Úvod
Inhibitory HMG-CoA reduktázy (statiny)
se staly nedílnou součástí prevence kar
diovaskulárních onemocnění. Statiny snižují významně nejen hodnoty LDL cholesterolu (LDL-C), klíčového rizikového faktoru aterosklerózy a ischemické choroby srdeční, ale v celé řadě intervenčních studií primárně i sekundárně preventivních bylo prokázáno, že léčba statiny vede ke snížení kardiovaskulární (KV) morbidity a KV i celkové mortality [1]. Čím většího snížení hladiny LDL-C bylo v těchto studiích dosaženo, tím vyšší byl klinický efekt [2–5]. Výsledky těchto intervenčních studií spolu s epidemiologickými daty potvrdily hypotézu „čím nižší LDL-C, tím lépe".
Tato data pak vedla v posledních letech ke zpřísňování cílových hodnot LDL-C v doporučeních amerických (NCEP) [6, 7], evropských [8] i v řadě doporučení národních, včetně českých [9].
I léčba statiny v dosavadních intervenčních studiích však zanechává vysoké reziduální riziko KV příhod, jak ukazuje metaanalýza více než 90 000 osob zahr
nutých do těchto studií [1]. Reziduální rizi
ko v těchto intervenčních studiích s pou
žitými statiny může být na vrub jak
nedostateč
ného snížení koncentrace
LDL-C a dal
ších aterogenních lipoprotei
nů, tak i nedostatečného ovlivnění nízkých kon
centrací HDL-C, který je nezávislým rizi
ko
vým faktorem KV onemocnění [10–13].
Podílet se může i nedostatečná úprava dalších rizikových faktorů včetně přetrvávající inzulinové rezistence a další, dosud ne zcela poznané faktory.
Jak ukázala nedávno publikovaná studie EUROASPIRE III [14], v posledních letech došlo ke zvýšení počtu osob, které jsou v rámci sekundární prevence léčeny statiny (v ČR z 38,8 % na 88,1 %). Nicméně stále ještě jen asi polovina (49,4 %) z těchto osob dosahuje liberální cílové hodnoty LDL-C minulých evropských doporučení (LDL-C < 2,5 mmol/l). Současná doporučení mají přísnější cílové hodnoty LDL-C < 2,0 mmol/l pro pacienty s přítomností KV onemocnění [8, 9] a u osob s velmi vysokým rizikem (jako např. u KV onemocnění s přítomností diabetu či dalších významných rizikových faktorů) je doporučováno zvážit ještě agresivnější snížení hladiny LDL-C až k hodnotám do 1,5 mmol/l [9].
Data ze studie ACCES ukazují, že i titrace na maximální dávku atorvastatinu v průběhu jednoho roku vede k dosažení cílových hodnot amerických doporučení
[6] LDL-C < 2,6 mmol/l jen u 70 % paci
entů, u pacientů léčených simvastatinem je toto procento ještě nižší [15]. Stále zde tedy existuje prostor pro zlepšení účinnosti.
Od nového statinu bychom tedy očekávali, že by měl být v dosahování cílových hodnot LDL-C a v ovlivnění dalších lipidových a případně nelipidových rizikových faktorů úspěšnější než jeho předchůdci. Nejdůležitějším požadavkem je pak příznivé ovlivnění aterosklerotického procesu a snížení výskytu KV příhod.
Aby rosuvastatin obhájil své místo v celé řadě již dostupných statinů, vypracoval jeho výrobce rozsáhlý vědecký program GALAXY [16]. Tento program zahrnuje velké množství studií, které hodnotí rosuvastatin nejen z hlediska ovlivnění celého lipidového spektra u nejrůznějších populací a poskytují srovnání s dostupnými statiny, ale posuzují i jeho schopnost ovlivnit aterosklerotický proces v koronárních a karo
tických tepnách a schopnost ovlivnit výskyt koronár
ních
a dalších KV příhod v dosud nestudova
ných klinických situacích.
