Pacienti s diabetes mellitus: dopad epidemie COVID‑19

Diskuse u kulatého stolu se konala uprostřed února 2022. Akci iniciovala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), organizace se ujal Zdravotnický deník.

Diskuse u kulatého stolu se konala uprostřed února 2022. Akci iniciovala Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP), organizace se ujal Zdravotnický deník.

Hlavními tématy byly:

• dopady pandemie na diabetiky a jejich léčbu,
• vztah kontroly glykemie a rizika COVID 19,
• přístup zdravotních pojišťoven k léčbě diabetu v kontextu pandemie COVID 19.

Pozvání přijali:

• Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP),
• prof. MUDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS),
• prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., předseda výboru České lékařské společnosti JEP,
• prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP,
• prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP.

MUDr. Roman Kraus, MBA, předseda Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR, a MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA, poslanec PS PČR, svou účast taktéž potvrdili, ale pro naléhavé politické úkoly se diskuse nakonec nezúčastnili.

Pandemie COVID 19 a diabetes

Profesor MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, v první prezentaci zhodnotil vliv pandemie COVID 19 na pacienty s diabetes mellitus (DM). Již první literární údaje z počátku pandemie COVID 19 ukazují, že DM je významným rizikovým faktorem pro těžší průběh onemocnění, který si vyžádal hospitalizaci. Dalším pozoruhodným zjištěním hned z období počátku pandemie je skutečnost, že hyperglykemie prvně diagnostikovaná při přijetí k hospitalizaci je spojena s horší prognózou pacienta. Doposud však nebylo rozklíčováno, zda jde o první známku DM, prediabetes, nebo o stresovou hyperglykemii. Samotná hyperglykemie (u pacientů bez předchozí diagnózy DM) je negativním prognostickým faktorem. Porucha glukózového metabolismu je signálem pro nižší pravděpodobnost přežití (hazard ratio [HR] 2,20; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,27–3,81; p = 0,005) [1].

Další americká studie potvrzuje čtyřikrát vyšší úmrtnost u lidí s poprvé zjištěnou hyperglykemií v porovnání s nediabetickou populací s COVID 19 a třikrát vyšší než u již léčených diabetiků [2]. Hyperglykemie při přijetí u pacienta bez DM je provázena vyšší zánětlivou odpovědí, horším postižením plic a vyšším rizikem úmrtí než u pacienta se známým DM. Infekce COVID 19 je provázena až u 15 % nově se manifestující hyperglykemií (stresovou či nově diagnostikovaným DM).

Existují studie (například Müller a kol. [3]), které naznačují přímé poškození či transformaci beta buněk pankreatu infekcí SARS CoV 2. Další práce poukazují na obousměrný vztah DM a COVID 19 [4].

Závažnost průběhu infekce COVID 19 závisí na přítomnosti komorbidit DM, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, obezita, hypertenze, snížení ledvinných funkcí, prozánětlivý stav apod. Všechny tyto komorbidity jsou spojeny s nedostatečnou kontrolou glykemie.

Bylo jednoznačně prokázáno, že průběh COVID 19 u diabetiků závisí na kontrole glykemie [5]. Nedostatečně kompenzovaný DM je významným negativním prognostickým faktorem přežití.

Rozkolísaná glykemie je dalším negativním prognostickým faktorem průběhu onemocnění COVID 19 (Giannarelli 2021, in press).

Hyperglykemie poprvé zachycená u pacienta na příjmu k hospitalizaci pro COVID 19 vyžaduje velmi intenzivní léčbu, kde jsou pro další prognózu pacienta rozhodující první dva až tři dny. Doporučený algoritmus je totožný s doporučením pro iniciální terapii akutního stavu (ketoacidóza, hyperosmolární kóma) u DM prvního i druhého typu.

