Fixní kombinace olopatadinu a mometason furoátu – nový pomocník v léčbě alergické rýmy

Souhrn

Hospodka M. Fixní kombinace olopatadinu a mometason furoátu – nový pomocník v léčbě alergické rýmy. Remedia 2022; 32: 506–510.

Alergická rýma je nejčastějším alergickým onemocněním – postihuje přibližně 30 % české populace. Ačkoliv je obecně považována za banalitu, může významně narušovat kvalitu života a mít vážné zdravotní následky, včetně rozvoje průduškového astmatu a orálního alergického syndromu. Přístup k léčbě se značně liší. Vedle pacientů, kteří nemoc ignorují a terapii se vyhýbají, hledá většina nemocných záchranu v medikaci, jež přináší rychlou a účinnou úlevu. Antihistaminika představují oblíbenou skupinu léků. Některá z nich jsou volně prodejná v lékárnách, ostatní jsou stále vydávána pouze na lékařský předpis. V běžném životě však poskytují obvykle jen mírné zlepšení projevů. Také terapeutický výsledek užívání nosních kortikosteroidů je někdy zpochybňován, a to i přesto, že jsou považovány za první volbu v léčbě středně těžké až těžké formy alergické rýmy. Hlavním důvodem jejich zdánlivého selhání bývá obvykle pozvolný nástup účinku vyžadující několikadenní pravidelné podávání. V posledních letech se na trhu objevila průlomová terapeutická modalita – nosní spreje s fixní kombinací antihistaminika a nosního kortikosteroidu. Následující článek přináší nejdůležitější fakta a zásadní doporučení pro praxi v léčbě nejnovějším přípravkem této skupiny kombinujícím olopatadin a mometason furoát.

Klíčová slova: alergická rýma – léčba – mometason furoát – olopatadin.

Summary

Hospodka M. Fixed combination of olopatadine and mometasone furoate – a novel standard in the treatment of allergic rhinitis. Remedia 2022; 32: 506–510.

Allergic rhinitis has become the most common allergy disorder affecting approximately 30% of Czech population. Although gene­ral­ly considered a trifle, the condition may severely hamper the quality of life and result in serious health consequences including bronchial asthma and pollen food syndrome. The attitude towards treatment varies substantially. Even though there are patients who avoid any therapeutic modalities and ignore the disease, the majority of sufferers seek a fast and efficient medicine to achieve a relief. Antihistamines are a favourite group of drugs bought over the counter, or very often prescribed by physicians. They have, however, been found to provide a poor control of symptoms in daily practice. Despite the fact that intranasal steroids are regarded as the first choice in the treatment of moderate to severe allergic rhinitis, their potency is sometimes challenged owing to the absence of a rapid onset of action. Recently, the medicine market has been enriched by a nasal spray with fixed amounts of an antihistamine agent and intranasal steroid unlocking a new era of therapy. The article summarizes characteristics and clinical use essentials of the latest preparation pertaining to this novel standard treatment in patients suffering from allergic rhinitis with combination of olopatadine and mometasone furoate.

Key words: allergic rhinitis – treatment – mometasone furoate – olopatadine.

Úvod

Přípravek Ryaltris s olopatadinem a mometason furoátem je na zdejším trhu teprve druhým dostupným nosním sprejem, který obsahuje fixní kombinaci antihistaminika a kor­ti­ko­steroi­du. Přestože Česká republika patří mezi první evropské státy, které schválily jeho užívání v běžné klinické praxi, naše více než roční zkušenost stále pokulhává za zeměmi, kde je přípravek na trhu již od roku 2019 [1]. Je indikován k úlevové léčbě středně závažných až závažných nosních projevů alergické rýmy u pacientů starších 12 let. Souhrn údajů o přípravku doporučuje ranní a večerní podání dvou vstřiků do každé nosní dírky. Účinnými látkami jsou olopatadin (600 μg v jedné dávce) a mometason furoát (25 μg v jedné dávce) [2].

Účinné látky

Olopatadin

Olopatadin efektivně blokuje vazbu histaminu na H₁ receptory. Díky tomu dokáže kontrolovat příznaky alergické rýmy zprostředkované histaminem, mezi něž náleží zejména kýchání, svědění, nosní výtok a podráždění očí. Podle výsledků klinických studií se olopatadin velmi úspěšně potýká i s dalším projevem alergické rýmy – ucpaným nosem. Ucpaný nos alergika je však primárně způsoben otokem nosní sliznice, kde histamin hlavní roli nehraje. Tento terapeutický fenomén olopatadinu se připisuje jeho schopnosti chránit na molekulární úrovni membránu žírných buněk před degranulací a redukovat alergický zánět. Ačkoliv se lze ve světě setkat s olopatadinem ve formě tablet, granulátu a monokomponentního nosního spreje, v České republice máme povědomí o existenci této molekuly v podobě očních kapek. Účinek topického podání léku nastupuje během několika minut a přetrvává dalších 12–24 hodin. V úvahu přichází užívání dle potřeby, pravidelná aplikace i profylaktické užití před očekávanou expozicí alergenu [3].

Nosní sprej s obsahem 600 μg olopatadinu ve 100 μl roztoku má prokázaný účinek při léčbě sezonní alergické rýmy v dávkování dva vstřiky do každé nosní dírky dvakrát denně u dospělých a adolescentů starších 12 let. V poloviční dávce je schválen u dětí starších šesti let. Jeho užívání je bezpečné a četnost nežádoucích účinků nízká. Z nich mezi nejčastěji zmiňované patří hořká pachuť, při delším užívání pak epi­sta­xe a nosní ulcerace [4]. U těhotných a kojících žen nebyly provedeny žádné klinické testy k ověření bezpečnosti. Zároveň však nejsou známy zprávy o vážném poškození zdraví spojeném s podáním olopatadinu v této specifické skupině. V klinické praxi je k dispozici od roku 1996 ve formě očních kapek, od roku 2000 ve formě tablet a konečně od roku 2008 jako nosní sprej [5]. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) kategorizuje olopatadin písmenem C [6].

Mometason furoát

Mometason furoát se řadí mezi nejčastěji předepisovaná léčiva aplikovaná intranazálně v alergologické praxi. Jedná se o molekulu topického kortikosteroidu s komplexní protizánětlivou aktivitou [7]. Vzhledem ke svým příznivým farmakologickým vlastnostem zastává pozici jednoho z nejúčinnějších a zároveň nejbezpečnějších nosních kortikosteroidů vůbec [8]. Pacienty s alergickou rýmou spolehlivě zbavuje ucpaného nosu i další související symptomatiky. Přestože se v praxi vyskytují případy, kdy po jednorázovém podání mometason furoátu dochází ke zřejmé úlevě do několika málo hodin, výrazné zlepšení je většinou patrné až po 3–5 dnech pravidelného užívání [9]. Klinický účinek může přetrvávat až jeden týden po ukončení léčby [10]. Při plánování léčby lze tak alergikům podle individuální vnímavosti a preference nabídnout pohotovostní, profylaktické (jednotky dní až čtyři týdny před předpokládaným kontaktem s alergenem) nebo pravidelné podávání. V České republice je mometason furoát dostupný také v inhalační formě pro léčbu průduškového astmatu a ke kožní aplikaci v terapii lupénky, atopického ekzému a kontaktní dermatitidy.

Emitovaná dávka 50 μg mometason furoátu ve 100 μl roztoku nosního spreje se již tradičně používá pro léčbu sezonní alergické i celoroční rýmy a nosních polypů. Dávkování je závislé na věku pacienta (starší 12 let až 400 μg jednou denně, obvykle 100–200 μg; ve věku 3–11 let 100 μg v jedné denní dávce). Jako jediný nosní kortikosteroid má mometason furoát oficiální registraci pro děti již od tří let. Třebaže je mometason furoát obecně bezpečnou variantou léčby a výskyt nežádoucích účinků v klinických testech srovnatelný s placebem, může se lékař po jeho indikaci setkat se stížnostmi na bolesti hlavy, krvácení z nosu či podráždění sliznic nosu a hltanu. Řadě těchto komplikací se lze vyhnout včasnou a správnou instrukcí, jak nosní sprej aplikovat [11]. Díky bohaté zkušenosti s užíváním mometason furoátu a četným příznivým vědeckým datům není obava o jeho systémové nežádoucí účinky při nosním podání namístě, zvlášť pokud pacient dodržuje předepsané dávkování a není ve vyšší míře vystaven dalšímu topickému kortikosteroidu [12]. Roční aplikace nosního mometason furoátu u prepubertálních dětí nevede ke zpomalení růstu ani k narušení funkce osy hypofýza‑hypotalamus‑nadledviny [13]. Prospektivní práce, jež sledovala těhotné ženy, které užívaly nosní sprej s mometason furoátem, nepotvrdila vyšší četnost vrozených malformací. Tento fakt společně s pětadvacetiletou empirií činí v graviditě z mometason furoátu mezi nosními kortikosteroidy první volbu. A to i přes přiřazení stupně C americkým FDA [14].

Kombinace olopatadinu a mometason furoátu

Společné nosní podání olopatadinu a mometason furoátu ve fixní kombinaci nepřináší změnu farmakokinetických parametrů a je shodné s chováním léčiv v organismu při samostatné aplikaci. Rovněž nebyly zaznamenány žádné významné vzájemné interakce obou látek, které by mohly narušit přínos kombinační léčby. Obava z lékových interakcí s jinou terapií, kterou může pacient potenciálně užívat, se při doporučeném dávkování zdá nepravděpodobná, a to hlavně vzhledem k nosnímu podání přípravku a tím nízké míře systémové absorpce [15].

Výhody kombinace olopatadinu a mometason furoátu

Symbiotické spojení uvedeného přípravku čerpá z unikátních předností dvou komplementárních léčiv (tab. 1). Rychlý nástup účinku olopatadinu je doplněn významným protizánětlivým působením mometason furoátu. Úleva od příznaků alergické rýmy nastupuje 15 minut po podání přípravku a následně přetrvává, dokud pacient nepřestane lék pravidelně užívat [16]. Další část alergiků může při aplikaci kombinace profitovat z efektivnější kontroly projevů nemoci ve srovnání s užíváním samotného nosního kortikosteroidu či pouhého antihistaminika [17]. Udržení optimální adherence pacienta k léčbě vyžaduje jednoduchý terapeutický plán. Předpis jediného nosního spreje je s takovým plánem plně v souladu [18]. Přípravek je rovněž prostý parfemace.

Přínos pro klinickou praxi znamená i poloviční gramáž mometason furoátu obsaženého v jedné dávce přípravku. Pacienti jsou tak ušetřeni zbytečné expozice topickým kortikosteroidům a lékaři nadbytečné komunikace s nemocnými v souvislosti s přetrvávající kortikofobií. Alergie je systémové onemocnění často doprovázené postižením několika kompartmentů těla, zejména pak kůže a horních a dolních cest dýchacích. Alergici proto bývají nejednou vystaveni větší dávce topických kortikosteroidů při souběhu léčby vícero přípravky. I v takových případech může použití fixní kombinace olopatadinu a mometason furoátu zamezit rozvoji systémových nežádoucích účinků.

Jako nejčastěji hlášené nežádoucí účinky spojené s užíváním přípravku byly zaznamenány dysgeuzie, infekce horních cest dýchacích, epistaxe, bolesti hlavy, nosní diskomfort, kašel a infekce močových cest. Vzhledem k relativně krátké době, která uběhla od uvedení přípravku na trh, je vhodná obezřetnost a pečlivější sledování pacientů ve vztahu ke zdraví nosní sliznice, riziku infekce, ovlivnění bdělosti či dalším potížím souvisejícím s léčbou kortikosteroidy. Lék se nesmí podávat jedincům s nosními ulceracemi, poraněním nosu ani bezprostředně po nosní operaci, dokud nedojde k úplnému zhojení [19]. Nejsou dostupná žádná data o užívání léku v těhotenství nebo při kojení.

Místo kombinace olopatadinu a mometason furoátu v léčbě alergické rýmy

Cílová skupina pro léčbu kombinovaným přípravkem sestává z pacientů se sezonní alergickou rýmou, jejichž obtíže atakují alespoň střední stupeň závažnosti. Jde tedy o nemocné, jimž alergie narušuje spánek, výkon povolání či školní docházky anebo interferuje s jejich denními aktivitami [20]. Přestože je většina prací ověřujících účinek kombinace olopatadinu a mometason furoátu provedena u dobrovolníků se sezonní alergickou rýmou, může mít své místo rovněž v konceptu léčby celoroční alergické rýmy [21]. V podmínkách ambulantního provozu se setkáváme i s pacienty, jejichž výrazné projevy chronické rýmy nelze vysvětlit alergologickým vyšetřením. Pokud neopomeneme vyhodnotit poměr rizika a přínosu jednotlivých léčebných modalit, může přípravek pomoci i těmto nemocným. Údaje o účincích a bezpečnostním profilu kombinace pocházejí ze studií, v nichž léčba trvala dva týdny až jeden rok [22].

Pokud stojíme před rozhodnutím, který přípravek pro léčbu alergické rýmy zvolit, je vhodné upozornit na pár faktů. První poznámka souvisí s poměrně radikální změnou doporučení, ke které odbornou veřejnost přiměly informace získané jednak ze studií z běžné klinické praxe, jednak také přímo od pacientů prostřednictvím mobilních aplikací [23]. Podle nich by měl výběr zohlednit alergické obtíže (charakter, závažnost, předpokládané trvání), atributy léku (rychlost a trvání účinku, bezpečnost, případnou předchozí zkušenost) a pacienta (zdravotní stav, osobní preference). Podle zjištění lékaři i pacienti upřednostňují léčbu, která přináší okamžitou a efektivní úlevu. Z tohoto důvodu je kombinace olopatadinu a mometason furoátu častou první volbou, neboť při její aplikaci dochází k rychlé a účinné kontrole očních i nosních symptomů. Poměrně široká skupina alergiků může srovnatelným způsobem těžit ze samostatné léčby nosními kortikosteroidy, i když tato varianta obvykle zpočátku vyžaduje několikadenní trpělivost pro pozvolný nástup účinku.

Druhým aspektem ovlivňujícím rozhodnutí o optimální farmakoterapii je existence stupňovitého algoritmu léčby alergické rýmy [24]. Ten bere v potaz měnící se potřebu aktuální léčby v průběhu času. Interval několika dní až dvou týdnů se obecně považuje za dostatečný k posouzení, zda se započatou léčbou pokračovat, nebo medikaci posílit, či redukovat. Pokud kombinace olopatadinu a mometason furoátu plně kontroluje potíže a uvažujeme o redukci léčby, je možné vybírat mezi terapií samotným nosním kortikosteroidem, topickým antihistaminikem nebo antihistaminikem perorálním. Redukce léčby může být realizována i snížením dávky nebo frekvence podávání přípravku. Jestliže naopak potřebujeme účinek kombinace posílit, lze krátkodobě přistoupit k podávání perorálních kortikosteroidů a v budoucnu zvažovat zahájení alergenové imunoterapie [25].

Třetí fakt, který musíme brát v úvahu při výběru optimální léčby alergické rýmy, je poznatek, že větší počet aktivních léčiv, jako je tomu i u kombinovaných nosních sprejů, obvykle přináší vyšší četnost potenciálních nežádoucích účinků než monoterapie [26].

Od roku 2019 mají čeští lékaři možnost svým pacientům s alergickou rýmou nabídnout nosní sprej s kombinací azelastinu (125 μg v jedné dávce) a flutikason propionátu (50 μg v jedné dávce) [27]. Přestože prací posuzujících obě kombinace je zatím málo, lze díky relativně frekventované preskripci konstatovat, že praktická zkušenost, účinek i indikační kritéria jsou vzájemně srovnatelné [28]. Patrnou odlišností mezi oběma přípravky je jemná parfemace roztoku azelastinu s flutikason propionátem. O úspěchu terapie alergické rýmy rozhoduje i spokojenost pacienta s nabídnutým lékem, kde mohou hrát roli také další aspekty jako vůně, chuť, textura či způsob disperze medikace. Rovněž v tomto ohledu se fixní kombinace olopatadinu a mometason furoátu jeví jako atraktivní [29].

Závěr

Téměř tři čtvrtiny pacientů s alergickou rýmou nejsou adherentní k předepsané léčbě [30]. Lék užívají jen v případě zhoršení zdravotního stavu a očekávají okamžitou úlevu [31]. Nejsou přesvědčeni, že optimální kontrola nemoci vyžaduje pravidelnou medikaci, a to zejména v asymptomatických okamžicích. Pro tyto pacienty by mohla být terapeutickým řešením fixní kombinace olopatadinu a mometason fu­roá­tu, která má bezprostřední nástup účinku, efekt je silný a setrvalý a brání progresi alergického zánětu. Monoterapie antihistaminiky, i přes srovnatelnou rychlost nástupu účinku u nosního podání, zajistí obvykle jen slabý efekt, který se s postupujícím zánětem nosní sliznice dále vytrácí. Samotné nosní kortikosteroidy, byť u alergické rýmy podobně účinné, potřebují několik dní, než se prosadí. Jednotlivá dávka nosního kortikosteroidu je tak často bez užitku. V běžné ambulantní praxi se kombinace olopatadinu a mometason furoátu osvědčila v pravidelné, profylaktické i ad hoc aplikaci. Vzhledem k bezpečnému lékovému profilu můžeme po vzoru jiných zemí předpokládat v budoucnu další rozšíření indikace přípravku Ryaltris i pro mladší věkové skupiny.

Literatura

[1]   RYALTRIS olopatadine 600 microgram/actuation and mometasone furoate 25 microgram/actuation nasal spray bottle (312690). Dostupné na: https://www.tga.gov.au [navštíveno 28. 10. 2022].
[2]   Souhrn údajů o přípravku Ryaltris. Dostupné na: https://www.sukl.cz
[3]   Kaliner MA, Oppenheimer J, Farrar JR. Comprehensive review of olopatadine: The molecule and its clinical entities. Allergy Asthma Proc 2010; 31: 112–119.
[4]   Roland PS, Marple BF, Wall GM. Olopatadine nasal spray for the treatment of allergic rhinitis. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6: 197–204.
[5]   Ohmori K, Hayashi K, Kaise T, et al. Pharmacological, Pharmacokinetic and Clinical Properties of Olopatadine Hydrochloride, a New Antiallergic Drug. Jpn J Pharmacol 2002; 88: 379–397.
[6]   Olopatadine nasal Pregnancy and Breastfeeding Warnings. Dostupné na: https://www.drugs.com [navštíveno 29. 10. 2022].
[7]   Hospodka M. Léčba alergické rýmy v ordinaci praktického lékaře. M­edi­cí­na po promoci 2018; 19: 175–182.
[8]   Daley‑Yates PT. Inhaled corticosteroids: potency, dose equivalence and therapeutic index. Br J Clin Pharmacol 2015; 80: 372–380.
[9]   Wise SK, Li SY, Toskala E, et al. International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinits. Int Forum Allergy Rhinol 2018; 8: 108–352.
[10] Davies RJ, Nelson HS. Once‑Daily Mometasone Furoate Nasal Spray: Efficacy and Safety of a New Intranasal Glucocorticoid for Allergic Rhinitis. Clin Ther 1997; 19: 27–38.
[11] Ganesh V, Banigo A, McMurran AEL, et al. Does intranasal steroid spray technique affect side effects and compliance? Results of a patient survey. J Laryngol Otol 2017; 131: 991–996.
[12] Sastre J, Mosges R. Local and systemic safety of intranasal corticosteroids. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; 22: 1–12.
[13] Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, et al. Absence of Growth Retardation in Children With Perennial Allergic Rhinitis After One Year of Treatment With Mometasone Furoate Aqueous Nasal Spray. Pediatrics 2000; 105: E22.
[14] Alhussien AH, Alhedaithy RA, Alsaleh SA. Safety of intranasal corticosteroid sprays during pregnancy: an updated review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2018; 275: 325–333.
[15] Lim L, Lipari M, Kale‑Pradhan P. Intranasal Olopatadine: Mometasone in the Treatment of Seasonal Allergic Rhinitis. Ann Pharmacother 2022 Sep 19:10600280221124230; doi: 10.1177/10600280221124230. Online ahead of print.
[16] Gross GN, Berman G, Amar NJ, et al. Efficacy and safety of olopatadine‑mometasone combination nasal spray for the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2019; 122: 630–638.
[17] Andrews CP, Mohar D, Salhi Y, et al. Efficacy and safety of twice‑daily and once‑daily olopatadine‑mometasone combination nasal spray for seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2020; 124: 171–178.
[18] Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, et al. Fixed‑dose combinations improve medication compliance: a meta‑analysis. Am J Med 2007; 120: 713–719.
[19] Ryaltris. Prescribing information. Dostupné na: https://www.drugs.com [navštíveno 4. 11. 2022].
[20] Siddiqui ZA, Walker A, Pirwani MM, et al. Allergic rhinitis: diagnosis and management. Br J Hosp Med 2022; 83: 1–9.
[21] Brozek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017; 140: 950–958.
[22] Segall N, Prenner B, Lumry W, et al. Long‑term safety and efficacy of olopatadine‑mometasone combination nasal spray in patients with perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2019; 40: 301–310.
[23] Bousquet J, Schunemann HJ, Togias A, et al. Next‑generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real‑world evidence. J Allergy Clin Immunol 2020; 145: 70–80.
[24] Courbis A, Murray RB, Arnavielhe S, et al. Electronic Clinical Decision Support System for allergic rhinitis management: MASK e‑CDSS. Clin Exp Allergy 2018; 48: 1640–1653.
[25] Hospodka M. Léčba alergické rýmy v kazuistikách. Remedia 2018; 28: 559–563.
[26] Kim M, Ryu G, Kang S, et al. Intranasal antihistamine and corticosteroid to treat allergic rhinitis: A systematic review and meta‑analysis. Allergy 2022; 77: 3436–3440.
[27] Souhrn údajů o přípravku Dymistin. Dostupné na: https://www.sukl.cz
[28] Patel P, Salapatek AM, Tantry SK. Effect of olopatadine‑mometasone combination nasal spray on seasonal allergic rhinitis symptoms in an environmental exposure chamber study. Ann Allergy Asthma Immunol 2019; 122: 160–166.
[29] Fifer S, Toh L, Young K, et al. Patient Satisfaction and Sensory Attributes of two combination nasal sprays (olopatadine hydrochloride/mometasone furoate monohydrate and azelastine hydrochloride/fluticasone propionate) for treatment of allergic rhinitis in Australia. Intern Med J 2022; 52(Suppl 5): 18–19.
[30] Menditto E, Costa E, Midão L, et al. Adherence to treatment in allergic rhinitis using mobile technology. The MASK Study. Clin Exp Allergy 2019; 49: 442–460.
[31] Bousquet J, Devillier P, Arnavielhe S, et al. Treatment of allergic rhinitis using mobile technology with real‑world data: The MASK observational pilot study. Allergy 2018; 73: 1763–1774.