Dexketoprofen

V terapii akutních bolestí jsou používány dvě základní skupiny léčiv, neopioidní a opioidní analgetika. Z neopioidních analgetik jsou v těchto indikacích nejúčinnější nesteroidní antirevmatika, jejichž účinek je v terapii akutních bolestí mírné až střední intenzity, srovnatelný s opioidy. Dexketoprofen patří do skupiny derivátů kyseliny propionové, jedná se o S(+) stereoizomer ketoprofenu. Jako u jiných derivátů kyseliny propionové (ibuprofen, flurbiprofen) je ketoprofen racemickou směsí dvou optických enantiomerů. S(+) izomer má ale výrazně vyšší schopnost inhibovat produkci prostaglandinů blokádou cyklooxygenázy [1].

V terapii akutních bolestí jsou používány dvě základní skupiny léčiv, neopioidní a opioidní analgetika. Z neopioidních analgetik jsou v těchto indikacích nejúčinnější nesteroidní antirevmatika, jejichž účinek je v terapii akutních bolestí mírné až střední intenzity, srovnatelný s opioidy. Dexketoprofen patří do skupiny derivátů kyseliny propionové, jedná se o S(+) stereoizomer ketoprofenu. Jako u jiných derivátů kyseliny propionové (ibuprofen, flurbiprofen) je ketoprofen racemickou směsí dvou optických enantiomerů. S(+) izomer má ale výrazně vyšší schopnost inhibovat produkci prostaglandinů blokádou cyklooxygenázy [1].

Mechanismus účinku

Dexketoprofen podobně jako jiná nesteroidní antirevmatika působí inhibici cyklooxygenázové aktivity prostaglandin H2-syntázy. Právě blokáda produkce prostaglandinů je podstatou jeho analgetického, antiflogistického a antipyretického účinku. Dexketoprofen patří mezi neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (COX), v terapeutických dávkách tedy inhibuje jak cyklooxygenázu 1 (COX-1), tak cyklooxygenázu 2  (COX-2). S(+) izomer ketoprofenu (dexketoprofen) je asi 30krát silnější inhibitor COX-1 a asi 100krát silnější inhibitor COX-2. R(-)-ketoprofen není zcela bez analgetického účinku, protože 10 až 13 % je ho v organismu přeměněno na S(+)-ketoprofen (dexketoprofen) [2,3].

V preklinických modelech byla analgetická a protizánětlivá aktivita srovnatelná s racemickým ketoprofenem již při použití poloviční dávky. Dexketoprofen měl v těchto studiích také nižší ulcerogenní potenciál. Za podstatnou část analgetického účinku nesteroidních antirevmatik, včetně dexketoprofenu, je odpovědna blokáda produkce prostaglandinů (především PGE2) na míšní úrovni. Dexketoprofen má tedy kombinovaný periferní a centrální analgetický mechanismus účinku [4].

Farmakokinetika

Dexketoprofen je k dispozici ve formě soli s trometamolem (dexketoprofen trometamol), což má za následek rychlejší absorpci. Po perorálním podání je rychle vstřebán a maximální plazmatické koncentrace (cmax) dosahuje během 0,25 až 0,75 h (tmax). Po aplikaci racemického ketoprofenu je této koncentrace S(+)-izomeru dosaženo až v rozmezí 0,5 až 3 hodiny. Při současném příjmu potravy dochází k přibližně dvojnásobnému prodloužení času při dosažení vrcholové koncentrace a ke snížení hodnoty maximální plazmatické koncentrace. Malý distribuční objem (0,24 l/kg) odráží vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny (99 %). Převážná většina dexketoprofenu je v játrech konjugována s kyselinou glukuronovou a vyloučena ledvinami. Zpětná konverze na R(-)-ketoprofen u člověka neprobíhá. Biologický poločas eliminace dexketoprofenu se pohybuje okolo 2 hodin [5].

Klinické zkušenosti

V klinických studiích byl dexketoprofen testován v terapii muskuloskeletální, pooperační, kolikovité a nádorové bolesti a dysmenorey.

Ve srovnávací studii s ketoprofenem 50 mg (210 pacientů) byl dexketoprofen 25 a 50 mg srovnatelně účinný v úlevě od bolesti po extrakci třetího moláru, ale měl rychlejší nástup účinku [6]. Ve stejné indikaci byl dexketoprofen (12,5 a 25 mg) účinnější než metamizol v dávce 575 mg. Pacienti (n = 125) hodnotili účinnost léčby jako dobrou nebo výbornou v 90 % (dexketoprofen 25 mg), 83,3 % (dexketoprofen 12,5 mg) a 70 % (metamizol). Ve skupinách dexketoprofenu požadovali pacienti také významně méně záchranné analgetické medikace [7].

