Aripiprazol – praktické otázky léčby

Léčba antipsychotiky v České republice je v současné době z pohledu dostupnosti jednotlivých psychofarmak na velmi vysoké úrovni. Jen v málo zemích na světě jsou lékařům k dispozici prakticky všechna atypická antipsychotika. Málo však víme o tom, jak používání preparátů obsahujících atypická antipsychotika u svých pacientů vnímají sami lékaři, kteří musí primárně s ohledem na svůj rozpočet nebo rozpočet oddělení pečlivě hlídat také náklady na léčbu. Neocenitelné informace proto poskytují specifické sondy do klinické mentality psychiatrů. V poslední době je jedním ze způsobů, jak si učinit alespoň rámcový obrázek, využití hlasovacích zařízení.

V rámci satelitního sympozia jsme v průběhu 48. konference České neuropsychofarmakologické společnosti 68 účastníkům položili několik otázek mapujících názory na problematiku léčby schizofrenie. Zajímali jsme se mimo jiné o názor přítomných lékařů na typ symptomů, které je nutné nejvíce ovlivňovat při dlouhodobé léčbě schizofrenie. Zhruba 22 % respondentů se přiklonilo k pozitivním symptomům, 37 % k afektivním a 40 % k negativním symptomům. Za nejdůležitější podnět k převodu léčby označilo 71 % účastníků hlasování kombinaci nedostatečné terapeutické odpovědi, ztrátu účinnosti, snášenlivost, compliance a cenu léčby; 21 % se klonilo k nedostatečné terapeutické odpovědi, cena se jevila jako nejdůležitější podnět k převodu na jinou terapii 3 % odpovídajících. Překvapivé bylo zjištění, že 63 % účastníků potvrdilo svou odpovědí ochotu zlepšit změnou léčby kvalitu života pacientů i přesto, že jsou stabilizovaní. Při rozboru problematiky nežádoucích účinků léčby jsme zjistili, že je pozoruje u svých pacientů se schizofrenií v rozsahu jedné pětiny až poloviny kolem 60 % lékařů. Jako nejčastější byly uváděny sedace a ospalost (36 %) a přírůstek tělesné hmotnosti a extrapyramidové příznaky (29 %). Prakticky tři čtvrtiny lékařů udaly, že nadváhou trpí přibližně 10–50 % jejich pacientů. Poruchy metabolismu detekuje 35 % odpovídajících u jedné desetiny až třetiny pacientů a 30 % respondentů v rozmezí 30–50 % svých pacientů.

Odpovědi zúčastněných lékařů ilustrují dobře známé údaje o tom, že léčba antipsychotiky není bez rizik a nežádoucím účinkům je třeba věnovat náležitou pozornost. S příchodem nových farmak vyvstává otázka, komu, kdy a jak lék podávat, aby měl nejvyšší možnou účinnost, ale byl také výhodnou terapeutickou modalitou z pohledu nežádoucích účinků.

V posledním roce se objevilo jediné atypické antipsychotikum – aripiprazol. Aripiprazol je řazen do skupiny atypických antipsychotik, někteří autoři v něm však vidí zcela odlišnou entitu. Mechanismus účinku aripiprazolu ukazuje, že princip využití parciálního agonismu zamířil přes obory interní medicíny i do léčby schizofrenie. Parciální agonisté vykazují nižší vnitřní aktivitu působení na receptorech než plná agonizace vedoucí k maximální receptorové odpovědi. Tyto látky mohou v principu působit také jako kompetující antagonisté pro plné agonisty včetně endogenních neurotransmiterů a exogenních agonistů (obr. 1).

Ideální parciální agonista vykazuje vysokou receptorovou afinitu. V psychiatrii je využíván buprenorphin, parciální agonista m-opioidních receptorů, anxiolyticky působící buspiron, parciální agonista 5-HT_1A-receptorů. V léčbě schizofrenie se s příchodem aripiprazolu objevuje teorie stabilizace dopaminergního systému, která není spojena s indukcí nežádoucích účinků (hormonálních a extrapy- ramidových).

Aripiprazolem může být léčen nemocný trpící schizofrenií, který již byl v rámci předchozího postupu léčen antipsychotiky. Přesněji, dle znění indikačního omezení, je možné jej podávat při neúčinnosti či nesnášenlivosti léčby alespoň dvěma antipsychotiky, z toho jedním z 2. generace [1].

S tím samozřejmě vyvstává otázka identifikace vhodných kandidátů, kterým léčba přinese největší prospěch a u kterých je vhodné se pustit do vždy rizikové operace, tj. převodu léčby.

