Vysoce inovativní léčivé přípravky s registry – bilance pětiletých zkušeností

Souhrn:
Od roku 2011 platí poslední zákonná úprava, která stanovuje povinnost vést registry pacientů léčených vysoce inovativními léčivými přípravky s dočasnou úhradou. Z pohledu Kanceláře zdravotního pojištění, která je zdravotními pojišťovnami pověřena organizací sběru dat, hodnotí autoři pětileté zkušenosti. Registry byly založeny celkem pro 23 léčivých přípravků. Na tvorbě deseti registrů, které již byly ukončeny, participovalo celkem 138 center specializované péče a byla získána data od 1 113 pacientů. Základním cílem registrů je získat údaje z reálné praxe a porovnat je s výsledky registračních studií. Pro praxi jsou dále cenné údaje o skutečném dávkování, délce léčby a dodržování indikačních kritérií. Od registrů nelze očekávat, že vyřeší problém rychle rostoucích nákladů na inovativní léky, ale upřesněním klinických a farmakoekonomických údajů mohou přispět k rozhodování o trvalé úhradě léčivých přípravků ze zdravotního pojištění se znalostí reálných dat.

Key words: highly innovative drugs with temporary reimbursement – registers of treated patients – real life data.

Summary:
The latest legislation establishing the obligation to maintain a registers of patients treated with highly innovative medicine with a temporary reimbursement has been in force since 2011. The authors evaluate five yearsʼ experience from the perspective of the Health Insurance Bureau, which was commissioned by health insurance companies for collecting the above mentioned data. Registrers have been established for a total of 23 products. Overall 138 centers of specialized care participated in collecting data from 1,113 patients. Ten registers have already been completed. The main objective of these registers is to obtain real life data and compare them with the results of registration studies. Entries regarding dosage used, duration of treatment and compliance with the indication criteria are also valuable. It cannot be expected that registers will solve the problem of rapidly rising costs of innovative medicines, but refinement of pharmacoeconomic and clinical data can improve the process of granting a permanent reimbursement from the public health insurance scheme.

V roce 2008 byla zákonem [1] vytvořena zvláštní kategorie vysoce inovativních léčivých přípravků (VILP) s dočasnou úhradou. Novela zákona [1] a prováděcí vyhláška [2] v roce 2011 upravily pravidla do podoby platné v současnosti.

Stručně lze shrnout, že VILP by měl být účinný u závažných onemocnění, která doposud nebyla léčitelná. Vysoce inovativní léčivý přípravek také může přinášet významně vyšší účinnost a méně nežádoucích účinků; nemá alternativu trvale hrazenou z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Co bylo záměrem zákonodárců při ustanovení kategorie VILP s dočasnou úhradou

Po zavedení farmakoekonomiky do systému stanovování úhrad v roce 2008 se ukázalo, že přicházejí nové, mimořádné léky, které se významně liší od léků dosud používaných. Nabízené údaje o jejich účinnosti jsou sice nadějné, v době jejich uvedení na trh však nelze věrohodně spočítat jejich farmakoekonomický přínos a jejich požadavky na výši úhrady jsou významně vyšší. Zákonodárce se rozhodl, že u těchto léčivých přípravků umožní stanovit dočasnou úhradu na dobu dvou let s možností prodloužení o jeden rok. Výše úhrady se odvozuje od realizovaných zahraničních cen. Po dobu dočasné úhrady jsou sledována, sbírána a vyhodnocována data o účinnosti přípravku. Před skončením tří let dočasné úhrady může výrobce žádat již jen o trvalou úhradu podle standardních podmínek.

Výrobce je však za tuto příležitost relativně rychlého vstupu do hrazené péče povinen vzít na sebe určité závazky a prokázat, jakým způsobem zajistí [1]:

• průběžné hodnocení terapie posuzovaným vysoce inovativním léčivým přípravkem;
• limitaci dopadu dočasné úhrady na finanční prostředky zdravotního pojištění;
• hodnocení nákladové efektivity;
• hrazení nákladů na doléčení pacienta vysoce inovativním léčivým přípravkem po uplynutí doby, na kterou byla stanovena dočasná úhrada, až do převedení pacienta na jinou terapii.

