zpracovala PharmDr. Kateřina Viktorová