Dostupnost léčiv pro trávicí trakt a metabolická onemocnění: kouzlo rovnováhy

Souhrn:
V ATC skupině A je možno nalézt přípravky pro léčbu v oblasti trávicího traktu a metabolických chorob. Z 34 léčiv považovaných Světovou zdravotnickou organizací za nepostradatelná jich v České republice chybí devět. Některé skupiny léčiv, jako např. léčiva pro funkční poruchy trávicího systému, jsou zastoupeny jen velmi spoře. Řada nezbytných léčiv je zastoupena jen minimálním počtem registrací. Nedostatek léčiv ve světě se týká především sterilních injekčních přípravků, včetně komponent pro parenterální výživu. Dále chybějí některá důležitá léčiva uváděná ve standardních postupech například pro léčbu infekcí H. pylori a Cl. difficile. Posouzení přiměřenosti zastoupení jednotlivých indikačních podskupin je již otázkou pro klinické specialisty. Anabolika a léky proti obezitě zasluhují zvláštní pozornost, a to z důvodu jejich popularity na černém trhu. V České republice jsou tato léčiva „k mání“ velmi snadno i navzdory rozsáhlé regulaci.

Key words: drugs for alimentary system diseases treatment – essential medicines – availability of medicines – shortage of drugs.

Summary:
The group A of the ATC classification contains products for the treatment of alimentary tract and metabolic diseases. Of the 34 drugs considered essential by the World Health Organization, 9 are not available in the Czech Republic. Some subgroups, such as drugs for treatment of functional disorders of gastrointestinal tract, are represented very sparsely. Numerous other indispensable drugs are represented only by a very limited number of registrations. Worlwide shortage of drugs pertains mainly to sterile injectable drugs, including components for parenteral nutrition. Furthermore, some important medicines listed in current guidelines, for example drugs used for treatment of H. pylori, and Cl. difficile infections, are unavailable as well. Appropriateness of individual indication subgroups representation shloud be assessed by clinical specialists. Anabolic steroids and anti‑obesity medications deserve special attention due to their popularity on the black market. These drugs are easily available in the Czech Republic despite their strict regulation.

Ve skupině léčiv pro trávicí systém jsou v České republice nejvíce zastoupena hypoglykemika, rychle účinkující inzulin a omeprazol. Na seznamu nepostradatelných léčiv Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO), která nejsou v České republice k dispozici vůbec, figuruje devět léčivých látek. Řada dalších léčiv je k dispozici v minimálním počtu 1–2 registrace, což ohrožuje dostupnost v případech výpadku. Dále chybějí důležité léky, které sice nejsou na seznamu WHO, najdeme je však ve standardních léčebných postupech. Tytéž léčivé látky je sice možno najít i pod jinými kódy, vždy je však třeba brát v úvahu, o jakou lékovou formu se jedná. Dostupnost léčivých přípravků pro skupinu léčiv označenou dle Anatomicko terapeuticko chemické (ATC) klasifikace léčiv jako Trávicí trakt a metabolismus souhrnně předkládá tabulka 1. Česká republika není jedinou zemí, která se potýká s nedostupností některých léčiv. Celosvětově jsou nejproblematičtějšími starší generické přípravky, obzvláště injekce a infuze a komponenty pro parenterální výživu.

Nemoci žaludku

Ve skupině A02 (Léčiva k terapii onemoc­nění spojených s poruchou acidity) najde­me zejména antacida, antagonisty hista­mi­no­vých receptorů H₂ a inhibitory pro­tonové pumpy (PPI). Fixní kombinace pro eradikaci H. pylori jsou součástí standardních léčebných postupů, v ČR je však nenajdeme. Například Torontská konvence (2016) a Americká akademie gastroenterologů [1] doporučují specifické kombinace PPI, bismutu a antibiotik [2]. Světová zdravotnická organizace uvádí jako nepostradatelné pouze ranitidin a omeprazol.

Funkční poruchy trávicího traktu

Mezi léčiva určená pro funkční poruchy trávicího traktu (A03) patří zejména syntetická anticholinergika a spasmolytika. Tato skupina je velmi rozsáhlá a různorodá, v České republice je však až na výjimky zastoupena velmi spoře.

Znepokojující je relativní nedostatek antiemetik (A04), která jsou nezbytná při léčbě onkologických onemocnění. Doporučení pro různé chemoterapeutické protokoly rozebírají léčebné postupy American Society of Clinical Oncology (ASCO) [3] a Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) [4].

Zácpa a průjmy

Léky proti zácpě jsou zastoupeny početně, některé podskupiny, jako jsou zejména změkčovadla, zhutňovadla, enémy (střevní nálevy) či antagonisté opioidních receptorů, bychom však na trhu hledali marně. Kontaktních a osmotických laxativ je v ČR do­statek. Střevní antibiotika jsou nezbytná k léčbě závažných infekcí, jako je na­pří­klad Clostridium difficile. V ČR je zastoupen pouze fidaxomicin a rifaximin. Evropská společnost pro klinickou mikrobiologii [5] a Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) [6] doporučují léčbu metronidazolem, případně vankomycinem nebo fidaxomicinem.