Jaké výhody tento model přináší

Tento model umožní výrobcům, aby na trh uvedli ty léčivé přípravky, které by v první fázi neuspěly při stanovování trvalé úhrady (nemohou doložit nákladovou efektivitu, a ani účinnost v praxi), a přispívá k rychlejšímu a hladšímu průběhu správního řízení.

Pacienti mají šanci dostat se k léčbě dříve a za přesně stanovených podmínek bez nutnosti individuálního schvalování léčby.

Zdravotní pojišťovny mohou s výrobcem jednat o limitaci nákladů v době dočasné úhrady a na základě získaných informací o účinnosti léčby v klinické praxi mohou řešit cenová ujednání pro období po přiznání trvalé úhrady. Příslušní pacienti jsou soustředěni do specializovaných center a díky registrům je možno kontrolovat, že je lék používán v souladu s registrovanou indikací a indikačním omezením pro účel úhrady, že je účinný a bezpečný alespoň tak, jako tomu bylo v registračních studiích.

Lze očekávat, že po uplynutí dvou až tří let budou k dispozici nové zahraniční zkušenosti, které umožní v rámci správního řízení co nejpřesněji stanovit podmínky úhrady, aby léčba byla směrována k těm pacientům, kterým přinese největší prospěch, a současně aby byla nákladově efektivní. Po dvou až třech letech od uvedení přípravku na trh bývá i cenová flexibilita výrobce vyšší.

Jaké nevýhody a povinnosti tento model přináší

• Je dočasným řešením maximálně na tři roky.
• Ukládá žadateli o úhradu zajistit sběr dat a zdravotnickým zařízením tato data předávat zdravotní pojišťovně a v anonymizované formě i výrobci.
• Lékař musí podrobně a prokazatelně informovat pacienta o tom, že je léčen přípravkem s dočasnou úhradou, a o rizicích s tím spojených.

Jak se praxe vypořádala s novými úkoly

Zdravotní pojišťovny se dohodly, že budou při sběru dat postupovat společně a v roce 2011 pověřily Národní referenční centrum (od března 2016 Kancelář zdravotního pojištění [KZP]) koordinací všech činností spojených s vedením registrů VILP. Ve velmi krátké době bylo potřeba vyřešit procesní i věcné otázky, zejména postup stanovení rozsahu sbíraných dat i způsob jejich sběru a vyhodnocení.

Pro vývoj a správu informačního systému je vybrán a nasmlouván jako partner a dodavatel Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, který pro tyto potřeby vyvinul informační systém IS VILP PROXY. Ten by měl i při variabilitě informačních systémů v nemocnicích umožnit splnění požadavků na ochranu dat a eliminovat potřebu duplicitního zadávání údajů (o většině VILP jsou současně sbírána data i pro registry odborných společností).

V rámci KZP je ustanovena Národní rada VILP (tab. 1), kde jsou zastoupeni všichni účastníci procesu kategorizace a kde se řeší konsenzuálně všechny problémy. Nejdůležitějším úkolem je příprava projektové dokumentace pro každý VILP, která definuje rozsah sbíraných dat a stanovuje požadavky na jejich kvalitu. Základním kritériem je vyhovět zákonným požadavkům, tj. zajistit sběr dat, která přispějí ke stanovení trvalé, nebo k prodloužení dočasné úhrady Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL). Rozsah dat je volen tak, aby co nejméně zatěžoval lékaře (nehonorovaná práce uložená zákonem) a současně zohlednil oprávněné požadavky zdravotních pojišťoven (např. na zjištění skutečného dávkování, dodržování indikačních omezení atd.). Součástí projektové dokumentace je i rozvaha nad předpokládanou velikostí souboru a tomu odpovídající volba cílů a možností statistického vyhodnocení. Hlavní slovo při přípravě projektové dokumentace mají odborné společnosti. Postupně se podařilo sladit spolupráci tak, že žádný z účastníků nepředkládá nereálné návrhy (nejedná se o klinický výzkum) a všichni se soustřeďují na definování přínosných ukazatelů. Na základě prvních zkušeností se stalo běžným, že SÚKL v rozhodnutí o dočasné úhradě definuje parametry, které jsou nezbytné pro budoucí správní řízení o stanovení trvalé úhrady.