Asi nejčastěji budou lékaři volit nové preparáty u nemocných, kteří vykazují pouze částečnou odpověď na léčbu s přetrvávajícími pozitivními a negativními reziduálními příznaky nebo bezprostředně po relapsu. Další skupinu budou tvořit pacienti, u nichž dosavadní léčebný postup indukoval závažné nežádoucí účinky (agranulocytóza, neuroleptický maligní syndrom, ortostatická hypotenze, výrazný přírůstek na váze, diabetes mellitus, hyperprolaktinémie, prodloužení QTc-intervalu, hypersalivace nebo xerostomie, akatizie nebo závažné sexuální dysfunkce).

Lékař musí vždy přímo s nemocným zvážit přínos takové změny a srovnat jej s možnou negativní stránkou věci. Existují situace, kdy bychom ke změně léčby neměli přistupovat. Weiden a kol. [2] nedoporučují měnit léčbu po dobu 3–6 měsíců při její úspěšnosti po odeznění akutní exacerbace psychózy. Nedoporučuje se také převádět pacienta na jinou léčbu, pokud je riziko exacerbace psychotických symptomů neúměrně vysoké, přičemž v takovém případě je vhodné uskutečnit výměnu při hospitalizaci. Změnu není vhodné provádět ani u nemocných, kteří ji odmítají, nebo v období silného psychosociálního stresu. Vždy je nutné mít na paměti, že každé převádění pacienta na jinou léčbu je velmi rizikovým obdobím. Na prvním místě vždy stojí velmi uvážlivé hodnocení vhodnosti takového postupu u každého konkrétního pacienta.

Technika výměny atypických antipsychotik je v literatuře uváděna trojí: a) okamžité (abruptivní) ukončení léčby původní a zahájení léčby nové; b) pozvolné snižování dávky původního léčiva a pozvolná vzestupná titrace dávky nového antipsychotika; c) zkřížené podávání, tj. souběžné pozvolné snižování dávky léčby původní a pozvolná vzestupná titrace dávky léčby nové [2, 3]. O tom, že lze nemocné bezpečně a účinně převést, vypovídá prozatím jediná studie. Casey a kol. [4] použili různá schémata převodu: okamžité zahájení léčby aripiprazolem v dávce 30 mg denně a současně okamžité ukončení léčby původní; druhým schématem bylo okamžité zahájení léčby aripiprazolem ve stejné dávce a postupné vysazování předchozí léčby a nakonec postupná titrace dávky aripiprazolu spojená s postupným vysazováním původní léčby. Nebyl nalezen rozdíl v těchto třech postupech, incidence nežádoucích příhod byla podobná ve všech skupinách.

Klinické zkušenosti

Rozhodneme-li se pro změnu léčby, je třeba věnovat maximální pozornost vysazení dosavadní léčby. Zejména antipsychotika se sedativními účinky vyžadují velmi pozvolné snižování dávek. V tuto chvíli nemáme k dispozici kontrolované studie, ale názory expertů v této oblasti hovoří shodně. Pozvolné vysazování, tak jak je známe například z antidepresivní léčby, do určité míry minimalizuje riziko vzniku stavů, které lze dát do souvislosti s vysazením. Symptomy, které se objeví po prudkém vysazení, mohou výrazně zkomplikovat počáteční období nové léčby. Hovoří se zejména o rebound insomnii, obzvláště po dlouhodobém podávání klasických antipsychotik.

Při zahájení léčby aripiprazolem je v současné době považována za startovací dávka 10–15 mg, udržovací dávkou je 15 mg. Výsledky 6týdenní studie zahrnující celkově 367 pacientů se schizofrenií totiž ukazují na dostatečnou efektivitu 10 mg aripiprazolu oproti placebu [5] (graf 1).

Při kombinované léčbě je třeba mít na zřeteli interakční potenciál aripiprazolu cestou cytochromu P-450 při současném podávání fluoxetinu nebo paroxetinu a je nutné snížit dávku aripiprazolu přibližně o polovinu. Při podávání stabilizátorů nálady není třeba žádných speciálních opatření s výjimkou podávání carbamazepinu, při němž je třeba zvýšit dávky aripiprazolu zhruba dvojnásobně.

Máme k dispozici další léčivo z řady atypických antipsychotik, které se odlišuje svými farmakologickými vlastnostmi od předchozích zástupců. Aripiprazol může být příslibem pro řadu nemocných, kteří na současné způsoby léčby nereagují nebo jejichž léčba je spojena s výskytem závažných nežádoucích účinků.