Léčba u již dříve diagnostikovaných diabetiků hraje v průběhu COVID 19 také významnou roli. Metformin pak představuje lék, který snižuje mortalitu onemocnění COVID 19 o dvě třetiny (odds ratio [OR] 0,33; 95% CI 0,13–0,84; p = 0,021) [6]. K dalším léčivým přípravkům, které zlepšují prognózu diabetiků 2. typu, patří glifloziny a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP 1R). Výsledky jsou založeny na retrospektivním sledování, čeká se na výsledky prospektivních randomizovaných studií.

Data z Národního registru hrazených zdravotních služeb

Profesor RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel ÚZIS, dokumentoval na konkrétních statistických údajích z Národního registru statistických informací (NZIS), jak probíhala pandemie COVID 19 v populaci diabetiků.

Národní diabetologický registr (garantován Českou diabetologickou společností ČLS JEP) je součástí Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS, ÚZIS), do něhož přicházejí automaticky data hlášená zdravotním pojišťovnám. V dalším kroku bude registr obsahovat i anonymizované výsledky laboratorních vyšetření.

V úvodu profesor Dušek předeslal, že ČR je zemí s nadprůměrným výskytem diabetu: přibližně u nás žije milion diabetiků. Konkrétně to bylo k 1. 1. 2021 celkem 991 376 pacientů s DM v anamnéze.

V důsledku epidemie COVID 19 došlo k významnému nárůstu mortality v české populaci. Nadúmrtí je patrné zejména v seniorních věkových kategoriích (65 let a starší) a významně zasáhlo i populaci pacientů s DM. Poklesl počet žijících pacientů s DM a zpomalil se roční nárůst počtu pacientů na antidiabetické léčbě (zhruba o 10 000). Zpomalil se i nárůst počtu nově diagnostikovaných diabetiků (viz graf 1).

Poslední unikátní data z NRHZS udávají, že celkový počet osob se známou diagnózou DM v České republice v roce 2020 činil 1 038 262, z čehož bylo 792 367 pacientů na antidiabetické léčbě.

Oproti minulému trendu lineárního nárůstu počtu pacientů se známou diagnózou DM z let 2010–2019 došlo dokonce k poklesu počtu osob s DM z 1 045 661 v roce 2019 na 1 038 262 (graf 1).

Ze stejného zdroje pochází důležitý poznatek, že v roce 2020 nastal skokový nárůst počtu zemřelých s DM (2019 = 37 849; 2020 = 45 279 podle NRHZS, nadúmrtí populace DM 21,2 %). Listy o prohlídce zemřelých (LPZ) s hlavní úmrtnostní diagnózou DM dokládají podstatně mírnější nárůst počtu úmrtí (2019 = 4 268; 2020 = 4 993).

Pokles počtu pacientů s DM v roce 2020 (rok 2021 ještě nebyl v době konání diskuse uzavřen) má dva hlavní důvody: nárůst mortality a pokles počtu nově diagnostikovaných/léčených. Ke změně demografických charakteristik osob s DM však nedošlo. I nadále bude v české populaci výskyt DM stoupat: přepokládá se, že v roce 2030 bude v ČR žít zhruba 1 300 000 lidí s DM.

V době COVID 19 nebyl zaznamenán posun počtu úmrtí do mladších věkových skupin, a to ani u diabetiků, ale nejpostiženější skupinou jsou nejseniornější pacienti (70+).

Úmrtí ve stavu pozitivity COVID 19 bylo v roce 2020 registrováno u zhruba 16 % pacientů s DM, mezi zemřelými pacienty pozitivními na COVID 19 bylo v roce 2020 celkem 33 % s DM. Mezi zemřelými nemocnými, u kterých byl ­COVID 19 základní příčinou úmrtí, bylo v roce 2020 celkem 19 % pacientů s DM.

Před érou COVID 19 umíralo ročně zhruba 42 000 diabetiků, v roce 2020 to bylo téměř 51 000, z toho mělo 9,5 % zemřelých uveden DM jako primární příčinu úmrtí a v 9,9 % případů byl příčinou úmrtí COVID 19. Tato data prošla expertní analýzou.

