Komentář Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči

Zveřejněné mezioborové česko slovenské stanovisko k diagnostice a léčbě život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči je vyváženým dokumentem, na němž spolupracovaly čtyři české a dvě slovenské odborné společnosti [1].

V jeho úvodu je především zdůrazněna nutnost včasného přístupu k řešení život ohrožujícího krvácení (ŽOK): cílem léčby pacientů se ŽOK je zejména zjistit, odkud pacient krvácí, a zdroj krvácení v co nejkratší době ošetřit. U každé závažné odchylky základních fyziologických funkcí a/nebo jinak nevysvětlitelné přítomnosti klinických nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze je doporučeno vždy zvažovat krvácení jako jednu z možných příčin zhoršení klinického stavu. Objem ztracené krve musí být co nejrychleji nahrazen – v textu jsou upřednostněny balancované krystaloidní náhradní roztoky. Ke stabilizaci oběhu lze však v případě potřeby užít i koloidy.

Pro zhodnocení závažnosti ŽOK je doporučeno opakovaně hodnotit laktacidemii a změny deficitu bází. Kromě acidobazické rovnováhy je opakovaně hodnocena i hemoglobinemie. Vedle případné podpory orgánových funkcí je třeba pozornost věnovat léčení koagulační poruchy. Ta je u ŽOK přítomna vždy. Provádění vyšetření PT (protrombinový čas), aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas), koncentrace fibrinogenu a trombocytů je samozřejmostí. K hodnocení koagulopatie i úspěšnosti léčby je v případě jejich dostupnosti vhodné využívat také visko­elastometrická hodnocení (TEG, ROTEM). V textu je zmíněn i postup hypotenzní resuscitace oběhu, který předchází definitivnímu ošetření zdroje krvácení (s výjimkou mozkolebečních poranění). Je upozorněno na zdánlivý detail ‒ vstupy do cévního řečiště musejí svojí průtočnou kapacitou odpovídat závažnosti přítomného či možného ŽOK.

Ke zvládnutí koagulační poruchy patří zajištění normotermie, úprava acidózy a normální hodnota ionizovaného kalcia. Podání erytrocytárních transfuzních přípravků – do optimální a individuálně stanovované koncentrace v rozmezí ­70–90 g/l ‒ má být vždy provázeno buď podáváním plazmy (alespoň v poměru 1 : 2), nebo fibrinogenu. Ten je základním stavebním kamenem pevného koagula, a tudíž je jeho podávání na základě poklesu jeho koncentrace v plazmě či při funkčním deficitu potřebné. Lze jej podat i „naslepo“, při předpokladu jeho nedostatku! Iniciální dávka činí 50 mg/kg t. hm., případně je doporučován kryoprecipitát. Iniciální dávka plazmy činí 15 ml/kg. Při ŽOK by koncentrace fibrinogenu neměla poklesnout pod 2 g/l. Důležitou roli v léčbě poraněných se ŽOK hraje kyselina tranexamová. Iniciální dávka je 1 g, dále 1 g v infuzi po dobu 8 hodin. Má být podána do 3 hodin od vzniku krvácení, později již není vhodná – není li ovšem zjištěna hyperfibrinolýza.

Výrazným motivem mezioborového česko slovenského stanoviska k diagnostice a léčbě ŽOK u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči je úsilí učinit léčbu více cílenou, zaměřenou na zvládnutí zjištěné, či alespoň předpokládané poruchy jednotlivých fází procesu hemokoagulace. To se týká indikace podání koncentrátu faktorů protrombinového komplexu, off label podání rekombinantního koagulačního faktoru VIIa či podání koagulačního faktoru XIII. Spolupráce s hematologem bývá nezřídka nutná. Doporučení musí respektovat i rozšíření palety používaných orálních antikoagulancií ‒ inhibitorů faktoru Xa či inhibitorů trombinu. V případě dabigatranu je k dispozici specifické antidotum (idarucizumab), jehož podání je upřednostněno.

Text zohledňuje i prevenci recidivy ŽOK a zvládání možných vzniklých komplikací, a rovněž všechna důležitá stanoviska a doporučení, která byla k tématu v současnosti zveřejněna. Názory jsou formulovány stručně a přehledně, přičemž je uvedena jak síla doporučení, tak i kvalita důkazů, na nichž názor staví.