Dapagliflozin získal úhradu v indikaci srdečního selhání jako první inhibitor SGLT2

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) rozhodl v polovině února 2022 o úhradě léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění přípravkem dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca) v indikaci chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory i bez přítomnosti diabetu. Přípravek mohou v této indikaci nově předepisovat internisté a kardiologové. Dosud byl dapagliflozin hrazen pouze pro léčbu diabetes mellitus 2. typu.

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) rozhodl v polovině února 2022 o úhradě léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění přípravkem dapagliflozin (Forxiga, AstraZeneca) v indikaci chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory i bez přítomnosti diabetu. Přípravek mohou v této indikaci nově předepisovat internisté a kardiologové. Dosud byl dapagliflozin hrazen pouze pro léčbu diabetes mellitus 2. typu.

Dapagliflozin je hrazen u pacientů s chronickým srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≤ 40 % a s odhadovanou glomerulární filtrací (estimated glomerular filtration rate, eGFR) > 30 ml/min/1,73 m², u nichž i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy II−III dle NYHA (New York Heart Association). Optimální léčbou se rozumí léčba alespoň jedním inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo inhibitorem AT₁ receptoru (sartanem) nebo inhibitorem receptoru angiotenzinu a ne­prily­si­nu (ARNI) a zároveň betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidního receptoru (MRA). Optimální léčba je podávána v cílové dávce podle doporučení nebo v maximální tolerované dávce [1].

Charakteristika léčivého přípravku

Dapagliflozin je selektivní, reverzibilní inhibitor sodíko­ glukózového kotransportéru 2 (sodium glucose cotransporter 2, SGLT2). Snižuje reabsorpci glukózy z glomerulárního filtrátu v proximálním renálním tubulu při souběžném snížení reabsorpce sodíku, což má za následek vylučování glukózy močí a osmotickou diurézu. Dapagliflozin proto zvyšuje přísun sodíku do distálního tubulu, zvyšuje tubulo glomerulární zpětnou vazbu a snižuje intraglomerulární tlak. To v kombinaci s osmotickou diurézou vede ke snížení objemového přetížení, k poklesu krevního tlaku a ke zmírnění preloadu (zatížení před kontrakcí) i afterloadu (odporu kladeného kontrakci), což může mít příznivý vliv na remodelaci srdce. Mezi další účinky patří zvýšení hematokritu a redukce tělesné hmotnosti.

Snížením reabsorpce glukózy v ledvinách redukuje dapagliflozin plazmatické koncentrace glukózy nalačno i po jídle. Množství glukózy odstraněné tímto mechanismem závisí na koncentraci glukózy a glomerulární filtraci. Dapagliflozin nemá vliv na normální endogenní tvorbu glukózy jako reakci na hypoglykemii. Účinkuje nezávisle na sekreci a účinku inzulinu [1].

Inhibitory SGLT2 (glifloziny) jsou určeny v českých i zahraničních doporučených postupech pro léčbu diabetes mellitus 2. typu [2]. Jejich použití je preferováno po selhání monoterapie metforminem u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, především u nemocných se srdečním selháním (zejména se sníženou ejekční frakcí [HFrEF]; EF LK < 45 %), a u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (chronic kidney disease, CKD).

Srdeční selhání v ČR

Profesor MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, (Ambulance srdečního selhání Nemocnice Na Homolce, Praha) při oficiálním představení nově hrazené indikace dapagliflozinu uvedl: „Prevalence srdečního selhání ve vyspělých zemích činí 1−2 % dospělé populace, a to se stoupajícím trendem. U osob nad 70 let je výskyt vyšší než 10 %. V ČR bylo v roce 2018 identifikováno 285 000 pacientů s chronickým srdečním selháním s předpokladem vzestupu na 450 000 osob v roce 2030. Do pěti let od stanovení diagnózy zemře 50 % nemocných a 10 let přežije 10 % pacientů. Jakákoliv intervence, kterou lze předejít dekompenzaci srdečního selhání, může prodloužit život nemocného a zvýšit kvalitu jeho života. O účinnosti a bezpečnosti dapagliflozinu nás ujistila studie DAPA HF.“

