KARDIOLOGIE I, výběr článků
pro XVII VÝROČNÍ SJEZD ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI
konaný ve dnech 10.-13. května v Brně
Telmisartan v sekundární prevenci
Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC1; Mgr. Barbora Ondráčková2
Souhrn
Špinar J, Ondráčková B. Telmisartan. Remedia 2009; 19: 122–127.
S ohledem na dříve publikovaná data [1, 2] jsme farmakologickou charakteristiku látky omezili na nejdůležitější parametry a zaměřili se zejména na nové poznatky v oblasti klinických zkušeností. Jedná se především o výsledky mortalitních studií prezentovaných a publikovaných v roce 2008. Studie ONTARGET ukázala srovnatelnou účinnost telmisartanu s ramiprilem u nemocných v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a nepotvrdila, že kombinace ramipril/telmisartan je účinnější, naopak byl pozorován častější výskyt zhoršení renálních funkcí a hypotenze. Studie TRANSCEND potvrdila příznivý vliv telmisartanu u nemocných netolerujících inhibitory ACE v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a studie PRoFESS ukázala pozitivní trend ke snížení výskytu kardiovaskulárních příhod a nového diabetu mellitu u nemocných v sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Rozsáhlý program PROTECTION potvrdil metabolicky pozitivní a reno-protektivní vlastnosti telmisartanu.
Klíčová slova: telmisartan – sekundární prevence – ischemická choroba srdeční – cévní mozková příhoda.
Celý článek
Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod
MUDr. Jan Bruthans, CSc., FESC
Souhrn
Bruthans J. Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod. Remedia 2009; 19: 128–131.
Cévní mozkové příhody představují v ČR druhou nejčastější kardiovaskulární příčinu úmrtí a výrazně se podílejí na nemocnosti a invalidizaci zejména starší populace. Zatímco prevalence CMP až do roku 1998 stoupala a dále se výrazněji neměnila, úmrtnost na CMP od začátku devadesátých let minulého století velmi výrazně klesala. Pokles úmrtnosti se dostavil v porovnání s vývojem v Západní Evropě a v USA se zpožděním zhruba třiceti let, probíhal ale rychleji. Příčiny poklesu úmrtnosti na CMP nejsou jednoznačně vysvětleny. Primární a sekundární prevence CMP, zejména kontrola hypertenze, léčba fibrilace síní a antiagregační léčba se v ČR výrazně zlepšily, nesnížila se však prevalence CMP, možná v důsledku stárnutí populace a přesnější diagnostiky. Léčba CMP se výrazněji nezlepšila, přesto se významně snížila letalita CMP. Průběh CMP je příznivější, s nižší letalitou a s mírnějšími následky, zřejmě spíše v důsledku primární a sekundární prevence než díky dosud ne zcela uspokojivé akutní terapii a následné péči. Ve snižování nemocnosti a úmrtnosti na CMP má primární prevence a její populační model významnější efekt než prevence sekundární. Čtvrtinový podíl recidiv na celkovém počtu CMP, jejich těžší průběh a nárůst recidiv s věkem však akcentují potřebu a význam sekundární prevence u pacientů s CMP.
Klíčová slova: epidemiologie CMP – mortalita CMP – letalita CMP – prevalence CMP – primární a sekundární prevence CMP.
Celý článek
Antiagregancia v sekundární prevenci cévních mozkových příhod
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC
Souhrn
Hradec J. Antiagregancia v sekundární prevenci cévních mozkových příhod. Remedia 2009; 19: 132–137.
Cévní mozkové příhody (CMP) mají vysoké riziko rekurence. Jsou v rozvinutých zemích třetí nejčastější příčinou úmrtí a jednou z nejčastějších příčin závažné morbidity a invalidity. Riziko opakované ischemické CMP lze významně snížit protidestičkovou léčbou. V mnoha randomizovaných klinických studiích protidestičkové léčby v sekundární prevenci CMP se ukázaly jako účinné látky kyselina acetylsalicylová (ASA), klopidogrel a kombinace nízké dávky ASA s dipyridamolem s prodlouženým uvolňováním (ERDP). V přímém srovnání ve studii CAPRIE byl klopidogrel v prevenci aterotrombotických příhod o něco účinnější než ASA. Ve starší studii ESPS-2 a v novější, ale velmi kontroverzní studii ESPRIT byla významně účinnější kombinace malé dávky ASA s ERDP než samotná ASA. Proto stávající oficiální doporučení sekundární prevence CMP preferují kombinaci ASA/ERDP před samotnou ASA. Kombinace klopidogrelu s ASA neosvědčila v sekundární prevenci vyšší účinnost než samotný klopidogrel (studie MATCH a CHARISMA), zůstává proto vyhrazena jen pro speciální situace (např. pro nemocné s CMP, kteří nedávno prodělali akutní koronární syndrom a/nebo koronární intervenci s implantací stentu).
