Vysoce koncentrovaný kapsaicin v léčbě neuropatické bolesti

Místní léčba kapsaicinem je již dlouho používanou metodou. Koncentrace dosud užívaného kapsaicinu však nepřesahovaly 0,075 %. V současné době máme k dispozici náplast obsahující 8% kapsaicin, která byla vyvinuta s nadějí na rychlejší a dlouhotrvající účinek po jednotlivé aplikaci. Podle posledních studií bylo prokázáno snížení intenzity bolesti asi o 30 % oproti výchozím hodnotám. Toto snížení bylo signifikantně vyšší než u kontrolní skupiny léčené kapsaicinem v koncentraci 0,04 %. Doba úlevy je udávána průměrně 12 týdnů po aplikaci.

Úvod

Kapsaicin byl poprvé izolován v krystalické formě v roce 1816 P. A. Buchholzem a o 30 let později L. T. Treshem, který tuto látku pojmenoval. Poprvé byl kapsaicin syntetizován v roce 1930 E. Spathem a F. S. Darlingem. V roce 1961 byly japonskými chemiky S. Kosugem a Y. Inagakim izolovány z papriček čili substance podobné kapsaicinu, které byly nazvány kapsaici-noidy. V současnosti jsou hlavními kapsaicinoidy kapsaicin a dihydrokapsaicin, které jsou více než dvakrát účinnější než ostatní kapsaicinoidy (nordihydrokapsaicin, homodihydrokapsaicin a homokapsaicin).

Mechanismus účinku

Kapsaicin je selektivní agonista vaniloidního receptoru TRPV1 obsaženého v nervových zakončeních, který zprostředkovává vnímání tepla a bolesti [1]. Tento receptor je aktivován teplem při teplotě 47 °C. Po interakci kapsaicinu s receptorem dochází k aktivaci receptoru již při tělesné teplotě, což vyvolá pocit pálení při jeho aplikaci. Aplikace kapsaicinu dočasně vyřadí z funkce periferní receptory na různě dlouhou dobu v závislosti na koncentraci. Receptory odpovědné za přenos bolestivého impulsu v této době nereagují na různé podněty, tím je znemožněno vnímání bolesti. Přesný důvod popsaného účinku zatím není znám. Kapsaicin zároveň snižuje koncentraci substance P, která je rovněž odpovědná za dráždění těchto receptorů [1–3].

Poznámky k indikaci

Indikací pro léčbu bolesti topicky po-dávaným kapsaicinem je ve státech EU periferní neuropatická bolest s výjimkou diabetické polyneuropatie, v USA pouze postherpetická neuralgie [4].

Neuropatická bolest vzniká lézí (operace, úraz) nebo onemocněním postihujícím somatosenzorický systém. Mezi taková onemocnění patří diabetes mellitus, infekce HIV nebo antiretrovirální léčba a reaktivace viru varicella zoster (herpes zoster) [5]. Incidence neuropatické bolesti v po-pulaci je udávána až 3,3 % [6, 7]. Far-makologická léčba zahrnuje použití antidepresiv, antikonvulziv, analgetik včetně opioidů, antagonistů NMDA (N-methyl-D-aspartátových) receptorů, kanabinoidů a topické léčby (5% lidokain a kapsaicin). Mnoho těchto léků však má omezenou účinnost, navíc řada nemocných netoleruje systémovou léčbu [8]. Ačkoliv jsou nízké koncentrace kapsaicinu v léčbě účinné, přesto tato léčba vyžaduje dlouhodobě opakované aplikace v průběhu dne [1]. Topicky podávaný kapsaicin byl ve výše uvedených indikacích dosud aplikován pouze v koncentraci nepřesahující 0,075 %. Vysoce koncentrovaný syntetický kapsaicin 8 % v dermální náplasti byl vyvinut s nadějí na rychlejší a dlouhotrvající účinek po jednotlivé aplikaci.

Klinické zkušenosti

Současné zkušenosti ukazují, že kapsaicin ve formě 8% náplasti je účinnou léčebnou alternativou. Ve dvou studiích (C116 [9] a C117 [10]) bylo prokázáno snížení intenzity bolesti asi o 30 % oproti výchozím hodnotám. Toto snížení bylo signifikantně vyšší než u kontrolní skupiny léčené kapsaicinem v koncentraci 0,04 % (tab. 1). I když výsledky léčby u nemocných s neuropatií spojené s infekcí HIV nebyly tak výrazné, bylo u těchto nemocných prokázáno signifikantní zlepšení kvality života během této léčby. Průměrná doba úlevy od bolesti je udávána až 12 týdnů po aplikaci i déle [9–12].