Účinnost a bezpečnost dapagliflozinu ve studii DAPA HF

Randomizovaná, multicentrická, placebem kontrolovaná studie fáze III (DAPA HF) s téměř 5 000 účastníky a s mediánem doby sledování 18,2 měsíce prokázala, že dapagliflozin v porovnání s placebem snižuje výskyt zhoršení srdečního selhání (neplánovaná hospitalizace nebo akutní návštěva s intravenózní léčbou srdečního selhání) nebo úmrtí z kardiovaskulární příčiny (poměr rizik [HR] 0,74; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65−0,85; p < 0,001). Výsledky byly srovnatelné u diabetiků i nediabetické populace [3].

Další dostupné důkazy naznačují, že účinnost ani bezpečnost dapagliflozinu není ovlivněna souběžnou léčbou ARNI. Jako příznivý se u populace pacientů jeví vliv dapagliflozinu na zpomalení progrese renální insuficience a v případě nemocných s diabetem 2. typu rovněž vliv na zlepšení glykemické kontroly [1].

Nefroprotektivní účinky dapagliflozinu

Profesor MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., (Klinika kardiologie, IKEM, Praha) k dané problematice dodal: „Chronické onemocnění ledvin, tedy sníženou eGFR nebo albuminurii, má zhruba 10 % populace. CKD však významně negativně ovlivňuje průběh kardiovaskulárních chorob. Oba typy onemocnění mívají často stejnou etiologii: diabetes a hypertenzi. Pacienti s chronickým srdečním selháním mívají současně i CKD, proto jsou pro ně ideální léky, které léčí obojí.“

Dapagliflozin je tedy nejen účinné a bezpečné perorální antidiabetikum, ale redukuje také riziko hospitalizace pro srdeční selhání a má nefroprotektivní účinek.

Studie DECLARE TIMI 58 prokázala (na souboru 17 160 rizikových diabetiků 2. typu) nefroprotektivní efekt dapagliflozinu v porovnání s placebem. Ve studii DAPA CKD dapagliflozin vykázal 39% redukci kompozitního kardio renálního primárního cílového ukazatele a 44% redukci renálního cílového ukazatele (pokles eGFR o 50 %, terminální ledvinné selhání a úmrtí z renálních příčin).

Multioborová spolupráce

SÚKL ve svém rozhodnutí upozorňuje, že v případě pacientů s diagnózou diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem nebo deriváty sulfonylurey (SU) bude vedle kardiologa předepisujícího dapagliflozin pro diagnózu HFrEF zapotřebí i diabetologa, neboť zejména u nemocných s těsnou kompenzací diabetu bude při zahájení léčby dapagliflozinem vhodné zvážit redukci dávky inzulinu nebo SU v prevenci hypoglykemií [1].

Docent MUDr. Jan Krejčí, Ph.D., (I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF MU, Brno) k tomu podotýká: „Trendem posledních let je multidisciplinární přístup v prevenci a léčbě srdečního selhání. V doporučeném postupu (European Society of Cardiology, ESC 2021) je zmíněno celkem 14 komorbidit a tento počet není jistě konečný. Nejvýznamnější komorbiditou se zdá být diabetes (ESC 2020); HFrEF je přítomno u desítek procent diabetiků a u těch, kteří ještě srdeční selhání nemají, je jeho rozvoj 2–5× pravděpodobnější než u nediabetické populace. Ve studiích se srdečním selháním se diabetes a prediabetes vyskytují u 30–40 % pacientů. Kardiovaskulární mortalita (včetně srdečního selhání) je u diabetiků o 50–90 % vyšší. To jsou pádné důvody pro spolupráci kardiologa a diabetologa.“

Redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková