Integrovaný systém inzulinová pumpa–kontinuální monitor intersticiální glukózy

Integrovaný systém inzulinové pumpy a kontinuálního monitoru glykémie je dalším krokem v mohutném technologickém vývoji patrném v posledních letech v terapii diabetes mellitus. Systém podává každých 5 minut přehled o průběhu koncentrace glukózy v intersticiálním prostředí a zároveň díky schopnostem inzulinové pumpy umožňuje jemné nastavení inzulinové terapie.

Úvod

Terapie pomocí inzulinové pumpy je v současnosti etablovanou formou léčby především pacientů s diabetes mellitus 1. typu. Vyhodnocením řady studií prováděných během více než 20 let používání inzulinových pump v klinické praxi byl prokázán jejich pozitivní vliv na nižší dosaženou průměrnou hodnotu glykémie, nižší hodnotu glykovaného hemoglobinu [1] i nižší potřebné denní množství inzulinu [2]. Ruku v ruce s mohutným obecným technologickým pokrokem v posledních letech jsou inzulinové pumpy vybavovány stále dalšími pomůckami (několik volitelných bazálních dávek, dočasné bazální dávky, rozložené bolusy, expertní systémy pomáhající nalézt správnou dávku inzulinu apod.), které usnadňují jejich používání a umožňují dosáhnout lepších výsledků léčby.

Zatím posledním krokem v tomto ohledu, krokem, od něhož očekáváme především významný přínos k metabolické kompenzaci nemoci a nižší variabilitě glykémií, je integrace inzulinové pumpy s kontinuálním monitorem koncentrace glukózy v intersticiálním prostředí.

Paradigm RT 522/722

Systém je dosud jedinou inzulinovou pumpou vybavenou tímto nástrojem. Kontinuální monitor vychází z typů CGMS Gold (bez možnosti aktuálního zobrazení glykémií) a CGMS Guardian RT (s možností aktuálního zobrazení glykémií), v naší zemi již užívaných (obr. 1).

Základem měřiče je senzor zaváděný do podkoží, který pracuje na bázi glukosidázové reakce (viz obr. 2). Hodnota elektrického proudu odpovídající aktuální koncentraci glukózy je odečtena každých 10 s, zobrazená hodnota koncentrace glukózy je získána jako průměr všech hodnot odečtených během 5 minut.

Data získaná senzorem jsou telemetricky převedena do inzulinové pumpy, kde jsou zobrazena na displeji. Pacient má k dispozici novou hodnotu každých 5 minut. Přístroj pracuje v pásmu koncentrací glukózy 2,2–22 mmol/l.

Kalibrace přístroje

Po inzerci senzoru do podkoží a připojení signálu k pumpě začne 120minutová iniciační perioda, po jejímž ukončení je do systému vložena kalibrační hodnota glykémie získaná přenosným glukometrem. Dále je nutno systém kalibrovat nejméně každých přibližně 12 hodin. Pro případ potřeby je přístroj vybaven alarmem, který pacienta na nutnost vložení kalibrační hodnoty upozorní.

Možnosti zobrazení dat na displeji

Pacient má samozřejmě možnost vidět každou novou získanou hodnotu v numerické podobě. Pro přehlednost však přístroj umožňuje grafické zobrazení hodnot ve formě grafu. První možností je 3hodinový graf, tedy průběh glykémií v průběhu 3 hodin, druhou možností je grafické zobrazení hodnot za 24 hodin. Obě tyto možnosti jsou významné pro větší přehlednost situace při rozhodování pacienta o úpravách dávkování inzulinu.

Ukazatel rychlosti změny koncentrace

Dalším vylepšením oproti monitorům Guardian a Gold je informace o rychlosti změny koncentrace glukózy v intersticiu. Ta informuje pacienta o vývoji situace během 5 minut, které uběhnou do vygenerování nové numerické hodnoty. Rychlost změny koncentrace glukózy je signalizována pomocí šipek. Jedna šipka na displeji znamená, že koncentrace glukózy v měřené oblasti se za posledních 20 minut mění rychlostí 0,05–0,11 mmol/l za minutu, tedy se za posledních 20 minut změnila o 1,1–2,2 mmol/l. Dvě šipky signalizují, že rychlost změny koncentrace glukózy je vyšší než 2,2 mmol/l za posledních 20 minut. Šipky směřující nahoru znamenají nárůst koncentrace, šipky směřující dolů naopak její pokles.

Důležité je upozornění, že při rychlejších změnách koncentrace glukózy v krvi probíhají změny její koncentrace v intersticiálním prostředí s několikaminutovým zpožděním (přibližně 5–20 min.).

Alarmová vybavení

Kromě běžných alarmových hlášení je systém vybaven možností alarmů v závislosti na aktuální glykémii. Samozřejmostí je jejich využití pro prevenci hypoglykémie a hyperglykémie. Hodnoty je možno nastavit libovolně v pracovním pásmu přístroje. Pokud je tato hodnota překročena (či není dosažena), alarm je spuštěn. Pokud se po jeho vypnutí uživatelem glykémie nadále pohybuje mimo nastavené rozmezí, spustí se alarm znovu po době, jejíž délka odpovídá údaji předem vloženému do přístroje.

Počítačové hodnocení  záznamu

Data jsou v přístroji uchovávána v paměti a lze je zobrazit ve speciálním počítačovém programu. Systém umožňuje zobrazení den po dni i souborné přehledy. V horním grafu obr. 3 je znázorněno nastavení dávkování inzulinu – schodovitá křivka představuje bazální dávku, sloupce značí dávky bolusové. V dolním grafu je znázorněn průběh koncentrací glukózy. V pravé části jsou znázorněny souhrnné informace týkající se historie dávkování inzulinu a množství inzulinu. Program umožňuje také zobrazení celkového času, po který se koncentrace glukózy pohybovala pod hranicí předem určených hodnot, mezi nimi a nad touto hranicí [3].

Závěr

Přístroj je zatím používán krátkou dobu, a proto nejsou dosud publikována žádná data o jeho systematickém využívání. Studie provedená na našem pracovišti prokázala na malém počtu pacientů výrazné zlepšení, které se projevilo jako snížení počtu exkurzí glykémií mimo doporučené hodnoty [4]. Vzhledem k originálním možnostem tohoto systému věříme, že se stane významným příspěvkem ke zkvalitnění léčby našich pacientů.