Chemické vlastnosti, mechanismus účinku a farmakokinetika
Rosuvastatin obsahuje jako jediný z dosud užívaných statinů polarizovanou methylsulfonamidovou skupinu, díky které má nejvyšší počet vazebných interakcí s enzymem HMG-CoA reduktázou a nej
větší schopnost inhibovat tento enzym
s klíčovou rolí v syntéze cholesterolu. Tato chemická struktura zajišťuje rosuvastatinu též vysokou hydrofilitu, nízkou pasivní difuzi přes buněčné membrány a selektivní vychytávání v jaterních buňkách. Maximální
farmakodynamická aktivita v játrech a minimální aktivita mimo játra je zvláště důležitá pro vulnerabilní tkáně, jako je příčně pruhované svalstvo, jež jsou potenciálním
zdrojem nežádoucích účinků. Rosuvastatin se po perorálním podání rychle vstřebává a maximální plazmatické koncentrace (c
max
) dosahuje během 3–5 hodin. Díky dlouhodobé eliminaci rosuvastatinu (poločas 19 hodin) je jeho farmakokinetika nezávislá na době podání a je obdobná při podávání ráno i večer. V krvi je rosuvastatin vázán z 88 % na bílkoviny, především na albumin, a tato vazba je reverzibilní [17].
Farmakokinetický profil rosuvastatinu ve srovnání s ostatními statiny je shrnut v
tab. 1
.
Na rozdíl od simvastatinu, lovastatinu
a atorvastatinu vykazuje rosuvastatin mini
mální metabolismus prostřednictvím systému cytochromu P-450 (CYP), zvláště prostřednictvím izoenzymu 3A4, který metabolizuje velkou část léčiv užívaných v klinické praxi. To je předpokladem nízkého rizika interakce s dalšími podávanými léčivy. Nejvíce rabdomyolýz při podávání statinů je totiž způsobeno právě lékovými interakcemi s inhibitory CYP3A4. Rosuvastatin je omezeně metabolizován prostřednictvím CYP2C9 a 2C19 – není to však klinicky významné, neboť téměř veškerá mateřská látka je vylučována v nezměněné podobě. V 90 % je vylučo
vána stolicí, v 10 % močí. Interakční stu
die s flukonazolem, itrakonazolem, ketokonazolem a erythromycinem nepotvrdily klinicky významný metabolismus pro
střednictvím CYP. Klinicky významné inter
akce nebyly potvrzeny ani ve studiích s digoxinem, perorálními kontraceptivy a ve studiích s fenofibrátem. Možnost interakce nastává podobně jako u ostatních statinů při současném podávání s warfarinem (zvýšení INR), což vyžaduje nutnost monitorace INR po zahájení podávání kombinace warfarinu s rosuvastatinem. Rovněž současné podávání rosuvastatinu s cyklosporinem vede ke zvýšení hladiny rosuvastatinu, neboť cyklosporin je inhibitorem řady membránových transportérů – v EU je proto tato kombinace kontraindikována, v USA je povolena při dávce rosuvastatinu 5 mg denně.
Gemfibrozil může ovlivňovat glukuronidaci statinů a současné podávání statinů s gemfibrozilem není v EU doporučeno
a v USA i v EU je podávání rosuvastati
nu v denní dávce 40 mg s gemfibrozilem
kontraindikováno. Naproti tomu kombinace
r
osuvastatinu s niacinem s prodlouženým uvolňováním je účinná a dobře tolerovaná.
Pokud jde o potravinové interakce, grapefruitový džus nezvyšuje hladiny rosuva
statinu – na rozdíl od atorvastatinu, sim
vastatinu a lovastatinu. Kapitolu věnovanou chemickým vlastnostem, mechanismu účinku a farmakokinetice rosuvastatinu podrobně zpracoval Crouse [17].
Hypolipidemický účinek
Již jedna z prvních randomizovaných studií kontrolovaných placebem, provedená u 206 pacientů s primární hypercholesterolémií, ukázala, že rosuvastatin již v dávce 5 mg/den snižuje hladinu LDL-C o 45 %, podávání dávky 40 mg/den pak vede k poklesu o 63 %, což je snížení výraznější, než jakého bylo dosaženo při podávání všech dosud používaných statinů [18].
Studie STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses of Rosuvastatin) [19] – otevřená randomizovaná multicentrická studie, do níž bylo zahrnuto 2431 dospělých osob s mírnou až středně těžkou hypercholesterolémií, – srovnávala účinek rosuvastatinu v dávkách 10, 20, 40 a 80 mg/den s atorvastatinem 10, 20, 40 a 80 mg/den, dále se simvastatinem 10, 20, 40 a 80 mg denně a s pravastatinem v dávkách 10, 20
a 40 mg/den. Po 6 týdnech léčby snižo
val rosuvastatin hladiny LDL-C (
graf 1
) a zvyšoval hladiny HDL-C (
graf 2
) účinněji než všechny další srovnávané statiny. Pokles hodnot LDL-C byl po léčbě rosuvastati
nem vyšší o 8,2 % ve srovnání s atorvas
ta
tinem, o 12–18 % ve srovnání se simvas
ta
tinem a o 26 % ve srovnání
s pravastatinem. Cílové hodnoty LDL-C podle kritérií NCEP-ATPIII dosáhlo 82–89 % pacientů léčených rosuvastatinem v dávce 10–40 mg denně,
což bylo signifikantně častěji než u sim
vastatinu a pravastatinu ve všech použitých dávkováních. Při léčbě atorvastatinem v dávkách 10–80 mg/den bylo cílové hodnoty LDL-C dosaženo u 69–85 % pacientů.
Již počáteční dávka rosuvastatinu 10 mg/den snižovala hladinu LDL-C signifikantně více než atorvastatin 10 mg/den, simvastatin 10, 20 a 40 mg/den a pravastatin 10, 20 a 40 mg/den.
Celá řada dalších studií pak prokázala, že rosuvastatin v dávce 10 mg/den snižu
je hladiny LDL-C signifikantně více než
ator
vastatin v dávce 10 mg a 20 mg den
ně [20–23], což přináší možnost dosáhnout cílových hodnot LDL-C u většího počtu pacientů bez nutnosti dalšího titrování dávky [20, 24].
Epidemiologické studie ukázaly, že hladiny HDL-C významně ovlivňují riziko ICHS. Zvýšení HDL-C o 1 % je provázeno sníže
ním rizika ICHS o 1–3 %. Z tohoto hledis
ka
není zanedbatelné, že rosuvastatin zvyšu
je
HDL-C účinněji než zatím dostupné stati
ny, a to v celé škále dávkování od 10 mg do 40 mg (
graf 4
) [19, 20, 22].
Rosuvastatin též snižuje hladiny triglyceridů efektivněji než simvastatin a pravastatin a srovnatelně jako atorvastatin [20, 22].
Pacienti užívající rosuvastatin v dávkách
10–40 mg denně signifikantně častěji dosa
hovali cílových hodnot LDL-C pod
le evropských i amerických doporučení než
pacienti užívající atorvastatin v dávce 10–80 mg, simvastatin v dávce 20–80 mg a pravastatin v dávce 20–40 mg denně [19, 24]
(
graf 3
)
.
Pro pacienty s velmi vysokými vstupními hladinami LDL-C a s vysokým rizikem připadá v úvahu kombinace rosuvastatinu s ezetimibem. Studie EXPLORER ukázala, že kombinace rosuvastatinu 40 mg/den s ezetimibem 10 mg/den může snížit hodnoty LDL-C až o 70 %. Celkem 94 % těchto vysoce rizikových pacientů dosáhlo cílových hodnot amerických a evropských doporučení [25].
Specifické populace
Pacienti s metabolickým syndromem a s diabetem mellitem 2. typu (DM2) mají významně zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. Dyslipidémie je u těchto pacientů charakterizována zvýšeným množstvím velice aterogenních malých hustých LDL částic a dalších lipoproteinů bohatých na triglyceridy. Jejich počet lépe vyjadřuje koncentrace apolipoproteinu B (apoB), popřípadě parametr non-HDL-C spíše než LDL-C. Významným aterogen
ním činitelem u této dyslipidémie je též sní
žená koncentrace HDL-C a zvýšená koncentrace triglyceridů. Nejlepším a nejkomplexnějším markerem rizika u těchto pacientů je poměr apoB/apoA-1.
Vliv léčby statiny na snížení rizika KV komplikací u pacientů s DM2 a s metabolickým syndromem byl opakovaně ověřen v randomizovaných intervenčních studiích [26–28]. Rosuvastatin má vzhledem ke svému výraznějšímu komplexnímu efektu na snížení hladiny LDL-C a triglyceridů a na zvýšení hladiny HDL-C (ve srovnání s dosavadními statiny) předpoklady vynikajícího účinku i u pacientů s metabolickým syndromem a diabetem 2. typu.
Ve studii COMETS (a COmparative study with rosuvastatin in subjects with METa
bolic Syndrome) u pacientů s metabolic
kým syndromem bez DM2 a aterosklerózy měl rosuvastatin (v dávkách 10 a 20 mg/den) po 6 i 12 týdnech léčby signifikantně vyšší účinek než ekvivalentní dávky atorvastatinu na hladiny LDL-C a na zlepšení aterogenního profilu včetně nonHDL-C a poměru apoB/apoA-1, jakož i na dosažení cílových hodnot LDL-C [29].
Ve studii CORALL u pacientů s DM2 dosahoval rosuvastatin výraznějšího zlepšení lipidového profilu, zejména poměru apoB/apoA-1, než srovnatelné dávky atorvastatinu [21].
Jiná studie – URANUS – ukázala, že pacienti s DM2 mohou být léčeni rosuvastatinem v dávce 10–40 mg/den bez zhor
šení albuminurie či glomerulární filtrace [30].
Vliv na aterosklerózu
V posledních letech se často používají v intervenčních studiích s novými hypolipidemiky a event. dalšími kardiovaskulárními léčivy zástupní ukazatelé klinických příhod, jako např. posuzování intimomediální tloušťky (IMT), velikosti aterosklerotických plátů pomocí intravaskulárního ultrazvuku (IVUS) nebo zobrazení velikosti a složení aterosklerotických plátů pomocí vysoce rozlišující magnetické rezonance. Výhodou těchto studií je, že nevyžadují tak vysoké
počty pacientů a tak dlouhé sledování jako
studie s klinickými výstupy. I když nemohou nahradit studie s klinickými „end pointy", mohou přece jen ukázat, kde je naděje na úspěch nesmírně nákladných a dlouhotrvajících klinických studií a kde naopak není vhodné v dalších studiích pokračovat. S rosuvastatinem bylo provedeno hned několik takovýchto studií posuzujících dynamiku aterosklerotického procesu v koronárním nebo karotickém řečišti a všechny tyto studie prokázaly příznivé ovlivnění aterosklerózy.
Studie METEOR (Measuring Effects of
intima-media Thickness: an Evaluation Of
Rosuvastatin) prokázala, že léčba rosu
vastatinem v dávce 40 mg/den po dobu 2 let u osob s nízkým rizikem podle Framinghamského skóre (< 10 %) a s přítomností subklinické aterosklerózy vedla ke snížení progrese maximální karotické
IMT, zatímco jedinci užívající placebo
zaznamenali progresi aterosklerotického procesu [31].
Studie ASTEROID (A Study To evalu
ate the Effect of Rosuvastatin On Intra
vas
cular ultrasound-Derived coronary atheroma
burden) byla koncipována jako otevřená
multicentrická studie, která posuzovala
vliv léčby rosuvastatinem v dávce 40 mg/den po dobu 2 let na změnu velikosti aterosklerotických plátů v koronárním řečišti
pomocí metody IVUS. Metoda IVUS je
považována za nejcitlivější metodu
k posouze
ní progrese koronární aterosklerózy, která dokáže tomograficky posoudit plochu lumina i velikost a složení aterosklerotických plátů.
