Úhrada poukazových zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění v novém hávu

Jak známo, k 1. lednu 2019 nabyla účinnosti nová právní úprava, která představuje zřejmě nejzásadnější změnu v systému úhrad zdravotnických prostředků hrazených na poukaz za posledních dvacet let. Tato změna byla reakcí na nález Ústavního soudu Pl. ÚS. 3/15 z roku 2017, který k 31. 12. 2018 zrušil příslušná ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, jež úhradu poukazových zdravotnických prostředků upravovala (nutno říci, že velmi kuse a neurčitě, což také vedlo nakonec k jejímu zrušení). Cílem tohoto příspěvku je seznámit čtenáře tohoto časopisu se základními změnami, které nový systém úhrad poukazových zdravotnických prostředků přináší z pohledu lékaře.

V čem změny spočívají?

Základní změny v mechanismu úhrad poukazových zdravotnických prostředků spočívají v tom, že zatímco doposud byla úhrada zdravotnických prostředků v praxi zcela závislá na tom, zda (a s jakou výší úhrady) zdravotní pojišťovny zařadí daný produkt do svých číselníků, nově se stává základním pilířem úhrad těchto produktů tzv. kategorizační strom. Ten je přímo součástí zákona o veřejném zdravotním pojištění jako jeho příloha č. 3 a rozděluje poukazové zdravotnické prostředky do 11 skupin. V rámci těchto skupin pak vytváří tzv. úhradové skupiny, tj. skupiny zdravotnických prostředků, které spolu funkčně souvisejí (např. krycí prostředky, prostředky pro inkontinentní pacienty, pro pacienty se stomií atd.). V rámci těchto skupin jsou pak zákonem nastavena shodná preskripční, indikační, případně množstevní omezení, včetně maximálního úhradového limitu za specifikovanou jednotku daného druhu produktů.

Další zásadní změnou oproti dosavadnímu systému je, že celá agenda úhrad poukazových zdravotnických prostředků spadá nově do kompetence Státního ústavu pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“). To je významný posun oproti téměř dvacet let fungující praxi založené na zvykovém systému číselníků zdravotních pojišťoven, které měly nad celou agendou prakticky téměř neomezenou moc.

Zásadní zlepšení celého systému spočívá v tom, že zatímco doposud byla úhrada konkrétního produktu zjistitelná jen z číselníků zdravotních pojišťoven (přičemž nebylo neobvyklé, že dva prakticky zcela shodné produkty od dvou dodavatelů měly bez rozumného vysvětlení rozdílnou úhradu), nově platí, že „základní“ úhrada (za příslušnou jednotku) je pro úhradovou skupinu nastavena v zákoně.

Úhrada dvou produktů ve stejné úhradové skupině se tak může lišit jen v případě (zjednodušeně řečeno) odlišného množství jednotek v balení, případně v situaci, kdy je úhradová skupina na základě rozhodnutí Ústavu rozdělena do skupin zaměnitelných prostředků (tedy podrobnějšího členění prostředků v jedné úhradové skupině s ohledem na jejich vzájemnou zaměnitelnost). V rámci těchto skupin zaměnitelných prostředků pak mohou probíhat „revize“ úhrad například na základě dohody mezi zdravotní pojišťovnou a dodavatelem prostředků, na základě cenové soutěže apod.

V zásadě však vždy platí, že a) stejné nebo zaměnitelné produkty by měly být nově hrazeny stejně a že b) o jakékoliv změně úhrady může rozhodovat jen Ústav ve správním řízení (jehož výsledek lze přezkoumat v odvolacím řízení) nebo zákonodárce změnou kategorizačního stromu. To je třeba vnímat jako poměrně zásadní posun směrem k větší právní jistotě a předvídatelnosti úhrad zdravotnických prostředků pro všechny zainteresované.

Jak tedy bude nově probíhat stanovení úhrady konkrétních zdravotnických prostředků ze zdravotního pojištění?

