Aktualizace 2023 Doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti z roku 2021

Souhrn

Málek F. Aktualizace 2023 Doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti z roku 2021. Remedia 2024; 34: 73–76.

Aktualizace doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání zahrnuje výsledky klinických studií, které byly publikovány od roku 2021 do prvního čtvrtletí roku 2023. Jsou uváděny pouze ty studie, které svými výsledky ovlivňují klinickou praxi a které mění třídu doporučení na základě změny úrovně znalostí.

Klíčová slova: srdeční selhání – doporučené postupy – aktualizace.

Summary

Malek F. 2023 update of the Guidelines for the diagnosis and management of heart failure issued by the European Cardiology Association in 2021. Remedia 2024; 34: 73–76.

Update of the guidelines for the diagnosis and management of heart failure includes the results of clinical trials published from 2021 to the first quarter of 2023. The update mentions only the results of the studies affecting clinical practice, thus adjusting the level of individual recommendations based on the change of the evidence.

Key words: heart failure – guidelines – update.

Úvod

Od posledního vydání Doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti 2021 byla publikována celá řada klinických studií, které svými pozitivními výsledky významně mění a rozšiřují indikace pro některé lékové skupiny, případně ovlivňují léčebné postupy [1]. Nové poznatky jsou zahrnuty v „Aktualizaci 2023 Doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání“, jež byla prezentována na kongresu Evropské kardiologické společnosti na konci srpna 2023 a publikována v European Heart Journal [2].

Do aktualizace doporučených postupů (dále jen „Aktualizace 2023“) byly vybrány pouze výsledky, které vedly ke změně úrovně doporučení. Všechna nová doporučení jsou doplňkem stávajících a změněná nahrazují původní z roku 2021. Autoři rozdělili aktualizaci na kapitoly: Chronické srdeční selhání, Akutní srdeční selhání, Komorbidity a prevence srdečního selhání. V kapitole Chronické srdeční selhání je zásadní změna v doporučeních pro léčbu pacientů s mírně sníženou (HFmrEF) a zachovalou (HFpEF) ejekční frakcí levé komory (EF LK). V kapitole Akutní srdeční selhání je zásadní změna doporučení pro péči o nemocné po epizodě akutního srdečního selhání. V kapitole Komorbidity a prevence srdečního selhání je aktualizováno doporučení pro prevenci srdečního selhání u diabetických pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Dále je aktualizováno doporučení pro léčbu pacientů se srdečním selháním a deficitem železa.

Chronické srdeční selhání

Od roku 2021 zůstává beze změny v Aktualizaci 2023 klasifikace srdečního selhání podle EF LK do tří kategorií: srdeční selhání se sníženou (HFrEF), mírně sníženou a zachovalou EF LK (tab. 1). Aktualizace nezahrnuje kategorii srdeční selhání se zlepšenou ejekční frakcí (heart failure with improved ejection fraction, HFimEF) – zvýšení EF LK po léčbě alespoň o 10 % – z hodnoty < 40 % na hodnotu > 40 %. Zůstává kategorie HFpEF i pro pacienty s normální EF LK. Zamýšlená kategorie s normální EF LK (heart failure with normal ejection fraction, HFnEF) nebyla nakonec do klasifikace zahrnuta. Tito pacienti tedy spadají do kategorie zachovalé EF LK. V Aktualizaci 2023 je dále uvedeno, že objektivní známky nemusejí být přítomny v počátečních stadiích onemocnění (zejména u HFpEF) a u optimálně léčených pacientů. Přítomnost strukturálních změn není podmínkou diagnózy HFmrEF, ale zvyšuje pravděpodobnost diagnózy. Pravděpodobnost diagnózy HFpEF zvyšuje počet abnormalit (velikost levé síně, hypertrofie levé komory, známky zvýšených plnících tlaků levé komory a zvýšená koncentrace NT‑proBNP [N‑terminální fragment natriuretického peptidu typu B]).

V kapitole Chronické srdeční selhání je aktualizováno doporučení pro léčbu pacientů s HFmrEF (s EF LK v rozmezí 41–49 %). Doporučení pro použití léků, které modifikují průběh srdečního selhání u pacientů s HFrEF (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – ACEI, sartany – ARB, inhibitor angiotenzinového receptoru a neprilysinu – ARNI, antagonisté mineralokortikoidních receptorů – MRA), jsou v nižších třídách (IIb a C). Aktualizovaná úroveň doporučení vychází z analýz podskupin studií, které nebyly primárně zaměřeny na pacienty s HFmrEF. V dokumentu z roku 2021 nebyla uvedena žádná doporučení pro inhibitory sodíko­‑glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i). Aktualizace 2023 doporučení pro SGLT2i vycházejí z výsledků dvou studií: EMPEROR‑Preserved s empagliflozinem a DELIVER s dapagliflozinem u pacientů s EF LK > 40 % [3,4], (tab. 2, obr. 1).