Léčba rosuvastatinem v dávce 40 mg
denně (hodnocená u 349 pacientů, kteří
měli
k dispozici vstupní i závěrečné IVUS vyšetření) vedla v této studii při 53% snížení koncentrace LDL-C a při 15% zvýšení hodnot HDL-C (
graf 5
) k regresi aterosklerotického koronárního procesu (
obr. 1
) [32]. Regrese byla zaznamenána pro všechny
3 předem stanovené parametry IVUS
(
graf 6
), vyskytla se u 4 z 5 pacientů a ve všech podskupinách (ženy a muži, starší a mladší i ve všech podskupinách lipidových vstupních parametrů). Analýza výsledků studie ASTEROID a dalších studií, ve kterých byla použita metoda IVUS, prokázala velmi silnou korelaci mezi snížením LDL-C a zmenšením ateromového volumu (
graf 7
). Léčba rosuvastatinem byla v této studii velmi dobře tolerována.
Studie s klinickými výsledky
V rámci programu GALAXY bylo naplánováno hned několik studií s klinickými "end pointy". Vzhledem k množství předchozích studií se statiny bylo již velmi obtížné vybrat populace, u nichž efekt léčby statiny ještě nebyl sledován a u nichž by
použití srovnání s placebem nebylo považo
váno za neetické. Tento výběr samozřejmě
může ovlivnit výsledky takto koncipovaných studií, neboť to jsou populace, u nichž je podstatně menší předpoklad úspěchu hypolipidemické léčby. Na druhou stranu však tyto studie mapují dosud nezodpovězené otázky v oblasti rozsáhlého výzkumu statinů.
Přehled těchto studií s rosuvastatinem je zobrazen v
tab. 2
. Ukončena byla již studie CORONA [33] a předčasně byla ukončena studie JUPITER [34].
Studie CORONA si dala za cíl zodpovědět otázku užitečnosti hypolipidemické léčby statiny u pacientů se systolickým srdečním selháním ischemické etiologie stupně NYHA II–IV.
Vzhledem k tomu, že pacienti s velmi nízkými koncentracemi LDL-C vykazovali v dřívějších prospektivních studiích vyšší mortalitu na srdeční selhání, existovaly obavy, že léčba statiny u této specifické populace může mít případně i negativní důsledky. Naproti tomu některé nerandomizované studie naznačovaly, že léčba statiny může být u osob se srdečním selháním prospěšná, ať již snížením výskytu akutních koronárních příhod, které jsou často příčinou srdečního selhání, či svými pleiotropními účinky – ovlivněním endoteliální dysfunkce či protizánětlivým působením.
Rosuvastatin v dávce 10 mg/den ve srovnání s placebem (medián sledování 32,8 měsíce) nesnížil ve studii CORONA výskyt primárního klinického výsledku (úmrtí z kardiovaskulární příčiny + nefatální infarkt myokardu + nefatální cévní mozková příhoda; hazard ratio 0,92; p = 0,12).
V rosuvastatinové větvi se snížením LDL-C a CRP však byla zaznamenána nižší potřeba hospitalizací, a to především u kardiovaskulárních onemocnění (p < 0,001). Léčba rosuvastatinem byla dobře tolerována a nebyla provázena zvýšeným výskytem nežádoucích účinků ve srovnání s placebem.
Pro klinickou praxi z toho plyne, že u pacientů s pokročilejším srdečním selháním již nemá cenu zahajovat léčbu statiny, neboť nemohou významněji ovlivnit prognózu u osob, jimž selhává srdce jako pumpa. Pokud ale pacienti se srdečním
selháním již statiny užívají, není důvodů léčbu ukončovat.
Primárně preventivní studie JUPITER, která zahrnula asi 15 000 osob s normálním vstupním LDL-C (< 3,4 mmol/l) a se zvýšeným hsCRP (≥ 2 mg/l), byla předčasně ukončena pro jednoznačně pozitivní efekt rosuvastatinu 20 mg/den ve srovnání s placebem. Výsledky budou teprve publikovány, nejspíše na kongresu American Heart Association koncem tohoto roku.