Na základě nepřímých srovnání výsledků provedených studií a jejich síťové metaanalýzy se předpokládalo, že kombinace malé dávky ASA s ERDP je také významně účinnější než monoterapie klopidogrelem. Nedávno publikované výsledky velké klinické studie PRoFESS, která přímo proti sobě testovala účinnost kombinace ASA/ERDP proti monoterapii klopidogrelem, však tento předpoklad nepotvrdily. Kombinace ASA/ERDP i klopidogrel snížily výskyt rekurujících CMP naprosto stejně (HR = 1,01), rozdíl nebyl zjištěn ani v ovlivnění kombinovaného sekundárního klinického ukazatele – součtu kardiovaskulárních úmrtí + nefatálních CMP + nefatálních IM (HR = 0,99). Při kombinované protidestičkové léčbě byl ale zaznamenán trend k vyššímu výskytu závažných krvácení (HR = 1,15), včetně krvácení intrakraniálních (HR = 1,42).
Je proto jasné, že tato nová fakta změní stávající doporučení. Kombinace ASA/ERDP není superiorní k monoterapii klopidogrelem, není proto důvod ji preferovat. Po prodělané ischemické CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) je nejdůležitějším krokem protidestičkovou léčbu vůbec zahájit. Při výběru protidestičkového léku nemůže hrát roli pouze jeho účinnost, v úvahu musí být brána také snášenlivost, riziko krvácení a v neposlední řadě také cena léčby.
Klíčová slova: cévní mozkové příhody – sekundární prevence – protidestičkové léky – klopidogrel – kyselina acetylsalicylová – dipyridamol.
Celý článek
Blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron v sekundární prevenci cévních mozkových příhod
Prof. MUDr. Jan Bultas, CSc.
Souhrn
Bultas J. Blokátory systému renin-angiotenzin-aldosteron v sekundární prevenci cévních mozkových příhod. Remedia 2009; 19: 138–142.
V etiopatogenezi cévních mozkových příhod hrají důležitou úlohu vedle faktorů neovlivnitelných (např. věk či genetická výbava) též faktory ovlivnitelné, zejména přítomnost hypertenze, dyslipidémie, kuřáckého návyku, diabetu či fibrilace síní. V etiopatogenezi řady těchto jednotek, zvláště však hypertenze, diabetu či fibrilace síní, má velký význam hyperaktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS). Nepřekvapí proto, že blokáda systému RAAS patří k účinným zbraním nejen v primární, ale ještě více v sekundární prevenci tranzitorních či proběhlých mozkových příhod. Po překonané příhodě – je-li přítomna hypertenze – vede léčba inhibitory ACE, konkrétně ramiprilem či perindoprilem, k významnému poklesu výskytu recidiv téměř o třetinu, léčba sartany, zejména telmisartanem, o pětinu. Též u normotenzních nemocných po mozkové příhodě byla doložena účinnost inhibitorů ACE (zvláště perindoprilu v kombinaci s diuretikem indapamidem) ve snížení výskytu recidiv cerebro- či kardiovaskulárních příhod o více než třetinu. U sartanů zatím přesvědčivý doklad o příznivém efektu u normotenzních nemocných po mozkové příhodě podán nebyl. Shrneme-li, pak nemocní po proběhlém iktu či tranzitorní ischémii jsou indikováni nejen k léčbě hypolipidemické a antitrombotické, ale též k inhibici systému RAAS, optimálně s použitím inhibitorů ACE.
Klíčová slova: iktus – tranzitorní ischemická ataka – inhibitory ACE – sartany – sekundární prevence – systém renin-angiotenzin-aldosteron.
Celý článek
Prevence cévních mozkových příhod hypolipidemickou léčbou
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.
Souhrn
Vrablík M. Prevence cévních mozkových příhod hypolipidemickou léčbou. Remedia 2009; 19: 144–148.
Vztah mezi výskytem cévních mozkových příhod (CMP) a hladinami krevních lipidů a lipoproteinů i význam léčby dyslipidémie v prevenci iktů jsou stále předmětem odborných debat. Hlavním zdrojem zájmu je na první pohled nápadný rozpor mezi výsledky epidemiologických observačních studií a intervenčních sledování. Zatímco epidemiologické práce ukazují, že neexistuje vztah mezi hladinou sérového cholesterolu a výskytem CMP, klinické studie s hypolipidemiky mimo jakoukoli pochybnost ukázaly, že snižování hladin celkového a LDL cholesterolu významně snižuje riziko mozkové ischémie bez nepříznivého vlivu na výskyt hemoragických iktů. Z tohoto hlediska je nejlépe dokumentován význam léčby hypercholesterolémie statiny, ale máme i důkazy z klinických studií svědčící o příznivém ovlivnění dalších složek plazmatického lipidového spektra – konkrétně o snižování koncentrace triglyceridů a zvyšování koncentrace HDL cholesterolu při léčbě fibráty. Vliv použití ostatních hypolipidemik na výskyt CMP je dokumentován podstatně méně. Ezetimib, niacin, pryskyřice a případně další léčiva ovlivňující plazmatické lipidy budeme u nemocných ve vysokém riziku nebo již po prodělaném iktu používat jako doplněk výše uvedených farmakologických postupů. V souladu s platnými doporučeními odborných společností lze hypolipidemickou léčbu považovat za nutnou součást terapie u všech nemocných po prodělané ischemické cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemické atace.
Klíčová slova: cévní mozková příhoda – iktus – dyslipidémie – statiny – fibráty – ezetimib – niacin – prevence. Celý článek
Je kombinace inhibitorů ACE a blokátorů receptorů pro angiotenzin II v léčbě kardiovaskulárních onemocnění indikovaná?
Prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC; prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC*
Souhrn
Vítovec J, Špinar J. Je kombinace inhibitorů ACE a blokátorů receptorů pro angiotenzin II v léčbě kardiovaskulárních onemocnění indikovaná? Remedia 2009; 19: 149–152.
Článek se zabývá patofyziologickým podkladem pro uplatnění kombinace inhibitorů ACE a blokátorů receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartanů) v léčbě hypertenze, srdečního selhání, stavů po infarktu myokardu a v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční. Jsou diskutována zvláště rizika kombinace těchto látek, jež ovlivňují vznik či působení angiotenzinu II, ve světle klinických studií a klinické praxe.
Klíčová slova: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu – blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (sartany) – hypertenze – srdeční selhání – infarkt myokardu – ischemická choroba srdeční.
Celý článek
Pozice blokátorů imidazolinových receptorů v léčbě hypertenze
Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Souhrn
Souček M. Pozice blokátorů imidazolinových receptorů v léčbě hypertenze. Remedia 2009; 19: 153–157.
Léčebné ovlivnění zvýšeného tonu sympatického nervového systému (SNS) vychází z režimových opatření a z farmakologické léčby. Mezi léčiva, která přímo ovlivňují zvýšenou aktivitu SNS, patří především centrálně působící antihypertenziva. Používání léčiv I. generace (a-methyldopa, klonidin, guanfacin) je často doprovázeno relativně vyšším výskytem vedlejších účinků. Novější skupina látek selektivně se vážících na centrální imidazolinové receptory I1 (centrálně působící látky II. generace – rilmenidin, moxonidin) má ve srovnání s I. generací podstatně lepší tolerovatelnost při zachování srovnatelného antihypertenzního účinku.
I1-imidazolinové receptory jsou zapojeny do okamžité i dlouhodobé kontroly TK. Blokátory imidazolinových receptorů (rilmenidin) díky selektivní vazbě na tyto receptory účinně a dlouhodobě snižují krevní tlak u hypertenzních pacientů, příznivě ovlivňují aktivitu sympatiku a vagu směrem k autonomní rovnováze u normotoniků a zlepšují baroreflexní senzitivitu u pacientů s hypertenzí. Účinnost v monoterapii je srovnatelná s ostatními antihypertenzivy první volby. Je možné kombinovat je s těmito antihypertenzivy, nejvhodnější je patrně kombinace s diuretiky, blokátory kalciových kanálů a s inhibitory ACE. Vzhledem k příznivému metabolickému účinku jsou vhodné u hypertoniků s přidruženými chorobami.
