Liraglutid v léčbě dětské obezity

Souhrn:
Marinov Z. Liraglutid v léčbě dětské obezity. Remedia 2021; 31: 325–327.
Evropská léková agentura na jaře 2021 schválila liraglutid v dávce 3,0 mg/den pro léčbu obezity u pacientů ve věku od 12 let. Agonista receptoru pro GLP‑1 v léčivém přípravku Saxenda přináší do dětské obezitologie vysoký léčebný potenciál, který snese srovnání s výsledky bariatrické chirurgie. Klinické využití přípravku Saxenda je limitováno specifiky českého zdravotnictví.

Summary:
Marinov Z. Liraglutide in the treatment of childhood obesity. Remedia 2021; 31: 325–327.
The European Medicines Agency approved liraglutide 3.0 mg/day for the treatment of obesity in children aged ≥12 years in spring 2021. The GLP‑1 receptor agonist in Saxenda brings a high therapeutic potential to pediatric obesity that bears comparison to the outcomes of bariatric surgery. Clinical use of Saxenda is limited by the specifics of the Czech healthcare system.

Key words: childhood obesity, GLP‑1 receptor agonist, obesity treatment.

Obezita je civilizační onemocnění, které nejvýznamněji ohrožuje veřejné zdraví [1]. V České republice je obézních okolo 154 000 dětí ve věku do 16 let, z toho 85 000 dětí trpí morbidní a 34 000 monstrózní obezitou [2]. Tuková tkáň je největším endokrinním orgánem v těle a při jejím nadměrném zmnožení dochází k pozvolným, rozsáhlým a trvalým metabolickým změnám [3].

Léčba obezity u dětí a dospívajících se zaměřuje na úpravu životního stylu v režimových, pohybových a dietologických opatřeních [4]. Sama o sobě mají na snížení indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) omezený účinek, protože zejména u adolescentů je obtížné dosáhnout snížení hmotnosti [5]. K efektivnímu snížení hmotnosti je možné využít měsíční léčbu v síti redukčních pobytových zařízení, která vedle vysoké nákladnosti mají limitovanou kapacitu [6]. Stěžejním omezením této léčby je, že bez následného dohledu se její efekt zhruba do půl roku vytrácí. Bariatrická operace jako účinná alternativa pro jedince s morbidní obezitou nenaplnila očekávání [7]. Vedle toho, že ji adolescenti odmítají především z důvodů porušení své integrity, nevzniklo doposud v ČR pracoviště, které by komplexní služby pro děti a dorost s morbidní obezitou bylo schopno poskytnout. Pro léčbu obezity u dětské populace bylo dosud k dispozici jen minimum povolených farmak se spornou efektivitou [8]. Schválení liraglutidu podávaného v dávce 3,0 mg/den v léčivém přípravku (LP) Saxenda pro léčbu obezity u dětí ve věku ≥ 12 let s hmotností nad 60 kg v roce 2020 ve Spojených státech amerických, Brazílii a Saúdské Arábii a především na jaře 2021 v Evropské unii můžeme hodnotit jako průlomové (tab. 1).

Liraglutid je agonista receptoru pro GLP 1 (glucagon like peptide 1) podporující redukci hmotnosti prostřednictvím snížení chuti k jídlu a následného snížení příjmu energie [9]. Jako doplněk k dietě se sníženým obsahem energie a ke zvýšené fyzické aktivitě je LP Saxenda podávaný jednou denně schválen od roku 2014 ve Spojených státech, Evropské unii a v dalších 65 zemích k léčbě dospělých s obezitou (BMI ≥ 30) nebo nadváhou (BMI ≥ 27 až < 30) za přítomnosti alespoň jedné komorbidity související s hmotností.

Účinnost a bezpečnost liraglutidu u dospělých byla hodnocena ve studii SCALE [10]. V krátkodobých (< 10 týdnů) randomizovaných, kontrolovaných studiích byly bezpečnost, snášenlivost, farmakokinetika a farmakodynamika liraglutidu testovány u dětí a dospívajících ve věku 7−11 a 12−17 let [11,12]. V randomizované, kontrolované 56týdenní studii zkoumající účinky liraglutidu na redukci hmotnosti u pubertálních adolescentů s obezitou bylo prokázáno její významné snížení (−0,22; 95% interval spolehlivosti [CI] −0,37 až −0,08; p = 0,002 skóre standardní odchylky [SDS] BMI ve srovnání s placebem) [13].