Pokud bude mít dodavatel zdravotnického prostředku zájem o jeho úhradu ze zdravotního pojištění, pak poměrně jednoduchým procesem provede tzv. ohlášení zdravotnického prostředku do příslušné úhradové skupiny (skupiny zaměnitelných prostředků, byla li Ústavem již vytvořena). Je li ohlášení v pořádku, je zdravotnický prostředek do příslušné úhradové skupiny zařazen (a hrazen) zhruba během tří až čtyř měsíců od ohlášení, přičemž úhrada bude přímo odvozena od úhradového limitu stanoveného zákonem. V případě, že již byly vytvořeny skupiny zaměnitelných prostředků v rámci úhradových skupin, je zdravotnický prostředek zařazován do skupiny zaměnitelných prostředků. V rámci těchto skupin je pak možné další snižování výše úhrady na základě dohod o nejvyšší ceně (DNC) uzavřených mezi dodavateli a pojišťovnami nebo na základě cenových soutěží (detaily těchto procesů přesahují možnosti rozsahu tohoto článku).

Problematické může být zařazení inovativních zdravotnických prostředků do systému úhrad ‒ pokud nejsou zařaditelné do žádné úhradové skupiny (tzv. nekategorizované zdravotnické prostředky), tak musí s jejich úhradou souhlasit Ministerstvo zdravotnictví a žadatel musí předložit smlouvu o sdílení rizik, která je uzavřena se všemi zdravotními pojišťovnami a jejíž součástí je analýza dopadu do rozpočtu, stanovení ročního nákladového stropu a rozdělení rizik při jeho překročení. Reálně tak bude šance na úhradu takovýchto produktů velmi omezená.

Konkrétní změny si můžeme prezentovat např. na skupině prostředků pro inkontinentní pacienty. Tyto produkty byly doposud rozděleny podle stupně inkontinence do tří základních tříd absorpčních prostředků (s výjimkou podložek) s maximálním finančním a objemovým limitem preskripce. Nic dalšího zákon neuváděl a v podrobnostech se vycházelo z metodiky Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), která určovala další pravidla (stupně inkontinence, možnost kombinace, preskripční omezení apod.). Nově jsou absorpční prostředky (s výjimkou podložek, které mají speciální kategorii) zařazeny všechny do jedné úhradové skupiny, přičemž zákon výslovně uvádí všechna další úhradová specifika včetně definování jednotlivých stupňů inkontinence (únik moči je stanoven za 24 hodin, nikoliv za čtyři hodiny jako doposud) a stanovení limitů. Nově se pro tyto zdravotnické prostředky stanovuje povinná spoluúčast pacienta od prvního předepsaného kusu (s výjimkou inkontinence třetího stupně) a výslovná možnost kombinace produktů. Pacienti tak mají dle stupně inkontinence stanovený měsíční úhradový limit, v jehož rámci mohou čerpat zdravotnické prostředky zařazené v úhradové skupině dle potřeby.

Úhradové podmínky pro jednotlivé produkty jsou uvedeny vždy v zákoně a nemohou být měněny metodikou zdravotních pojišťoven.

Obecně lze říci, že se rozšířil počet jednotlivých skupin zdravotnických prostředků, nicméně jednotné pravidlo nalézt v rámci celého kategorizačního stromu nelze: některé skupiny prostředků z úhrad úplně vymizely (např. opravy epitéz, paruky, ochranná přílba, mechanické polohovací lůžko, spirometr a další), některé byly nově zařazeny (náplasťové inzulinové pumpy, infuzní jehly a pumpy pro podávání léčiv atd.), u některých se úhrada zvýšila (např. úhrada mechanického vozíku), u jiných se naopak snížila (většina prostředků pro inkontinenci, kde je stanovena spoluúčast pacienta, diagnostické proužky pro stanovení glukózy z krve a jiné), případně se upravily podmínky úhrady. Pro konkrétní změny je třeba nahlédnout do kategorizačního stromu v příloze zákona.

Kde najdu informace o hrazených zdravotnických prostředcích a o výši úhrady?

Základním informačním zdrojem o hrazených poukazových zdravotnických prostředcích a o výši a podmínkách úhrady je seznam zdravotnických prostředků, který publikuje Ústav vždy ke 20. dni měsíce na elektronické úřední desce a který je účinný od prvního dne následujícího měsíce. Seznam je vydáván nově, zpravidla jednou měsíčně.

Seznam (včetně předcházejících verzí) je k dispozici na webu Ústavu: http://www.sukl.cz/sukl/seznam zdravotnickych prostredku hrazenych na poukaz. U každého zdravotnického prostředku je v něm uvedena jeho specifikace, výše úhrady pro konečného spotřebitele (tj. včetně obchodní přirážky a DPH), podmínky úhrady, požadavek na schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny, výše maximální ceny pro konečného spotřebitele a další údaje.

Mohu se nadále orientovat podle číselníků zdravotních pojišťoven?

V zásadě ano, údaje o úhradách budou i nadále uváděny v číselnících zdravotních pojišťoven, ale tyto budou mít nyní skutečně povahu pouze administrativního nástroje pojišťoven a svým obsahem budou vázány na seznam zdravotnických prostředků vydávaný Ústavem.

V této souvislosti je vhodné připomenout, že u zdravotnických prostředků dojde plným náběhem nového systému úhrad i ke změně jejich kódů – ty budou nově přiřazeny Ústavem po zařazení prostředku do úhradové skupiny (skupiny zaměnitelných prostředků). U sériově vyráběných produktů dojde k plné změně kódů k 1. 12. 2019, do té doby se budou tyto produkty předepisovat pod stávajícími kódy. Lze předpokládat aktualizaci těchto údajů v běžně používaném programovém vybavení.

Mohu si nějak ověřit preskripční a indikační omezení?

Ano, primárně jsou tyto podmínky uvedeny v zákoně, konkrétně v příloze č. 3, oddíle C zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Jak je to se započítáváním předepsaných poukazových zdravotnických prostředků do regulačních limitů?

Problematika regulačních omezení se nijak zásadně v této chvíli nemění, pouze v případě, kdy u zdravotnického prostředku byl přímo v kategorizačním stromu odstraněn požadavek na schválení jeho úhrady revizním lékařem pojišťovny, se nově takové produkty budou do regulačních omezení pojišťoven započítávat, ledaže by šlo o nezbytnou péči. Aktuálně se tento problém týká např. potahovaných katétrů. Uvedené samozřejmě platí i naopak, tj. v případě, že se v určité úhradové skupině požadavek na schválení revizním lékařem objevil nově, budou takové prostředky z regulačních omezení vyjmuty. Do regulačních omezení se nebudou zahrnovat také zdravotnické prostředky, které budou uvedeny v oddílu s DNC, na jejímž základě došlo ke snížení úhrady ve skupině zaměnitelných prostředků, a soutěžené zdravotnické prostředky výherců v cenové soutěži. Informace o uzavřené DNC nebo cenové soutěži budou zveřejňovány v seznamu prostředků (sloupec s označením DNC).

Jak je to s úhradou zdravotnického materiálu (zvlášť účtovaného, případně přímo spotřebovaného)?

Těchto produktů se nová úprava nijak nedotýká.

Odkdy nový systém platí?

V plné míře začne nový úhradový systém platit od 1. 12. 2019. V těchto dnech tak stále ještě trvá přechodné období, v jehož rámci je většina sériových zdravotnických prostředků hrazena ve výši a podle pravidel účinných ke konci roku 2017, resp. 2018. Naopak všechny individuálně zhotovované prostředky jsou již od ledna t.r. hrazeny dle nových pravidel. Již dnes také seznam obsahuje nově zařazené sériově vyráběné produkty hrazené podle nových pravidel ‒ tyto produkty lze v seznamu prostředků platném pro říjen 2019 nalézt tak, že ve sloupci X (UHS) mají uveden číselný kód příslušné úhradové skupiny z kategorizačního stromu.

Podrobnější informace k úhradám zdravotnických prostředků lze získat na webových stránkách Národního informačního systému zdravotnických prostředků (www.niszp.cz) v sekci Kategorizace a úhradová regulace zdravotnických prostředků hrazených na poukaz.