Klíčová slova: blokátory imidazolinových receptorů – rilmenidin – moxonidin – arteriální hypertenze.
Celý článek
Farmakologické ovlivnění hladiny C-reaktivního proteinu a jeho souvislost s kardiovaskulárním rizikem
Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC
Souhrn
Hradec J. Farmakologické ovlivnění hladiny C-reaktivního proteinu a jeho souvislost s kardiovaskulárním rizikem. Remedia 2009; 19: 158–162.
C-reaktivní protein (CRP) je jedním z biomarkerů zánětu. Při různých klinických manifestacích aterosklerózy stoupají plazmatické koncentrace různých zánětlivých biomarkerů včetně CRP, což vedlo k formulování zánětlivé teorie vzniku a progrese aterosklerózy. Vzestup CRP je ale nevelký, obvykle v rámci normálních hodnot. Proto byla vypracována vysoce senzitivní metoda stanovení CRP, která je schopna i tato malá zvýšení detekovat, tzv. hsCRP. Koncentrace hsCRP jsou silným prediktorem budoucích aterotrombotických kardiovaskulárních příhod. Dodnes však není jasné, zda zvýšená hladina hsCRP je pouze markerem zvýšeného kardiovaskulárního rizika, nebo je se vznikem aterosklerózy v kauzálním vztahu, a je tedy skutečným rizikovým faktorem.
Opakovaně bylo prokázáno, že statiny mají kromě svého hypolipidemického účinku také další účinky, nazývané pleiotropní. Pravděpodobně nejdůležitějším z těchto pleiotropních účinků je účinek protizánětlivý. Léčba statiny snižuje nejenom plazmatické koncentrace celkového a LDL cholesterolu, ale vede také ke snížení hladin hsCRP. Není ovšem jasné, nakolik (a zda vůbec) se pokles hsCRP podílí na prospěšných klinických účincích statinů.
Nedávno publikovaná klinická studie JUPITER jednoznačně ukázala, že léčba rosuvastatinem snižuje významně budoucí výskyt kardiovaskulárních příhod, tedy kardiovaskulární riziko u zdravých osob se zcela normálními plazmatickými koncentracemi LDL cholesterolu, které ale mají zvýšenou hladinu hsCRP. To však nedokazuje kauzalitu vztahu mezi hsCRP a výskytem kardiovaskulárních příhod, protože ve studii JUPITER nebyla porovnávána účinnost rosuvastatinu u osob s vysokými a nízkými hladinami hsCRP. Takové porovnání bylo provedeno nedávno v retrospektivní analýze dat z klinické studie CORONA s rosuvastatinem u nemocných s chronickým systolickým srdečním selháním ischemické etiologie. Tato retrospektivní analýza ukázala, že mezi hsCRP a účinností rosuvastatinu existuje významná interakce. Plazmatická koncentrace hsCRP moduluje jeho účinnost – u nemocných se zvýšenou hladinou hsCRP přináší léčba rosuvastatinem klinicky významný prospěch, zatímco u nemocných s nízkou hladinou hsCRP trpících chronickým srdečním selháním nebyl žádný prospěch z léčby rosuvastatinem pozorován.
Klíčová slova: C-reaktivní protein – hsCRP – statiny – rosuvastatin – studie JUPITER – studie CORONA.
Celý článek
Hypertenze a vzácná forma centrální hypertyreózy
MUDr. Marek Slaměník
Souhrn
Slaměník M. Hypertenze a vzácná forma centrální hypertyreózy. Remedia 2009; 19: 165–167.
Popis případu 67leté pacientky, která je u mě v ordinaci léčena pro hypertenzi. Při dalším vyšetřování zjištěn adenom hypofýzy produkující tyreotropní hormon (TSH). Pacientka k navrženým léčebným modalitám zaujala odmítavý postoj.
Klíčová slova: adenom hypofýzy – hypertenze – compliance.
Celý článek
Postupně se vyvíjející obraz primární hyperparatyreózy
MUDr. Marek Slaměník
Souhrn
Slaměník M. Postupně se vyvíjející obraz primární hyperparatyreózy. Remedia 2009; 19: 167–168.
Kazuistika popisuje případ pacientky, u které jsem stanovil postupně diagnózu primární hyperparatyreózy. Pacientka byla nakonec indikována k operačnímu řešení choroby.
Klíčová slova: primární hyperparatyreóza – hypertenze.
Celý článek