Z organizačního hlediska lze celý proces vnímat jako určitý souboj s časem. Na začátku je nutné počkat na rozhodnutí SÚKL, posléze urychleně připravit, projednat a schválit projektovou dokumentaci registru, podepsat smlouvy s centry o sběru dat a implementovat software pro zadávání dat do registru ve zdravotnických zařízeních. Zdravotní pojišťovny podepisují dodatky s centry specializované péče většinou poté, kdy je schválena projektová dokumentace, neboť součástí této dokumentace je i výběr center, která splňují všechna kritéria pro podávání VILP.

Souboj s časem pokračuje i z hlediska sběru dat, neboť první dočasná úhrada je stanovena na 24 měsíců. Minimálně šest měsíců předem však musí být podána žádost na SÚKL o prodloužení dočasné úhrady nebo o trvalou úhradu. Obojí znamená, že první sběr dat je „ukončen“ prakticky po 15 měsících od začátku platnosti dočasné úhrady. Stejné časové relace platí i pro vyhodnocení dat při prodloužení dočasné úhrady.

Z dosavadních deseti ukončených registrů jich pět sbíralo data celých 36 měsíců, čtyři po dobu 24 měsíců a v jednom případě jenom 12 měsíců. Celkem se sbírala data po dobu 288 „registroměsíců“. V uzavřených registrech bylo zapojeno celkem 138 center, byla získána data od 1 113 pacientů, z čehož data 44 pacientů nemohla být hodnocena. Ve všech případech proběhlo správní řízení o přiznání trvalé úhrady, kterou všechny přípravky obdržely. Ve dvou případech bylo podáno odvolání, které však nemá odkladný účinek pro platnost trvalé úhrady.

Informace o probíhajících registrech jsou uvedeny souhrnně v tabulce 2. Je zřejmé, že VILP s dočasnou úhradou představují jenom zlomek z tzv. centrových léků, kterých je přibližně 170 a jejichž počet má spíše klesající tendenci.

Přínos registrů VILP pro kategorizaci

Získaná data potvrdila, že léčebné výsledky v podmínkách klinické praxe zpravidla odpovídají výsledkům registračních studií. Bylo možno sledovat skutečně použité dávkování a dodržování indikačních kritérií. V jednom případě bylo možno porovnat výsledky dvou registrů, které sledovaly nemocné se stejnou diagnózou léčené dvěma různými VILP, u nichž byla odlišně nastavena indikační omezení.

Souhrnné zprávy jsou dostupné na webových stránkách SÚKL v rámci podkladů k jednotlivým správním řízením. Výsledky z registrů byly dále použity i odbornými společnostmi k publikačním účelům.

Co od registrů VILP nelze očekávat

Nelze očekávat, že registry VILP vyřeší problém rychle rostoucích nákladů na inovativní léky. Registry mohou upřesnit klinické i farmakoekonomické údaje, ale nemohou odpovědět na základní otázku, zda daný lék potřebujeme a kolik jsme za něj ochotni platit. Pomohou nám posuzovat nový lék na základě reálných dat odpovědněji, ale neučiní rozhodování o užitečnosti zkoumané léčby snazším.

Budoucnost registrů VILP

Uplynulých pět let prokázalo, že současný postup je použitelný i v budoucnu. V současnosti jsme ovšem svědky nárůstu cen nových léků, který je skoro „exponenciální“ a je mnohem rychlejší než zvyšování používané hranice ochoty platit na úrovni trojnásobku hrubého domácího produktu na obyvatele (tj. přibližně 1,2 milionu korun nárůstu nákladů na rok získaného života v plné kvalitě). Rozevírající se „nůžky“ již nebude možno překlenout pouze „jednáním o slevách“. Význam sběru dat pro přesnější farmakoekonomické hodnocení a/nebo získání času pro dohody mezi výrobci a pojišťovnami o ceně nových přípravků tak může klesat.

Východiskem z této situace by mohlo být podmínění úhrady léčivých přípravků z prostředků veřejného zdravotního pojištění prokázaným efektem léčby („outcome based“ schémata založená na účinku daného přípravku). Objektivní hodnocení přínosu léčiva v praxi však není možné uskutečnit bez získání cílených informací (cílený sběr dat). Jen tak budeme mít jistotu, že konkrétní pacient byl léčen správným lékem, který podstatným způsobem přispěl ke zlepšení kvality jeho života.