Ve studiích pacientů s HFpEF léčených ACEI, ARB, MRA a ARNI byl dopad terapie na mortalitu a morbiditu pacientů neutrální. Proto nejsou tyto lékové skupiny v Aktualizaci 2023 uvedeny. Naproti tomu SGLT2i mají evidenci pro snížení výskytu kombinovaného cílového ukazatele: hospitalizace pro srdeční selhání a kardiovaskulární mortalita u pacientů s HFpEF (tab. 3, obr. 2).

Akutní srdeční selhání

Aktualizace 2023 pro péči o pacienty s akutním srdečním selháním vychází z výsledku studie STRONG‑HF (The Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization of Heart Failure), která byla publikována v roce 2023 [5]. Do studie byli zařazeni pacienti přijatí do nemocnice pro akutní srdeční selhání, na studii se podílelo 87 nemocnic ze 14 zemí. Pacienti byli před propuštěním z nemocnice randomizováni k běžné péči a k intenzivní péči. Běžná péče zahrnovala běžnou péči o pacienty, intenzivní péče pak titraci léků s cílem dosáhnout 100 % doporučené dávky při následných kontrolách během dvou týdnů od propuštění a dalších čtyř návštěv po dvou měsících s klinickými kontrolami a laboratorním vyšetřením včetně stanovení hodnoty NT‑proBNP. Primárním sledovaným ukazatelem byla rehospitalizace pro srdeční selhání nebo celková mortalita během 180 dnů. Do studie bylo randomizováno 1 078 pacientů, 542 k intenzivní péči a 536 k běžné péči. Charakteristiky souboru přibližuje tabulka 4.

Výsledky byly významné ve prospěch intenzivní péče. Více pacientů v intenzivní skupině dosáhlo maximální dávky ACEI, ARB, ARNI, betablokátoru (BB) a MRA. Počet úmrtí a rehospitalizací pro srdeční selhání byl významně nižší u pacientů v intenzivní ambulantní péči než u pacientů s běžnou péčí (tab. 5). V intenzivní skupině bylo referováno více nežádoucích příhod, nebyl však zjištěn rozdíl ve výskytu závažných a fatálních nežádoucích příhod.

V intenzivní skupině došlo k příznivému ovlivnění parametrů vitálních funkcí, k výraznější dekongesci, ke zlepšení funkční třídy NYHA a k poklesu hodnot NT‑proBNP (tab. 6). Intenzivní ambulantní péče po akutním srdečním selhání s rychlou titrací dávek léků a klinickými a laboratorními kontrolami byla bezpečná a vedla ke snížení rizika úmrtí a rehospitalizace pro srdeční selhání. Tento přístup je nyní v Aktualizaci 2023 doporučen s třídou doporučení A, evidence B (tab. 7).

Komorbidity a prevence srdečního selhání

Chronické onemocnění ledvin

Aktualizace vychází z výsledků studií DAPA‑CKD, EMPA‑KIDNEY, FIGARO‑DKD a FIDELIO‑DKD [6–9] (tab. 8).

Deficit železa

Aktualizace doporučení vychází z výsledků studie IRONMAN (Effectiveness of Intravenous Iron Treatment versus Standard Care in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency) [10] (tab. 9).

Podpořeno MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884), IG160502.

Prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA
Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2, 150 30 Praha 5
e-mail : Filip.Malek@homolka.cz

Literatura

[1]   McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726.
[2]   McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44: 3627–3639. Dostupné na: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
[3]   Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al.; EMPEROR‑Preserved Trial Investigators. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021; 385: 1451–1461.
[4]   Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al.; DELIVER Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022; 387: 1089–1098.
[5]   Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up‑titration of guideline‑directed medical therapies for acute heart failure (STRONG‑HF): a multinational, open‑label, randomised, trial. Lancet 2022; 400: 1938–1952.
[6]   Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa‑Rotter R, et al.; DAPA‑CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436–1446.
[7]   EMPA‑KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023; 388: 117–127.
[8]   Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al.; FIDELIO‑DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219–2229.
[9]   Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al.; FIGARO‑DKD Investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252–2263.
[10] Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC, et al.; IRONMAN Study Group. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator‑initiated, prospective, randomised, open‑label, blinded‑endpoint trial. Lancet 2023; 400: 2199–2209.