Možnosti prevence pneumokokových onemocnění konjugovanou vakcínou

Streptococcus pneumoniae způsobuje v dětském věku pestrou škálu různých onemocnění od nejzávažnějších invazivních onemocnění, jako jsou meningitidy, septikémie (bakteriémie) a pneumonie až po život zpravidla neohrožující, avšak o to četnější akutní otitidy a sinusitidy. Incidence invazivních pneumokokových onemocnění je v evropských zemích různá. Nejvyšší výskyt je u dětí pod 2 roky věku v regionech Španělska, kde dosahuje hodnoty 174/100 000. Následuje Belgie 104/100 000, Finsko 40/100 000, Dánsko 35/100 000, Německo 19/100 000. Meningitida se vyskytuje přibližně v 0,5 až 2,0 případech na 100 000 dětí v Evropě i USA s mortalitou kolem 23 %. Výskyt pneumokokové bakteriémie kolísá v závislosti na sezoně s maximem v zimních měsících. I když neexistují reprezentativní evropská data o incidenci, na základě studií v Anglii, Švédsku a Dánsku ji lze odhadovat mezi 10 až 20 případy na 100 000 dětí mladších 5 let s mortalitou přibližně 20 %. Incidence pneumonií je ještě vyšší. Finská data hovoří o 5,7 na 1 000 dětí ženského pohlaví pod 5 let věku, respektive 11,2 u mužského pohlaví. Nad 5 let věku klesá na hodnoty kolem 5,4 na 1 000 bez rozdílu pohlaví. Naopak akutní otitida je jedním z nejčastějších dětských onemocnění. Existují práce, které udávají výskyt až u 100 % dětí do 2 let věku, jiní autoři hovoří o 30–60 %. My jsme takto vysoké hodnoty v podmínkách ČR na souboru 5 000 dětí nepotvrdili, avšak i naše hodnota prokazující výskyt klinicky závažných otitid, které vedly k návštěvě pediatra či otorinolaryngologa u 20 % dětí, představuje enormní medicínské a zejména ekonomické břemeno [1].

Původce

S. pneumoniae byl objeven v roce 1881. Jedná se o grampozitivní bakterii, která se vyskytuje v párech jako diplokok buď samostatně, nebo v krátkých řetízcích. Pneumokoky jsou fakultativně anaerobní a většina je kryta povrchovým polysacharidem. Právě ten umožňuje jejich typizaci. Dnes je popsáno na 40 skupin a identi-fikováno přes 90 různých sérotypů pneumokoků. Pouhých 6 skupin z nich odpovídá za 70 % všech invazivních onemocnění. V České republice se u invazivních onemocnění nejčastěji uplatňují sérotypy 6B, 9V, 14, 19F, 3 a 23F a u otitis media acuta sérotypy 3, 19F, 23F, 14, 9V, 1, 6B, 11A a 28F (graf 1).

Cesta přenosu

V přenosu onemocnění se uplatňuje zejména nosičství pneumokoků v nosohltanu, jehož význam s věkem postupně klesá. Tento fenomén potvrzují výrazně vyšší hodnoty nosičství u dospělých v rodinách s dětmi ve srovnání s bezdětnými rodinami. Jakmile dojde k narušení slizniční bariéry, dochází k výskytu otitid či sinusitid, v případě průniku do krevního řečiště dojde k vývoji již zmíněných nepříliš častých, o to však závažnějších invazivních forem onemocnění.

Možnosti profylaxe a léčby

Před vývojem konjugovaných pneumokových vakcín neexistovala prakticky možnost prevence s výjimkou 23polysacharidové vakcíny, která však není účinná u dětí pod 2 roky věku. Dominovaly terapeutické možnosti pomocí antibiotik u invazivních onemocnění a paracentézy a/nebo opět antibiotika u akutních otitid. Narůstající rezistence ve světě vede k silnému tlaku na úpravu terapeutických přístupů zejména u četně se vyskytujících a klinicky ne tolik závažných jednotek, jako je klasická akutní otitida. Jako elegantní cesta se jeví prevence. V současné době probíhají v různých zemích klinické studie s konjugovanými pneumokokovými vakcínami sedmi-, devíti-, deseti-, jedenácti- až čtrnáctivalentními, avšak jedinou toho času registrovanou vakcínou ve světě a nyní i v České republice je Prevenar. Tato vakcína pokrývá sérotypy 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F a 23F. Jednotlivé polysacharidové antigeny jsou konjugovány na proteinový nosič CRM197, který je adsorbován na aluminium fosfát. Podle bakteriologických přehledů by měla pokrývat v Evropě 71–86 % invazivních kmenů (v ČR 62 % na výběrovém souboru, viz graf 1).

Na základě velké studie v USA (studie Kaiser Permanente, zahrnuto 18 927 dětí, administrováno 62 606 dávek) byla ověřena vysoká účinnost proti invazivním pneumokokovým onemocněním, která u sérotypů pokrytých vakcínou dosáhla 97,4 % [2, 3]. Finská studie sledující naopak účinnost vakcíny proti akutnímu zánětu středního ucha vykázala u vakcinačních sérotypů účinnost 57 %, což je výsledek plně korespondující s našimi zkušenosti s experimentální 11valentní konjugovanou vakcínou [4, 5]. Izraelská studie prokázala pozitivní účinek na nazofaryngeální nosičství. Během sledovaného období došlo k redukci o 17 %. Cílem vývoje konjugované vakcíny není nahradit vakcinaci polysacharidovou vakcínou u vysoce rizikových dospělých a jedinců nad 65 let věku, ale právě umožnit ochranu dětí pod 2 roky věku zejména proti invazivním život ohrožujícím pneumokokovým onemocněním, ale i proti akutnímu zánětu středního ucha vyvolanému vakcinačními sérotypy.

Vakcína má jednoznačný podíl na poklesu incidence invazivních onemocnění v USA, kde se plošně očkuje. Jediným diskutovaným problémem je v současné době otázka kolonizace nazofaryngu v situaci dlouhodobého používání konjugovaných vakcín. Existují práce, které popisují kompetitivní nárůst kmenů S. pneumoniae, které nejsou kryty vakcínou, respektive jiných bakteriálních patogenů [6].

Prevenar

Vakcína je dodávána s adjuvans a před aplikací vyžaduje protřepání k navození homogenní suspenze. Aplikuje se intramuskulárně vzhledem k věkové kategorii predominantně do anterolaterálního kvadrantu stehenního svalu. Vakcína je aplikována v třídávkovém základním schématu s odstupem 1–2 měsíců mezi dávkami. Poté navozené hladiny protilátek postupně klesají, ale zůstávají na vyšších hodnotách než před vakcinací. Následující booster dávka mezi 12. až 15. měsícem opět hladiny protilátek výrazným způsobem navýší.

Prevenar může být aplikován simultánně s ostatními pediatrickými vakcínami podle doporučených schémat. Aplikován však musí být do rozdílných míst. Vakcína je jednoznačně indikována pro dětský věk. V Evropě je licencována od 2 měsíců věku. Mezi 12 a 23 měsíci věku je doporučováno dvoudávkové schéma. Nad 24 měsíců věku se doporučuje pouze 1 dávka, i když se diskutuje o případném boosteru. Vakcínou indukované protilátky proti kapsulárnímu polysacharidu specifickému pro každý sérotyp jsou považovány za protektivní proti invazivním onemocněním. Minimální koncentrace ochranných protilátek proti invazivním onemocněním nebyla pro žádný sérotyp určena. Po třech až čtyřech dávkách byla pozorována signifikantní protilátková odpověď u všech sérotypů obsažených ve vakcíně u dětí, které byly vakcínou očkovány, i když geometrický průměr koncentrací se u jednotlivých typů lišil. U všech sérotypů byla pozorována maximální odpověď v základním schématu po 3 dávkách s následujícím přeočkováním čtvrtou dávkou. Vakcína vyvolala vznik účinných protilátek proti všem sérotypům obsaženým ve vakcíně, jak bylo změřeno opsonofagocytózou následně po základním očkování. Vakcína je velmi dobře tolerována. Druhy a četnost výskytu jednotlivých místních reakcí jsou srovnatelné s jinými registrovanými dětskými vakcínami. Nejčastěji se vyskytovaly lokální reakce v místě, horečka a podrážděnost a z hlediska gastrointestinálního traktu nechutenství, zvracení, průjem. Vzácné či méně četné reakce udává tab. 1.

Závěr

Konjugované vakcíny proti pneumokokovým onemocněním jsou díky své bezpečnosti, snášenlivosti a vysoké účinnosti výbornou alternativou stávajících strategií. Existuje již několik zemí, kde se vakcína aplikuje plošně s dramatickým dopadem na snížení celkového břemena invazivních pneumokokových onemocnění, ale i incidenci akutních otitid. Vzhledem k vyšší ceně se zatím v podmínkách ČR neuvažuje o zavedení plošné imunizace. Čeští experti všech odborností, jichž se problematika dotýká, však formulovali kritéria pro zařazení do rizikových skupin, kde vakcína bude hrazena.

Očkování konjugovanou vakcínou proti nákazám vyvolaným bakterií Streptococcus pneumoniae se provede v souladu se schválenými informacemi pro předepisování u dětí splňujících alespoň jedno z níže uvedených indikačních kritérií:

a) primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu;

b) závažné sekundární imunodeficity (hematoonkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV);

c) asplenie funkční i anatomické (děti mladší 2 let);

d) transplantace kmenových hemopoetických buněk;

e) chronická plicní onemocnění (vrozené vady a porucha respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie);

f) recidivující (pneumokokové) otitidy (4 ataky a více/rok);

g) aplikace kochleárního implantátu a přítomnost likvorey.

V ostatních případech bude vakcína hrazena zájemcem.