Antidiabetika

Antidiabetika představují velmi bohatou a různorodou skupinu. Inzuliny a jejich analoga (A10A) jsou rozděleny dle rychlosti a délky účinku. K perorálním hypoglykemikům řadíme lék první volby metformin a deriváty sulfonylurey, a dále již omezeně používané thiazolidindiony [7] a inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP 4) [8,9]. Některé nové kategorie léčiv (inhibitory DPP 4, analoga GLP 1, inhibitory SGLT2 [10]) ve standardních léčebných postupech nezískaly přednost před staršími látkami, a to kvůli svému bezpečnostnímu profilu a taktéž ceně [11,12]. Kdysi populární léčivo rosiglitazon (Avandia) bylo v roce 2010 značně omezeno, a to z důvodu nežádoucích kardiovaskulárních účinků [15]. Projednávání celé kauzy před americkým Senátem mělo značný vliv na následné diskuse o poregistračním monitoringu léčiv [16]. V roce 2013 americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) některá omezení zrušil, ale na praxi a předepisování léku tato změna již vliv neměla [17]. Pioglitazon [18] postihl stejný osud – kvůli bezpečnostnímu profilu a omezením stanoveným FDA je nyní používán minimálně. Troglitazon byl v roce 2000 stažen z důvodu hepatotoxicity [19,20].

Vitaminy a minerály

Skupiny A11 a A12 jsou vyhrazeny pro vitaminy a minerální přípravky. Potíž je s injekčními sterilními komponentami, které se přidávají do infuzí a roztoků pro parenterální výživu. V roce 2015 American Society of Health System Pharmacists (ASHP) [21] oznámila nedostatek chloridu zinku, přídavku do infuzí, který není k dispozici kvůli zpoždění ve výrobě. V roce 2013 byl nedostatek vyřešen dovozem z Francie [22]. Chronický nedostatek postihuje i další léčiva, jako kalcium glukonát, cyanokobalamin, síran hořečnatý, infuze multivitaminů a minerálních komponent a stopové prvky pro dospělé, děti a novorozence [23].

Přípravky proti obezitě

V České republice je v současné době na trhu orlistat, fentermin a fixní kombinace bupropion/naltrexon. Sibutramin byl v roce 2010 stažen z celoevropského trhu poté, co Evropská léková agentura pozastavila registraci [24–26]. Sibutramin, spolu s dalšími anorektiky, byl taktéž zachycen jako padělek a nelegální přípravek [27]. Na stránkách Zeny.E15.cz [28] se na téma sibutramin rozhořela zajímavá diskuse, a to včetně odkazů na stránky, kde se předmětné přípravky dají bez receptu zakoupit [29]. Samoléčba anorektiky nemusí dopadnout vždy dobře, jak vidno z historických příkladů kombinací fenfluraminu a fenterminu (Fen Phen) [30–32]. Tuto kombinaci začali lékaři ve Spojených státech amerických předepisovat v roce 1992. Nápad měl úspěch, ovšem jen do roku 1995, kdy se zjistilo, že pacienti mají v důsledku léčby potíže se srdečními chlopněmi. Anorektika jsou běžně k dostání nelegálně na internetu [33]. Kromě tragických následků pro uživatele má taková samoléčba taktéž neblahý dopad na kapsu daňových poplatníků, kteří na léčbu podobných experimentů v konečném důsledku přispívají. Řada anorektik figuruje na českém seznamu [34] i na seznamu omamných a psychotropních látek Národního úřadu pro kontrolu obchodu s drogami (Drug Enforcement Administration, DEA) [35,36], tabulka 2.

Anabolika

Anabolika jsou taktéž velmi oblíbena na černém trhu [37], dostupná jsou převážně po objednání na internetu [38] a ve fitness centrech. Zadání oblíbených značek produktů do českého vyhledávače Seznam.cz najde řadu stránek s relevantními odkazy vedoucími přímo do nelegálních internetových obchodů.

Závěrem

Celkem vzato, přípravky pro léčbu trávicího traktu v České republice jsou zastoupeny poněkud selektivně. Nejproblematičtěji se jeví omezená nabídka látek určených pro léčbu funkčních poruch trávicího systému, a dále pak nedostupnost některých protiprůjmových přípravků, zejména perorálních elektrolytů. Potřebnost specifických léčiv je již tématem pro specialisty. Dalším námětem k diskusi je monitoring českého internetu a včasný zásah proti nelegálním prodejcům léčiv, v této skupině zejména anorektik a anabolických steroidů.