Metaanalýza vyhodnotila agonisty receptoru pro GLP 1 jako účinné a bezpečné při snižování hmotnosti, hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a krevního tlaku u dětí a dospívajících s obezitou a kromě zvýšeného výskytu drobných symptomů souvisejících s trávicím traktem nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky [14]. Výsledky populační farmakokinetické analýzy doložily, že úprava dávky liraglutidu v poměru k tělesné hmotnosti dětí není účelná a že aplikace dávky 3,0 mg/den, která je podávána dospělým, představuje přínos k významnějšímu snížení SDS BMI na podkladě přímé úměry dávky a účinku [15].

Dá se předpokládat, že ze sekundárních metabolických efektů agonistů receptoru pro GLP 1 budou profitovat děti jak se závažnou, tak s nezávažnou obezitou [16−18]. U dětí s nadváhou včasná léčba zabraňuje rozvoji komplexních metabolických změn. Liraglutid je proto účelně indikován od 97. percentilu BMI u dětí ve věku od 12 let s běžnou obezitou a ve věku od 10 let s obezitou s diabetes mellitus 2. typu [19].

Přípravek Saxenda je efektivní cestou k řešení dětské obezity. Jeho zavedení do standardní léčby v ČR má specifická úskalí, která vyplývají z farmakodynamických, socioekonomických, terapeutických a systémových omezení.

Nežádoucí gastrointestinální účinky LP Saxenda jsou nejvýraznější 3. až 4. týden léčby a s navýšením dávky ustupují. Zahájení léčby dětí a adolescentů je proto vhodné načasovat na období školních prázdnin. Subkutánní podání představuje u dětí oproti tomu pouze relativní snížení compliance, protože je díky injekčnímu peru komfortní a při použití atraumatických jehel nebolestivé. Před zahájením aplikace však obava ze subkutánního podání psychoterapeuticky dominuje a vyžaduje zvýšenou časovou dotaci na odpovídající edukaci. Monitorace nežádoucích účinků je klinicky a laboratorně nenáročná po vyloučení rodinného výskytu medulárního karcinomu štítné žlázy a syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2 a v osobní anamnéze pankreatitidy, hypoglykemie a sebevražedných myšlenek.

Hlavním socioekonomickým úskalím léčby LP Saxenda bude dogma plné úhrady pediatrické péče. Ochota zákonných zástupců participovat i jen na symbolické úhradě léčby dětské obezity je minimální. Úhradu z veřejného zdravotního pojištění pro LP Saxenda je možné zajistit u monogenní obezity, obezity s diabetes mellitus 2. typu a extrémní dětské obezity za specifických podmínek daných zákonem [20]. Není a nebude reálné zajistit úhradu pro běžnou dětskou obezitu. Zlaté pravidlo dětské obezitologie „čím dříve, tím lépe“ bude vzhledem k vysokým nákladům klientsky těžko obhajitelné. Vedle toho u LP Saxenda platí „čím déle, tím lépe“, a roční léčba tak dosáhne významné částky rodinného rozpočtu [21].

Dětské endokrinologické ambulance mají kapacitu na diferenciální diagnostiku dětské obezity, ale léčbu běžné dětské obezity nemohou z kapacitních důvodů přebírat. Dětských obezitologických ambulancí, které jsou schopny poskytnout odpovídající terapeutický servis, je v ČR aktuálně v nízkoúvazkovém režimu pouze šest a jejich kapacita se dále snižuje [22]. Prokázaná bezpečnost a efektivita předurčují LP Saxenda k širokému použití v primární péči.

Léčba běžné dětské obezity je od roku 2020 v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) hrazena z veřejného zdravotního pojištění [23]. Dětští lékaři mají zakořeněnou nedůvěru k medikamentózní léčbě obezity. Doposud se nerozběhlo odpovídající systematické vzdělávání v dětské obezitologii. Jednou z mála možností je vzdělávací kurz České lékařské komory 40/21 Obezita v ambulanci PLDD. Praktičtí lékaři pro děti a dorost zároveň nemají k dispozici funk­ční terapeutické programy, na které by bylo možné léčbu LP Saxenda navázat. Ojedinělou výjimkou je on line program „S dětmi proti nadváze“, který ve spojení s LP Saxenda vytváří v ordinaci PLDD funkční a vysoce efektivní terapeutickou jednotku [24].

Saxenda přináší do dětské obezitologie vysoký léčebný potenciál, který snese srovnání s výsledky bariatrické chirurgie jak v redukci hmotnosti, tak v úpravě metabolických parametrů a předčí ji v nižší závažnosti a četnosti nežádoucích účinků [25]. Její klinické využití bude záviset na způsobu a rychlosti odstranění překážek zdravotního systému. Systémové nedostatky předurčují LP Saxenda k dráze průkopníka efektivnějšich agonistů receptorů pro GLP 1, které léčba obezity v budoucnosti nabídne [26,27].