Očkování zdravotníků

Souhrn:
Pellantová V, Rumlarová Š, Kosina P, Haltmar J. Očkování zdravotníků. Remedia 2019; 29: 551–553.
Článek poukazuje na důležitost očkování jako prevence infekčních onemocnění u zdravotníků. Autoři shrnují poznatky o očkování proti virové hepatitidě A a B, chřipce, spalničkám, meningokokové infekci, planým neštovicím a černému kašli, jež představují choroby s největším rizikem nákazy i přenosu zdravotnickým personálem. Přiblíženy jsou konkrétní možnosti vakcinace zahrnující způsoby preexpoziční a postexpoziční profylaxe a způsoby úhrady jednotlivých vakcín. Autoři zdůrazňují nutnost zvýšení proočkovanosti zdravotnického personálu proti jednotlivým chorobám.

Summary:
Pellantova V, Rumlarova S, Kosina P, Haltmar J. Vaccination of medical professionals. Remedia 2019; 29: 551–553.
The article points out the importance of vaccination as a prevention of infectious diseases in medical professionals. The authors summarize the evidence regarding the vaccination against viral hepatitis A and B, influenza, measles, meningococcal infections, chickenpox and whooping cough that represent diseases with the highest risk of infection and transmission by medical professionals. Specific vaccination options are detailed out, including the methods of pre‑exposition and post‑exposition prophylaxis and of reimbursement. The authors emphasize the need for higher rate of vaccination amongst medical professionals against individual diseases.

Key words: vaccination,  medical professionals,  prevention,  pre‑exposition and post‑exposition prophylaxis.

Úvod

Zdravotníci patří mezi osoby, které jsou ohroženy rizikem expozice závažným, mnohdy smrtelným nemocem. Nemocný zdravotník může být zdrojem nákazy pro pacienty a své blízké okolí. Zvýšená nemocnost personálu má negativní dopad na ekonomiku zdravotnického zařízení, dochází k přetěžování ostatních zaměstnanců, mnohdy k omezení provozu na klíčových pracovištích s následkem snížení potřebné péče pro další nemocné [1]. Za stěžejní považujeme zvýšit povědomí zaměstnanců zdravotnických zařízení o preventivních vakcinačních programech a díky očkování pak zásadně snížit nemocnost pracovníků a zachovat chod jednotlivých zařízení hlavně v době epidemie infekčních chorob.

Vakcinace

Očkování zdravotníků je možné rozdělit do několika skupin. Zvláštní, dané zákony České republiky, kam patří očkování proti virové hepatitidě A a B a proti vzteklině. Mimořádné, kterým se rozumí očkování fyzických osob k prevenci infekcí v mimořádných situacích a které je vyhlášeno odpovědným hygienikem s předchozím povolením Ministerstva zdravotnictví [2]. Tímto způsobem bylo nařízeno například očkování proti spalničkám či virové hepatitidě A v některých nemocnicích. Další možností je očkování na základě vyhlášky Ministerstva financí o Fondu kulturních a sociálních potřeb (FKSP), kdy zdravotnické zařízení může touto cestou přispívat svým zaměstnancům na očkování proti chřipce, klíšťové encefalitidě a hepatitidě A, pokud není hrazeno ze zdravotního pojištění. Jednotlivá zdravotnická zařízení mohou na základě vlastních vnitřních předpisů hradit očkování proti některým chorobám vybraným skupinám zdravotníků (např. očkování proti meningokokům u zaměstnanců infekčních oddělení apod.). Posledním v řadě je očkování za vlastní úhradu.