Farmakokinetika

Délka aplikace a plocha náplasti zásadně ovlivňují farmakokinetiku vysoce koncentrovaného kapsaicinu. Po jednorázové 60minutové či 90minutové aplikaci je kapsaicin v systémové krvi detekován v závislosti na indikaci (postižená oblast) u méně než třetiny pacientů. Léčba aplikovaná na plosky nohou vyvolá podstatně nižší systémové koncentrace než léčba v oblasti trupu. Hladina kapsaicinu velmi rychle klesá s eliminačním poločasem 1,6 hodiny. Metabolity nebyly detekovány. Díky nízké systémové expozici a krátkému plazmatickému poločasu jsou systémové účinky terapie vysoce koncentrovaným kapsaicinem nepravděpodobné [13].

Rizika léčby

Vysoce koncentrovaný kapsaicin 8 % (KAP-8%) ve formě náplasti je dobře tolerován, přesto 67 % z 1327 nemocných v randomizovaných studiích uvádí vedlejší účinky léčby v souvislosti s podáním kapsaicinu. Avšak pouze 0,8 % nemocných přerušilo léčbu kvůli jejím vedlejším účinkům oproti 0,6 % u kontrolní skupiny [2, 7]. Častými vedlejšími účinky jsou reakce v místě aplikace, konkrétně pálení, erytém, bolest a svědění. Tyto vedlejší účinky jsou většinou slabé až střední intenzity, odeznívají většinou do 7 dnů po aplikaci [2] a jejich incidence se nezvyšuje při opakované aplikaci [14]. Pálení a bolest lze zmírnit fyzikálními metodami – chlazením, nebo systémovým podáním analgetik (nejlépe parenterálních s rychlým působením).

Praktické poznámky k léčbě

Postup při aplikaci náplasti, jejím odstranění, skladování a zásady dodržování bezpečnosti při aplikaci uvádí tab. 2 [4]. Jaká je dostupnost tohoto léku v České republice? Tato léčba je v současnosti v rukou pracovišť léčby bolesti, která mohou KAP-8% předepsat.*

Podle současných poznatků, jež odpovídají zkušenostem našeho pracoviště, je nespornou výhodou cílená lokální léčba a překvapivá rychlost nástupu účinku. Uvedené vedlejší účinky léčby jsou ovlivnitelné předchozí aplikací gelu s lokálním anestetikem a ke konci aplikace chlazením, ve vzácných případech podáním rychle působících analgetik nejlépe intravenózně.

Tato léčba podle našich zkušeností lépe účinkuje u nemocných, u kterých je odstup od vzniku algického stavu krátký. U nemocných léčených pro chronickou bolest řádově roky může být tento efekt snížen zřejmě centrální senzitizací. Důležitým faktorem úspěšnosti léčby je především výběr vhodného nemocného a důkladné senzorické vyšetření postižené oblasti, nejlépe opakovaně (obr. 1 a 2). Léčená plocha by neměla přesáhnout 1120 cm2; plocha jedné náplasti je 280 cm2.

Léčba KAP-8% představuje v současnosti účinnou metodu k ovlivnění neuropatické bolesti lokálně aplikovaným přípravkem. Ukazuje se, že díky této lokální terapii může být významně redukována systémová léčba s jejími případnými vedlejšími účinky.

*Od 1. 3. 2011 je KAP-8% v seznamu hrazených léčiv. Léčivý přípravek je z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen v indikaci léčby neuropatické bolesti nediabetického původu u pacientů, u nichž nebylo dosaženo dostatečné terapeutické odpovědi po nejméně 6 týdnů trvající léčbě léky první volby (antidepresiva, antiepileptika včetně pregabalinu, analgetika). Dostatečnou terapeutickou odpovědí se rozumí zmírnění bolesti alespoň o 50 % dle vizuální analogové škály (VAS). KAP-8% se stává lékem druhé volby. Terapie je hrazena až od druhé aplikace pacientům, kterým bylo léčivo poskytnuto bezplatně k první aplikaci a jeho podání vedlo k dostatečné terapeutické odpovědi (zaznamenané v klinické dokumentaci a definované jako minimálně 30% pokles intenzity bolesti ve srovnání s výchozím stavem). Kontrola účinnosti hrazené léčby KAP-8% následuje vždy po 12 týdnech od aplikace. Jestliže nedojde k dostatečné terapeutické odpovědi, není další aplikace KAP-8% hrazena. V praxi to znamená, že první aplikaci hradí výrobce prostřednictvím pracovišť léčby bolesti (při splnění uvedených podmínek). Pokud jsou splněna uvedená kritéria pro opakovanou aplikaci, je další léčba částečně hrazena ze zdravotního pojištění.