V současnosti je registrována nákaza COVID 19 u zhruba 22 % diabetiků. Šíření nákazy v populaci diabetiků kopíruje šíření v nediabetické populaci. Věk představuje u diabetiků hlavní rizikový faktor těžkého průběhu i smrtnosti.

Poslední data z roku 2022 prokazují ochranný význam vakcinace seniorní populace s DM proti těžkému/nejtěžšímu průběhu COVID 19.

Propad péče o pacienty s DM v ambulancích diabetologů nepřekročil 13 % a ve srovnání s ostatními segmenty péče je relativně nízký. Celkový propad za rok 2020 v počtu interakcí (včetně telemedicínských) dosáhl 3,9 %. Zcela bez ambulantního vyšetření zůstalo v roce 2020 asi 11−12 % pacientů s DM, což představuje stejný podíl jako v předchozích letech. Významný propad nastal v počtu hospitalizací z důvodu DM v letech 2020/2021, a to až o 40 %. Pacienti s DM však tvořili velmi podstatnou část hospitalizací pro COVID 19.

Léčba pacientů s DM v datech Národního diabetologického registru

Profesor MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., zdůraznil, že kompenzace diabetu je rozhodujícím faktorem pro průběh COVID 19. Zhruba polovina diabetiků je starší 70−75 let. Jde o velmi křehkou populaci, která vyžaduje specifický terapeutický přístup. Alarmující skutečností je, že umírali starší diabetici, a to také z důvodu horší dostupnosti moderních antidiabetik u této populace, a tedy pro horší kompenzaci glykemie.

Použití typů inzulinů se v průběhu let mění: na ústupu jsou středně dlouze účinkující a vzrůstá použití rychle účinkujících a dlouhodobě účinkujících inzulinů, jimiž lze lépe a bezpečněji dosáhnout kompenzace glykemie bez zvýšeného rizika hypoglykemie a nestabilní výše glykemie, a to především u starších pacientů. Vyrovnané hodnoty glykemie totiž představují ochranu před komplikacemi DM, ale i před vážným průběhem COVID 19.

V ČR je vysoká proléčenost populace diabetiků metforminem, který patří do léčebného schématu všech diabetiků 2. typu, kteří jej tolerují a nejsou u nich přítomny kontraindikace. V léčbě DM moderními typy antidiabetik má česká diabetologie jisté rezervy především u starší populace. Jde o glifloziny, agonisty GLP 1R a případné kombinace.

Výhodou agonistů GLP 1R a gliflozinů je jejich bezpečnost a další (neglykemické) účinky: vliv na hmotnost (agonisté GLP 1R), kardioprotektivní a renoprotektivní působení (u gliflozinů). Bohužel, přístup vulnerabilní seniorní diabetické populace (70−80 let) k těmto novým antidiabetikům není v ČR dostatečný. Je jimi léčen jen zlomek z těch, pro něž by tyto přípravky představovaly značný benefit. Česká republika je anomálií v tom, že u těchto křehkých pacientů se častěji volí gliptiny, které na rozdíl od gliflozinů a agonistů GLP 1R nemají neglykemický efekt.

Profesor Prázný zdůraznil, že v době COVID 19 nedošlo k významnému propadu péče o diabetiky, a to ani z hlediska léčby komorbidit a komplikací DM. Systém diabetické péče v ČR je velice robustní a Národní diabetologický program zcela plní svou funkci i v pandemické době. Pozitivní roli sehrál i telemedicínský přístup, který by se měl do budoucna nadále rozvíjet.

Otázkou k diskusi je ochota plátců hradit moderní antidiabetika pacientům s hodnotami glykovaného hemoglobinu v rozmezí 53−60 mmol/mol, protože intenzivnější léčbou hned v počátcích onemocnění lze předejít dlouhodobým (nákladným) komplikacím.

„Nechci říci, že je péče o pacienty v ČR z hlediska přístupu k farmakoterapii špatná – je dobrá. Ale mohla by být ještě lepší,“ dodal profesor Prázný.