Očkování proti virové hepatitidě B

Očkování proti virové hepatitidě B spadá do kategorie zvláštních očkování, je povinné pro všechny zdravotníky, kteří jsou vystaveni biologickým materiálům nebo jsou v pravidelném kontaktu s nemocnými s virovou hepatitidou B [2]. Základní očkovací schéma sestává ze tří dávek neživé rekombinantní vakcíny podané v měsíci 0, 1 a 6. Aplikujeme je zdravotníkům, kteří nebyli nikdy očkováni, byli nekompletně očkováni v dávné minulosti nebo nemají doklad o očkování. Po takto provedeném očkování je možné kontrolovat hodnotu protilátek proti HBsAg (povrchový antigen viru hepatitidy B, hepatitis B surface antigen) v odstupu 1−2 měsíců po aplikaci vakcíny. Osoby s titrem protilátek proti HBsAg přesahujícím hodnotu 10 IU/l jsou považovány za chráněné proti infekci [2], a ani v případě poranění není indikováno přeočkování.

Při přijímání zaměstnanců do nového pracovního poměru se provede odběr protilátek proti HBsAg osobám v minulosti řádně očkovaným, u nichž nebylo sérologické vyšetření provedeno. Je třeba zdůraznit, že testování neočkovaných nebo nekompletně očkovaných (včetně těch, kteří nemají záznam o vakcinaci) není nutné a může být zavádějící. Pokud je hodnota protilátek proti HBsAg u řádně proočkovaného pacienta nižší než 10 IU/l, podáme jednu posilovací dávku vakcíny s kontrolou protilátek za 1−2 měsíce po aplikaci. U zdravotníků se zjištěnou hodnotou anti HBs < 10 IU/l po řádně provedeném očkování nebo přeočkování je doporučeno aplikovat celé třídávkové schéma, teprve poté provést kontrolu protilátek. U osob s negativní či nízkou koncentrací protilátek i po druhé sérii očkování provádíme sérologické vyšetření k vyloučení infekce virem hepatitidy B. Po dvou sériích očkování a negativitě anti HBs je zdravotník považován za non respondéra. Je možné se pokusit o očkování u osob, jejichž protilátková odpověď na řádně provedené očkování je nedostačující. V tomto případě se snažíme o podání zdvojených dávek, při dalším neúspěchu o intradermální aplikaci vakcíny. Očkování non respondérů je vhodné provést po domluvě s vakcinačním centrem.

Očkování proti chřipce

Očkování proti chřipce stále patří mezi širokou zdravotnickou veřejností za podceňované. V chřipkové sezoně se nemocniční zařízení každoročně vlivem vysoké nemocnosti personálu potýkají s nemalými obtížemi, jako jsou například omezení lůžkové kapacity z důvodu uzávěry oddělení, nutnosti omezení elektivních příjmů, vyšší spotřeba antivirotik apod. Efekt na snížení nemocnosti zdravotnického personálu po očkování byl jednoznačně prokázán. Obtížněji měřitelný, ovšem prokázaný je vliv snížené nemocnosti zdravotníků na komplikace způsobené virem chřipky u pacientů, ať již na lůžkových odděleních, nebo na jiných zdravotnických pracovištích. Proočkovanost mezi zdravotnickým personálem v Evropě je nízká, menší než 30 % [3,4]. Podle našich zkušeností v ČR této hranice zdaleka nedosahujeme. Očkování proti chřipce je doporučeno každoročně všem zdravotníkům, naším cílem je proočkovanost zvyšovat. V letošním roce je k dispozici čtyřvalentní neživá očkovací látka.

Očkování proti spalničkám

Vzhledem k dlouhodobému trendu snižování proočkovanosti populace proti (nejenom) spalničkám, „vyvanutí imunity“ po očkování z dětství, zvýšení migrace a dalším faktorům dochází na území ČR k lokálním epidemiím spalniček. V tomto případě je riziko onemocnění spalničkami mezi zdravotníky a dalšího šíření viru spalniček na ostatní zdravotnický personál, pacienty či rodinné příslušníky velmi aktuální. Spalničky mohou být závažným infekčním onemocněním s nakažlivostí vyšší než 90 % u vnímavých osob [5]. Očkování v České republice probíhá s postupnými úpravami vakcinačních schémat od roku 1969 [6], mezi nejvnímavější věkovou skupinu proto patří zdravotníci ve věku 25–49 let.