Dávkování
Rozsah dávkování rosuvastatinu je 5–40 mg jednou denně, obvyklou počáteční dávkou je 10 mg jednou denně. Zvy
šování dávky na 20–40 mg/den je mož
né podle potřeby po 2–4 týdnech. Denní dávka 40 mg je doporučována pouze u pacientů s velmi vysokými hladinami LDL-C, kteří nedosáhnou cílových hodnot při užívání 20 mg rosuvastatinu denně. U specifických populací a při současné medikaci, která by mohla být potenciálním zdrojem interakcí, je možné podávat počáteční dávku rosuvastatinu 5 mg denně
.
Bezpečnost a snášenlivost
Rosuvastatin je všeobecně dobře tolerován a má podobný bezpečnostní profil jako ostatní statiny na našem trhu [35–37]. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou myalgie, astenie, bolesti břicha a nauzea; tyto jsou obvykle mírné a přechodné. Jak již bylo uvedeno výše, vylučování rosuvastatinu není z klinického hlediska významně závislé na metabolismu systémem cytochromu P-450, takže pravděpodobnost interakcí s léčivy metabolizovanými touto cestou je malá.
Data o bezpečnosti a snášenlivosti rosuvastatinu jsou rozsáhlá a kromě údajů o pacientech z velkého počtu studií zahrnují též data z Federal Drug Administration Adverse Event Reporting System a údaje z rozsáhlých farmakoepidemiologických studií, které byly provedeny v USA, Nizozemsku a ve Velké Británii.
Klinicky významné zvýšení hladin transamináz (ALT > trojnásobek horní hranice normy při 2 následujících vyšetřeních) při
podávání dávky rosuvastatinu
5–40 mg/den je ojedinělé (0,2 %), podobně jako u ostatních statinů je však nutná opatrnost u osob konzumujících větší množství alkoholu. Kontraindikací podávání rosuvastatinu je aktivní jaterní onemocnění.
Rovněž výskyt myopatie (< 0,1 %) a rabdomyolýzy (< 0,01 %) je obdobný jako u ostatních statinů na trhu. Riziko myopa
tie může stoupat při současném podávání některých léčiv, která zvyšují hladinu rosuvastatinu.
Rosuvastatin je též dobře tolerován z hlediska renálních funkcí. Proteinurie je pozorována v klinických studiích u malého počtu pacientů léčených všemi statiny i při podávání placeba. Její původ byl podrobně studován u rosuvastatinu. Tato mírná proteinurie je tubulárního původu a je většinou přechodná i při pokračující léčbě. Nepredikuje akutní či progresivní ledvino
vé onemocnění. U více než 10 000 paci
en
tů užívajících rosuvastatin v dávce
5–40 mg
denně po dobu až 3,8 roku zůstávaly ledvi
nové funkce nezměněny nebo vykazovaly trend ke zlepšení [38].
Závěrem je možno konstatovat, že rosu
vastatin je velmi účinný statin, který ze
všech dostupných statinů nejpříznivěji ovlivňuje
hladiny LDL-C i HDL-C, a to při srovnatel
né snášenlivosti a bezpečnosti. Jeho vysoká účinnost při počátečních dávkách nevyžaduje častou titraci k vyššímu dávkování a vysoké procento osob dosahuje při jeho užívání cílových hodnot LDL-C. Vzhledem k tomu, že není metabolizován systémem cytochromu P-450 v játrech, má nízký
potenciál lékových interakcí. Několik stu
dií již prokázalo schopnost rosuvastatinu příznivě ovlivnit proces aterosklerózy a dokonce navodit regresi koronárních aterosklerotických plátů. Nejvýznamnější studie s rosuvastatinem a klinickými "end pointy" – JUPITER – byla předčasně ukončena pro jednoznačně vyšší účinnost rosuvastatinu (snížení kardiovaskulární morbidity a mortality) ve srovnání s placebem. Výsledky studie JUPITER by měly být publikovány koncem tohoto roku.
Rosuvastatin bude uveden na náš trh v září 2008.