Také v terapii bolestivé menstruace (dysmenorey) byl dexketoprofen (12,5 a 25 mg) srovnáván s racemickým ketoprofenem (50 mg). Účinnost hodnocená mezi 1. až 6. hodinou od podání analgetika byla ve všech třech skupinách srovnatelná [8].

V jiné studii se 183 pacienty trpícími bolestmi při gonartróze byl dexketoprofen (25 mg třikrát denně) po 3 týdnech účinnější než racemický ketoprofen (50 mg třikrát denně). Při hodnocení klinického stavu lékařem zaznamenalo 75 % pacientů léčených dexketoprofenem zlepšení zdravotního stavu oproti 50 % ve skupině ketoprofenu [9].

U 45 pacientů, kteří podstoupili elektivní artroskopii kolenního kloubu, byl v terapii pooperační bolesti srovnáván dexketoprofen (3x denně 25 mg), ketoprofen (3x denně 50 mg) a paracetamol (4x denně 500 mg). Tišení klidové bolesti bylo srovnatelné ve všech třech skupinách, paracetamol byl méně účinný v tišení bolesti indukované pohybem (p = 0,016). Dva pacienti (po jednom ve skupině ketoprofenu a paracetamolu) použili záchrannou medikaci (tramadol 50 mg) [10]. U 215 pacientů po náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu byl dexketoprofen (50 mg) minimálně tak účinný jako tramadol, při nižším výskytu sedace. Ve skupině dexketoprofenu byla také nižší spotřeba morfinu PCA (patient-controlled analgesia) systémem [12].

V terapii akutního lumbaga byl dexketoprofen (3x denně 25 mg) srovnáván s tramadolem (3x denně 50 mg) u 192 pacientů. Od 4. dne léčby byla účinnost dexketoprofenu v úlevě od pohybové bolesti vyšší než u tramadolu (p = 0,044). Ve skupině dexketoprofenu byla také nižší spotřeba záchranné medikace (paracetamol 4x denně 500 mg) (p = 0,011). Ve skupině tramadolu byl vyšší výskyt nežádoucích účinků, především u  centrálního nervového systému [13].

Dexketoprofen (4x denně 25 mg) byl také srovnáván s ketorolacem (4x denně 10 mg) u 113 pacientů s nádorovou bolestí. Analgetická účinnost obou farmak byla při 7denní terapii srovnatelná. Z důvodu selhání medikace přerušilo studii 1,8 % pacientů na dexketoprofenu a 10,5 % pacientů na ketorolacu [14]. Jiná studie srovnávala jednorázovou intravenózní aplikaci dexketoprofenu (50 mg) s ketoprofenem (100 mg) u 197 pacientů s renální kolikou. V obou skupinách došlo k výraznému poklesu intenzity bolesti (o 93,1, resp 92,3 %) a stejné množství pacientů vyžadovalo záchrannou medikaci (17 %) [15].

Indikace

Symptomatická léčba akutní bolesti mírné až střední intenzity, jako je muskuloskeletální bolest, dysmenorea, bolesti zubů.

Nežádoucí účinky

Podobně jako u ostatních nesteroidních antirevmatik je nejvýraznějším rizikem dexketoprofenu riziko poškození gastrointestinálního traktu, které se může projevovat dyspepsií, nevolností až krvácením. Při krátkodobém použití dexketoprofenu v terapii akutních bolestí je však toto riziko minimální. Nevhodná je kombinace s jinými nesteroidními antirevmatiky, kortikosteroidy a antikoagulancii. Opatrnosti je třeba u pacientů s poruchou renálních funkcí.

Dávkování

Podle charakteru a závažnosti bolesti se doporučuje obvykle užívat 25 mg každých 8 hodin.  Celková denní dávka nesmí přesáhnout 75 mg. Dexketoprofen není určen k dlouhodobé léčbě a smí být užíván pouze po dobu přítomnosti bolestivých symptomů. Užívání léku současně s potravou oddaluje rychlost jeho vstřebávání, a proto se v případech akutní bolesti doporučuje užívat lék přibližně 30 minut před jídlem.

Závěr

Dexketoprofen je novým nesteroidním antirevmatikem určeným k terapii akutních bolestí. Působí mechanismem inhibice prostaglandinů v místě poškození a na spinální úrovni. Jeho výhodou je rychlý nástup analgetického účinku po perorálním podání. Klinické studie ukázaly, že je účinný v terapii pooperační, muskuloskeletální, kolikovité a nádorové bolesti a dysmenorey. V těchto studiích byl srovnatelně účinný jako ostatní nesteroidní antirevmatika (především ketoprofen), účinnější než paracetamol a metamizol a minimálně stejně účinný jako tramadol.