Očkování proti spalničkám nově patří do skupiny vymezené zákony ČR jako zvláštní očkování. Očkování se provede aplikací očkovací látky u fyzických osob, které jsou nově přijímány do pracovního nebo služebního poměru na pracovišti infekčním nebo dermatovenerologickém. Na základě zákona je možné příslušnými orgány hygienické služby se schválením Ministerstva zdravotnictví nařídit opatření pro předcházení vzniku a šíření spalniček spočívající ve vyhlášení mimořádného očkování. Zvláštní očkování a mimořádné očkování se nevztahuje na osoby, které v minulosti onemocnění prodělaly, nemohou se očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci nebo mají doklad o dostatečné ochranné koncentraci IgG protilátek proti spalničkám z dřívějších vyšetření [2]. Také jednotlivá zdravotnická zařízení mohou nabídnout očkování proti spalničkám svým zaměstnancům, případně mohou zdravotníci zvolit očkování za úhradu.

K provedení očkování není nezbytně nutné znát hodnotu protilátek proti spalničkám. Vakcinaci provádíme kombinovanou živou očkovací látkou proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím. Preexpozičně provedeme očkování jednou dávkou vakcíny, pokud se jedná o pacienty očkované v minulosti či očkované pouze jednou dávkou vakcíny. Očkovací látku je rovněž možné použít pro postexpoziční vakcinaci, kdy aplikujeme jednu dávku vakcíny do 72 hodin po kontaktu s nemocným spalničkami. U zdravotníků imunosuprimovaných, případně u těhotných žen pracujících ve zdravotnickém zařízení je možné postexpozičně podat do šesti dnů po kontaktu s pacientem normální směsný imunoglobulin intramuskulárně v dávce 0,25−0,5 ml/kg, maximálně však 15 ml.

Očkování proti meningokokům

Neisseria meningitidis kolonizuje sliznice nazofaryngu, přenáší se přímým kontaktem s kapénkami respiračního sekretu nemocného nebo asymptomatického nosiče. Mezi ohrožený zdravotnický personál patří kliničtí mikrobiologové (běžně pracující s izoláty N. meningitidis), personál přímo vystavený sekretům z dutiny ústní nebo nazofaryngu (např. provádějící resuscitaci z úst do úst), provádějící endotracheální intubaci nebo manipulující s endotracheálními trubicemi a personál, který je v těsném kontaktu s pacientem po dobu delší než osm hodin [7]. Nemocniční zařízení mohou zajistit vakcinaci zdravotníků v riziku onemocnění, mezi takové patří například zaměstnanci anesteziologicko resuscitačních lůžkových oddělení, dětských jednotek intenzivní péče a infekčních oddělení. Případně je očkování možné za vlastní úhradu. K dispozici je tetravalentní vakcína proti sérotypům N. meningitidis skupin A, C, W, Y, kterou podáváme jednorázově, předpokládaná ochrana trvá 5−7 let. Proti N. meningitidis typu B je možné použít dvě vakcíny podávané ve dvoudávkovém schématu s odstupem dvou, respektive šesti měsíců, pro tyto vakcíny zatím nebyla stanovena potřeba dalšího přeočkování. V zásadě je vhodné očkování proti všem pěti typům N. meningitidis, doporučení může ovlivnit aktuální epidemiologická situace.

