GINA přiblížila léčbu astmatu praxi

Globální iniciativa pro astma i Česká iniciativa pro astma jsou nezisková sdružení, jejichž hlavní náplní je informovat odbornou a laickou veřejnost o nových poznatcích v diagnostice, prevenci a léčbě astmatu. Česká iniciativa pro astma byla založena v roce 1996, kdy byl rovněž publikován dokument Strategie diagnostiky, léčby a prevence průduškového astmatu v České republice, který je pravidelně aktualizován. Koncem roku 2006 byl představen nový dokument Globální strategie péče o astma s významnými koncepčními úpravami.

GINA 1993–2006

Začátek nástupu moderní léčby astmatu můžeme datovat rokem 1993, kdy vznikla Globální iniciativa pro astma (GINA) jako neziskové, nezávislé, nevládní sdružení (NGO), pracující v těsné spolupráci s Americkým národním ústavem zdraví (National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI) pod záštitou Světové zdravotnické organizace (WHO). Výsledkem intenzivní práce 21členného panelu expertů byl první konsenzuální dokument Global Strategy for Asthma Management and Prevention vydaný v roce 1995. Osobní zkušenosti z práce v expertním panelu mě vedly k tomu, že jsem inicioval založení České iniciativy pro astma o.p.s. (ČIPA), jejíž pracovní tým pak připravil českou verzi – Strategii diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice, vyhlášenou v březnu 1996. Zakladateli ČIPA byly tři odborné společnosti ČLS JEP – Společnost alergologie a klinické imunologie, Společnost pneumologie a ftizeologie a Společnost fyziologie a patologie dýchání (zrušená v roce 2002). Odborné společnosti také delegují do vedení ČIPA své zástupce.

První inovace dokumentu byla publikována v roce 2002 (u nás v překladu v roce 2003) a 13. listopadu 2006 byl oficiálně představen nový dokument Globální strategie péče o astma s významnými koncepčními úpravami [1, 2].

Prevalence astmatu, zdravotní i sociálně-ekonomické břemeno

Průduškové astma si ve skupině chronických chorob dýchacích cest zachovává své významné místo jak svojí vysokou prevalencí, tak v řadě zemí i nezanedbatelnou úmrtností. Je chronickým respiračním onemocněním, které řadíme k chorobám, jejichž vývoj i průběh lze preventivně ovlivňovat. Začátek astmatu se objevuje ve více než třetině případů už v prvních pěti letech života, ale s prvními příznaky se můžeme setkat ve všech věkových skupinách. Řada nepoznaných případů astmatu je u nás stále ještě v nejnižších věkových skupinách, dále u seniorů a u pacientů s perzistující alergickou rýmou. Prevalencí astmatu se u nás řadíme k zemím s průměrným počtem onemocnění, úmrtností na astma patříme k zemím s nejnižšími počty úmrtí. V roce 2005 zemřelo na astma v ČR 99 osob. Nebylo mezi nimi dítě do 15 let věku. Prevalence astmatu v poslední dekádě měla vzestupný trend: v roce 1996 dosahovala v dětské populaci do 17 let věku 3,8 %, v roce 2001 to bylo už 6,7 %; kvalifikovaný odhad v současnosti uvádí 8 %.

Jako ukazatel břemene astmatu a dalších chronických onemocnění navrhla Světová banka spolu s WHO jednotku DALY (Disability Adjusted Life Years). Vyjadřuje ztrátu jednoho roku prožitého v plném zdraví. Do hodnocení se promítají jak předčasná úmrtí na sledovanou chorobu, tak i roky ztracené pro invaliditu. Pro naši populaci není tento ukazatel zatím k dispozici, celosvětově zaujímá astma mezi všemi chronickými chorobami 25. místo (hodnoceno v jednotkách DALY).

Uvedení prvního dokumentu Globální strategie péče o astma v primární i specializované péči mělo a má v České republice řadu pozitivních výsledků. Zvýšil se záchyt astmatu u dětí i dospělých, což se projevilo např. výrazným zvýšením počtu dispenzarizovaných pacientů. Velmi výrazně se snížil počet pacientů hospitalizovaných pro astma a astma se přesunulo do ambulantní péče. Rozšířením používání dlouhodobé protizánětlivé léčby se snižuje i podíl těžkých forem astmatu. Zvýšení nákladů na farmakoterapii astmatu, které je s tím v posledních letech u nás spojeno, je tedy těmito zdravotními ukazateli podstatně kompenzováno, protože náklady na neléčené nebo nevhodně léčené astma jsou mnohem vyšší.

Astma není jenom eozinofilní zánět

Průduškové astma je označováno jako „komplexní choroba", v níž se chronický zánět dýchacích cest uplatňuje jako základní mechanismus. Dýchací cesty jsou přitom pojímány jako jednotný systém začínající v nose a končící v plicích. Variabilita klinických projevů astmatu je dána i variabilitou mechanismů zánětu, v nichž hrají úlohu nejenom eozinofily, ale i další buněčné populace včetně buněk strukturálních (buňky epitelu, endotelu, hladkých svalů) a neurogenní vlivy. Aktivace těchto buněk vede k uvolňování a tvorbě biologicky účinných látek (histamin, leukotrieny, cytokiny, NO), které pak výrazně ovlivňují klinické příznaky.

Nejvýznamnější rizikovou skupinou pro vznik astmatu jsou nemocní s atopickými projevy nebo již klinicky se manifestující alergici. Komplex faktorů, které ovlivňují vznik astmatu, lze rozdělit na faktory primárně geneticky podmíněné a na faktory prostředí. Genová výbava jednotlivce se na vzniku a klinickém fenotypu astmatu podílí asi ze dvou třetin. Variabilní obraz astmatu s chronickým zánětem, reverzibilitou bronchiální obstrukce a variabilitou bronchiální hyperreaktivity je výsledkem interakce genů s faktory prostředí, v nichž se vedle alergenů s jejich specifickou imunologickou účinností významně uplatňuje řada činitelů prostředí. Konečně důležitou roli hraje i pacientův způsob života. Všechny tyto vlivy, které nejsou dány genovou výbavou, je třeba ve vedení léčby zohlednit.

Klasifikace astmatu podle stupně kontroly nad astmatem

Dosavadní klasifikace astmatu podle jeho tíže na astma intermitentní a perzistující – lehké, středně těžké a těžké – je příliš rigidní a přinášela při praktickém vedení léčby, při pružném reagování na průběh nemoci řadu problémů. V posledním období jsme se opakovaně přesvědčovali, jak účelný a účinný je flexibilní přístup k vedení farmakoterapie. A současná farmaka nám to také umožňovala. Klasifikace astmatu podle tíže nezohledňuje dostatečně variabilitu příznaků v čase a zejména odpověď pacienta na léčbu. Klasifikace astmatu podle tíže má svůj význam na začátku při stanovení diagnózy ještě před zahájením léčby.

Klasifikace astmatu podle stupně jeho kontroly zdůrazňuje léčebnou koncepci, jejímž cílem je dosažení a udržení klinické kontroly nad astmatem (tab. 1).

Sám pojem „kontrola" vzbuzuje často nepříjemné pocity, které toto slovo může u nás navodit. Tento subjektivní vjem bychom měli potlačovat a vidět naopak kladné stránky jeho obsahu.

„Kontrolou obecně rozumíme systém dozoru, dohledu, přezkoušení a zjišťování správnosti prováděného děje, hodnocení výskytu chyb a sílu či schopnost k tomu, aby se sledovaný děj dostal pod kontrolu."

Kontrolou astmatu tedy rozumíme cílenou snahu po dosažení úplné kontroly nad astmatem, jak ji dnes inovovaná strategie definuje. Předpokládá vzájemnou aktivní spoluúčast jak lékaře a zdravotní sestry, tak i pacienta a jeho rodiny. 

V roce 2005 jsme u nás uvedli do klinické praxe mezinárodně standardizovaný Test kontroly astmatu. Průběžné využívání tohoto jednoduchého dotazníku, záznam spotřeby úlevových léků a monitorování variability bronchiální reaktivity – měření vrcholového výdechového průtoku (PEF) výdechoměrem – jsou důležitým vkladem ze strany pacienta, podle něhož lze léčbu vést v pěti stupních.

Klíčem k úspěšnému vedení léčby je:

– ‑hodnocení stupně kontroly nad astmatem,

– ‑léčba k dosažení kontroly nad astmatem,

– ‑monitorování astmatu k udržení kontroly nad astmatem.

Léčení k dosažení kontroly nad astmatem

Základní dělení farmak v léčbě astmatu se nezměnilo. Rozlišujeme léky úlevové, podávané jen podle potřeby, a léky s protizánětlivým účinkem kontrolující astma, určené pro dlouhodobou léčbu. V obou skupinách došlo k některým úpravám.