Z diskuse

Profesor MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, uvedl, že v dostupnosti moderní léčby je ČR na 6.−7. místě ve světě. Přesto však nejsou diabetici léčeni dostatečně a není dosahováno cílových hodnot podle doporučených postupů. K českým pacientům se dostávají moderní léky s čtyřletým zpožděním a není ochota plátců hradit moderní léky tak, aby byli čeští pacienti léčeni podle světových doporučených postupů. Navíc pacienti s kardiovaskulárními a renálními komplikacemi DM by měli být léčeni moderními antidiabetiky bez závislosti na výši glykemie.

Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel VZP, potvrdil, že v době pandemie došlo k mírnému poklesu počtu registrovaných diabetiků, zhruba o jedno procento, přičemž však stoupl počet kontaktů, včetně telemedicínských. Všeobecná zdravotní pojišťovna bude nadále podporovat vzdálenou lékařskou péči.

Dostupnost moderních léčivých přípravků je v ČR dobrá a rostou i počty hrazených vysoce inovativních léčivých přípravků. Podle Ing. Kabátka zůstane léková politika VZP i při zmrazení plateb za státní pojištěnce pozitivní. V posledních letech investovala VZP desítky miliard do vysoce inovativních technologií. Ke zmiňované investici do intenzifikace léčby DM se VZP staví kladně, protože z dlouhodobého hlediska přinese úspory.

Diabetes mellitus 2. typu, přestože má také genetické kořeny, je vysoce preventabilním onemocněním. Proto je v zá­jmu VZP vytvořit nové preventivní programy, které by byly cíleny na mladou generaci (do dvaceti let) a zahrnovaly by podporu zdravého životního stylu.

Moderní diagnosticko terapeutické postupy budou stále dražší a jejich přínos je nutné zohlednit i z daňového a sociálního hlediska. Možná bude stát za úvahu vypracovat individuální zdravotní plán podle péče jedince o vlastní zdraví.

Populace bude stále stárnout, a tím bude přibývat pacientů s chronickými a nákladnými chorobami. Je otázkou, do jaké míry a dokdy bude solidární zdravotní systém schopen plný rozsah péče ufinancovat.

Profesor Prázný v diskusi zmínil ekonomický přínos léčby glifloziny, které snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání o jednu polovinu. (Pozn.: V současnosti je dapagliflozin již hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí levé komory i bez přítomnosti DM. Mohou jej předepisovat jak diabetologové, tak internisté a kardiologové.)

Velký význam pro zdraví má tělesná hmotnost jedince. Pětiprocentní pokles hmotnosti významně redukuje kardiovaskulární riziko, což by mělo být zohledněno i při výběru antidiabetika s přihlédnutím k efektu agonistů GLP 1R.

Profesor Dušek přirovnal zdravotnictví k rozjetému vlaku, jehož brzdná dráha činí zhruba 10 let a demografický vývoj nelze ovlivnit. Za deset let populace významně zestárne, prodlouží se střední doba dožití, pravděpodobně přibude 30 % diabetiků, 30 % onkologických pacientů, přibude pacientů s kardiovaskulárními chorobami, s nespecifickými demencemi, s neurobehaviorálními poruchami. Při současném způsobu financování zdravotnictví a bez zohlednění inflace je zřejmé, že po roce 2030 nepůjde stávajícím způsobem zdravotnictví ufinancovat. Alarmující je vysoký nárůst dětské obezity, který progresivně stoupá. „Pokud včas nezasáhneme účinnými preventivními programy už v nízkém dětském věku, pak se solidární zdravotní systém zhroutí,“ predikoval profesor Dušek.

Z diskuse u kulatého stolu jednoznačně vyplynulo, že prevence, včasná a správná léčba, a tím i dobrá kompenzace diabetu mají zásadní vliv na snížení morbidity a mortality diabetiků, a to nejen v důsledku onemocnění COVID 19.

Redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková