Nesiritide – obohacení možností vazodilatační léčby u akutního a dekompenzovaného srdečního selhání

Natriuretický peptid typu B (B-NP) je hormon produkovaný především ve svalovině srdečních komor jako odpověď na zvýšené napětí ve stěně komory. Jeho hlavním účinkem je vazodilatace a natriuréza, u nemocných s chronickým srdečním selháním snižuje plnicí tlaky a zvyšuje srdeční výdej, v ledvinách zvyšuje glomeruální filtraci a filtrační frakci. K příznivému klinickému účinku přispívá i skutečnost, že B-NP potlačuje aktivitu renin-angiotenzinového a sympatického systému [1]. Natriuretický peptid typu B vytvořený rekombinantní technikou (nesiritide) má léčebný potenciál především u pacientů s akutním nebo akutně dekompenzovaným srdečním selháním [2].

Charakteristika

Nesiritide je rekombinantní lidský natriuretický peptid typu B uplatňující se v regulaci kardiovaskulární homeostázy u stavů s tlakovým a objemovým přetížením srdce. U akutního či akutně dekompenzovaného srdečního selhání se podává v kontinuální infuzi v dávce 0,01 mg/kg/min., někdy se zahajuje bolusovým podáním 2 mg/kg. Při nedostatečném účinku je možno rychlost infuze zvyšovat do dávky 0,03 mg/kg/min., tuto úpravu se nedoporučuje provádět v kratších než 3hodinových intervalech. Pacienti vyššího věku mohou být citlivější k účinkům nesiritide, přítomnost renální insuficience nesnižuje účinnost látky a není důvodem k úpravě dávky.

Účinek na hemodynamiku se dostaví obvykle po 15 min., po ukončení léčby trvá 2–3 hodiny. Nesiritide je metabolizován neutrálními endopeptidázami, poločas eliminace po i.v. podání je 18–23 min.

Nejčastějším vedlejším účinkem je hypotenze (v 11–35 %), mohou se vyskytnout bolesti hlavy (8 %) nebo gastrointestinální obtíže (4 %). Oproti nitroglycerinu je třeba počítat s protrahovanějším poklesem krevního tlaku (po ukončení infuze 2,2 vs 0,7 hod.).

Kontraindikace pro podání nesiritide:

1. ‑hypersenzitivita k některé komponentě léku,

2. ‑hypotenze (systolický krevní tlak < 90 mmHg),

3. kardiogenní šok.

Lékové interakce a inkompatibility: současné podávání inhibitoru ACE podporuje vznik hypotenze. Některé látky jsou s nesiritide chemicky inkompatibilní a nemají být podávány společně jednou i.v. kanylou. Z nejčastěji používaných je to furosemid, heparin a inzulin.

Účinek v klinických studiích

Collucci a spol. [3] popisují výsledky dvou randomizovaných studií, ve kterých byl nesiritide podáván u 432 nemocných s akutní dekompenzací chronického srdečního selhání. V krátkodobé (6 hod. trvající) studii srovnávající tento lék s placebem byl dokumentován významně příznivý účinek: došlo k poklesu tlaku v plicnici a k vzestupu minutového srdečního výdeje následovanému ústupem dušnosti u 60 % nemocných.

Druhá studie již srovnávala účinky nesiritide u pacientů v těžším klinickém stavu, kde v „kontrolní" skupině byly podávány katecholaminy, inhibitory fosfodiesterázy 3, nebo nitroglycerin. Také zde byl účinek zkoumaného léku příznivý – za 24 hod. od začátku léčby bylo dosaženo ústupu klinických obtíží u 70 % nemocných, stejně jako v kontrolní skupině, avšak při nižší potřebě diuretika. Nejčastějším vedlejším účinkem byla hypotenze, zvláště v podskupině s vyšší dávkou (0,03 mg/kg/min.). Tomuto problému lze předejít titrací dávky s cílem dosažení rychlosti infuze 0,015 mg/kg/min., která byla v této studii stejně účinná jako dávka dvojnásobná.

Nejvíce informací o přínosu nesiritide lze získat ze studie V-MAC [4]. Tato randomizovaná, dvojitě slepá studie zahrnovala 489 pacientů s akutním srdečním selháním NYHA IV. Převážně zde šlo o akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání. Všichni nemocní měli těžkou systolickou dysfunkci LK a klidovou dušnost. U části souboru jsou k dispozici hemodynamická data získaná měřením po zavedení Swanova-Ganzova katétru. Nemocní byli náhodně rozděleni do skupin, ve kterých bylo počáteční léčbou podání nesiritide (2 mg/kg jako bolus následovaný infuzí 0,01 mg/kg s možností následného zvýšení dávky), nebo nitroglycerinu (kontinuální infuze v dávce zvolené podle zvyklostí pracoviště). Ve třetí skupině byla první 3 hodiny podávána standardní léčba, poté byli nemocní randomizováni do nesiritidové, nebo nitroglycerinové větve.

Primárním sledovaným cílem byla změna PCW a klinického stavu hodnocená během 24 hod. (což byla minimální doba trvání infuze příslušného léku). Vedlejší účinky byly sledovány 30 dní, mortalita byla posouzena po 6 měsících.

Pokles PCW byl nejvýraznější u nemocných, kteří dostávali nesiritide, a tento efekt trval po celou dobu měření. K ústupu dušnosti do 3 hodin došlo u 75 % nemocných v obou aktivně léčených skupinách významně častěji než ve skupině kontrolní. Hodnocení klinického stavu za 24 hod. po zahájení léčby ukázalo zlepšení, které ve skupině s nesiritide bylo pozorováno až u 90 % nemocných (nevýznamně vyšší než u nitroglycerinu).

Nejčastějším vedlejším účinkem byla bolest hlavy (20 % ve skupině s nitroglycerinem, 8 % u nesiritide, p < 0,01), hypotenze se vyskytla u 4–5 % v obou skupinách. Celkově byl nesiritide oproti nitroglycerinu lépe tolerován.

Další vývoj onemocnění byl pro obě léčené skupiny srovnatelný: 13 % pacientů léčených nitroglycerinem a 7 % léčených nesiritide bylo přijato během následujícího měsíce pro další dekompenzaci, mortalita do 6 měsíců byla 21 %, resp. 25 %.

Studie V-MAC tedy ukázala, že nesiritide má u nemocných s dekompenzovaným srdečním selháním oproti nitroglycerinu výraznější hemodynamický efekt a má méně nežádoucích účinků.

V jedné otevřené studii bylo pozorováno snížení úmrtnosti během následujících 6 měsíců ve srovnání s dobutaminem (18 oproti 31 %) [5].

Výhodou vazodilatačně působících látek je absence arytmogenního účinku pozorovaného při léčbě inotropiky. Tento příznivý efekt byl prokázán i pro nesiritide [6, 7]. Burger a spol. srovnávali výskyt komorových arytmií při holterovské monitoraci u 255 pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním. Tyto poruchy rytmu byly časté již během 24 hod. monitorování, při podávání dobutaminu se dále zvýraznily. Oproti tomu nesiritide v obou dávkovacích schématech (0,015 a 0,030 mg/kg/min.) výskyt komorových arytmií nezvyšoval. Rozdíl byl i v účinku na srdeční frekvenci – nesiritide na rozdíl od dobutaminu nevyvolával sinusovou tachykardii.

Závěr

Dosavadní zkušenosti s nesiritide (literární data) ukazují, že léky na této bázi mohou být dalším příspěvkem k léčbě nemocných s akutním nebo akutně dekompenzovaným srdečním selháním. Oproti nitroglycerinu je účinek natriuretického peptidu komplexnější a je méně často provázen vedlejšími účinky. Zatím však nejsou jednoznačné důkazy, že podávání nesiritide při akutní dekompenzaci příznivě ovlivní dlouhodobý průběh srdečního selhání.