Úlevové léky

K potlačení akutních příznaků onemocnění jsou podle potřeby podávána b₂-mimetika s rychlým nástupem účinku.

Patří k nim b₂-mimetika s krátkodobým účinkem (SABA) a formoterol, který řadíme k b₂-mimetikům s dlouhodobým účinkem (LABA), přestože se vyznačuje rychlým nástupem účinku. Jsou indikována také pro léčbu pozátěžových bronchospasmů.

b₂-mimetika s krátkodobým (SABA) i dlouhodobým účinkem (LABA) se nikdy nepodávají samostatně dlouhodobě.

Léky kontrolující astma

Tyto léky se podávají pro svůj protizánětlivý preventivní účinek pravidelně dlouhodobě. Lze je podávat v monoterapii nebo v kombinacích. Základní nejúčinnější skupinou léků kontrolujících astma jsou inhalační kortikoidy. Úloha a postavení jednotlivých léčiv v kontrole a terapii astmatu se však změnily.

Monoterapie

V monoterapii dlouhodobé protizánětlivé léčby lze volit inhalační kortikoidy (IK) nebo nově antileukotrieny.

Kombinovaná léčba

V závislosti na stupni kontroly astmatu je možno volit několik variant kombinované léčby (tab. 2):

– ‑Inhalační kortikoid + LABA (samostatně nebo ve fixní kombinaci)

– ‑Inhalační kortikoid + antileukotrien

– ‑Inhalační kortikoid + teofylin s dlouhodobým účinkem

– ‑Inhalační kortikoid + LABA + antileukotrien nebo retardovaný teofylin

– ‑Inhalační kortikoid + široká kombinace včetně kortikoidů per os a anti-IgE.

V případě léčby b₂-mimetiky s dlouhodobým účinkem je zdůrazněno, že nemají být používána samostatně v monoterapii, ale výlučně v kombinaci s IK. V případě podání fixní kombinace IK s formoterolem je možnost využít ji i jako úlevový prostředek.

Výraznější postavení i v léčbě dospělých mají nyní antileukotrieny, které mohou být použity v monoterapii nebo v kombinaci.

Kromony byly z monoterapie vyřazeny.

GINA 2006 výzvou ke spoluúčasti

V novém dokumentu GINA je kladen hlavní důraz na kontrolu nad astmatem, podle níž je formulována i klasifikace astmatu:

– ‑astma pod kontrolou

– ‑astma pod částečnou kontrolou

– ‑astma pod nedostatečnou kontrolou.

Aktuální stupeň kontroly nad astmatem, který je odpovědí na danou léčbu, je určující pro výběr farmakoterapie. Není-li astma při současném léčebném režimu pod kontrolou, má být léčba zvýšena, dokud se astma pod kontrolu nedostane. Naopak, pokud se astma pod kontrolou udržuje déle než tři měsíce, je možné dávky léčiv nebo dávkování jejich kombinace snižovat. Cílem je přitom udržovat kontrolu nad astmatempři podávání nejnižších ještě účinných dávek farmak. I při vysokém stupni bezpečnosti léčby inhalačními kortikoidy je cílem dosahovat optimální odezvy na léčbu podáváním co nejnižších dávek.

Proto své významné místo v terapii astmatu zaujímá kombinovaná léčba. Vedle inhalačních kortikoidů jako nejúčinnější skupiny se zvýšila i úloha nesteroidních perorálně podávaných antileukotrienů.

Úspěch tohoto léčebného přístupu závisí z velké části na aktivní „spoluúčasti" pacienta, který se má podílet na hodnocení kontroly nad astmatem a na monitorování astmatu vedením Testu kontroly astmatu a měřením variability bronchiální reaktivity pomocí výdechoměru. Nezanedbatelná je tedy jeho adherence k léčbě a pozornost, která má být věnována způsobu jeho života a hodnocení vlivů prostředí, v němž žije a pracuje.

Komunikace lékař – pacient má motivovat pacienta k samostatnému počínání a ke zvýšení jeho odpovědnosti v léčebném procesu. Pomůckou mu k tomu má být písemný Osobní plán léčby. Aktivita pacienta má lékaři umožňovat reagovat na vývoj nemoci a racionálně pružně a rychle se rozhodovat ve vedení léčby. Společným cílem je, aby změny vedly k udržení kontroly nebo k dosažení kontroly nad astmatem.

Srovnávací denní dávky IK u dospělých (tab. 3) a u dětí (tab. 4).