Očkování proti hepatitidě A

U zaměstnanců a příslušníků základních složek integrovaného záchranného systému je očkování proti virové hepatitidě A současně s vakcinací proti virové hepatitidě B povinné dle platných zákonů ČR [2]. Optimální je v tomto případě užití kombinované vakcíny proti virové hepatitidě A a B, vakcína je aplikována v měsících 0, 1 a 6. Zdravotníkům, kteří byli proti virové hepatitidě B očkováni v minulosti, podáme pouze monovakcínu proti virové hepatitidě A. V případě potřeby může být vyhlášeno mimořádné očkování vybraných zdravotníků, například očkování zaměstnanců infekčních od­dě­le­ní při epidemii virové žloutenky A apod. Vakcinace může být hrazena také z FKSP nebo přímo zdravotníkem. Očkujeme neživou očkovací látkou ve dvoudávkovém schématu v minimálně šestiměsíčním odstupu, po očkování nastupuje ochrana v řádu desítek let. V případě kontaktu s hepatitidou A je možná postexpoziční vakcinace očkovací látkou nej­poz­dě­ji 14 dní po kontaktu u osob ve věku do 40 let. Starším nebo imunosuprimovaným se potom podává současně ještě normální směsný imunoglobulin v dávce 0,1 ml/kg [8].

Očkování proti varicele

Očkování proti varicele je vhodné pro všechny zdravotníky, kteří neprodělali plané neštovice. Před očkováním je doporučeno provést sérologické vyšetření protilátek proti varicele, při negativitě pak očkovat dvěma dávkami živé očkovací látky v intervalu dvou měsíců. V rámci nemocničních zařízení je velmi vhodné očkování u neimunního personálu na porodnických, novorozeneckých, dětských a infekčních odděleních. Při kontaktu neimunního zdravotníka s planými neštovicemi je také možnost postexpoziční profylaxe očkovací látkou do 72 hodin po kontaktu s pacientem. V případě kontaktu těhotné ženy, která má negativní anamnézu planých neštovic a pracuje ve zdravotnictví, je třeba podat hyperimunní varicelový globulin (VZIG) do 72−96 hodin (ve velice výjimečných případech do 10 dní) od kontaktu [9].

Očkování proti černému kašli

Celoevropsky narůstající počty pacientů s černým kašlem nutí k zamyšlení a doporučení očkování u zdravotnického personálu. Riziko nákazy bakterií černého kašle nastává při expozici respiračním, orálním nebo nazálním sekretům nemocného, dále sdílením uzavřeného těsného prostoru s nemocným po delší dobu. Je známé, že bakterie může na okolním povrchu přežívat 2−3 dny. Neléčení nemocní jsou pro okolí infekční zhruba tři týdny po nástupu příznaků, nemocní léčení antibiotiky se považují za neinfekční až po pěti dnech podávání antibiotik. Po prodělání onemocnění nedochází k celoživotní imunitě, její délka je individuální v rozmezí 7−20 let, ochrana po očkování se pak pohybuje mezi 4−12 lety [10]. Reinfekce jsou možné, mohou se projevovat pouze dlouhotrvajícím kašlem. Očkování je prioritně vhodné pro zdravotníky v přímém kontaktu s dětmi ve věku do 12 měsíců [11]. Pokud v rámci zdravotnického zařízení pracují těhotné, je doporučeno podání jedné dávky vakcíny mezi 28.−36. týdnem gravidity na základě doplnění Národní strategie očkování proti pertusi z roku 2015. Očkujeme neživou očkovací látkou proti černému kašli, záškrtu a tetanu.

Očkování proti vzteklině

Česká republika je na základě zpráv Státní veterinární správy již od roku 2004 vyhlášena jako prosta nákazy vzteklinou, očkování proti lysse je ze zákona povinné u pracovníků laboratoří, ve kterých se pracuje s virulentními kmeny vztekliny. Preexpozičně očkujeme neživou očkovací látkou v intervalu den 0, 7, 21 (nebo 28. den), případná postexpoziční profylaxe se provede v indikovaných případech podle doporučených postupů antirabického centra infekčních oddělení jednotlivých zdravotnických zařízení.

Závěr

Očkování zdravotnického personálu patří bezpochyby mezi velmi účinné metody prevence infekčních onemocnění. Zajištění vakcinace zdravotnických pracovníků přispívá ke snížení nemocnosti personálu s celkovým pozitivním ekonomickým dopadem a pomáhá zamezit šíření nemoci mezi zdravotníky a pacienty. Do budoucna je třeba zvýšit zájem zdravotníků o očkování proti chorobám preventabilním vakcinací.