Jak podpořit adherenci k farmakologické léčbě

V diskusích o terapeutických přístupech a postupech a nakonec i v každodenní klinické praxi se snažíme ve farmakoterapii vycházet z teoretických podkladů (mechanismy účinků léků, interakce, pokusy na experimentálním modelu…) i ze zkušeností praktických. Přitom je téměř nutností zaštítit každé tvrzení důkazy odpovídajícími současné doktríně „evidence based medicine“ – často simplifikováno: Výsledky klinických studií prokazují… V každodenní praxi se pak vychází z toho, co bylo publikováno, vědecky dokumentováno, a někdy se zapomíná na tak běžnou (a bohužel častou) skutečnost, že pacienti doporučenou léčbu neužívají tak, jak by měli, procento využívané medikace zdaleka neodpovídá tomu, jak byla medikace užívána v kontrolovaných klinických studiích, a výsledky jsou pak v rozporu s očekáváním. Často pak preskripci dále rozšiřujeme (s ohledem na nedobrou spolupráci pacienta), opět s pochybným efektem.

Nedostatečná adherence pacientů k léčbě je významným problémem veřejného zdravotnictví z pohledu medicínského i ekonomického [1]. Zdravotníci mohou hrát významnou roli při odhadu rizika non-adherence i při plánování a provádění aktivit pro podporu správného užívání léčiv [1]. O problematice adherence bylo na stránkách časopisu Remedia již referováno [2, 3]. V tomto sdělení se pokusíme na základě publikovaných dat naznačit strategie, které by mohly vést ke zvýšení adherence k farmakologické léčbě, a ukázat, jakým způsobem mohou podpořit adherenci jednotlivé subjekty zúčastněné v léčebném procesu.

Obecně lze říci, že nebyla identifikována nejefektivnější strategie zvyšování adherence pacientů k léčbě [4–9]. V metaanalýze studií, které hodnotily vliv různých intervencí na podporu adherence, bylo vyčísleno zvýšení adherence o 4–11 % [8]. Upřednostňovány mají být strategie komplexní, dlouhodobé, s častou interakcí zdravotníka s pacientem a kombinace několika intervencí [6, 7, 10, 11]. Větší úspěch než jednostranné podávání informací mají interaktivní a vizuální metody zaměřené prakticky (zpětná vazba, monitorování; edukativní videa) [11, 12].

Jednotlivé typy non-adherence (chování) vycházejí z různých příčin a mohou vyžadovat odlišný přístup [5]. Horne [13] vysvětluje malé úspěchy v této oblasti snahou zaměřit se na neúmyslnou non-adherenci a opomíjením zhodnotit také vnímání léčby, které může vést k non-adherenci úmyslné. Většina autorů proto doporučuje intervence „šité na míru“, jejichž prvním krokem by mělo být porozumění příčinám a důvodům non-adherence [5, 14]. Ty se (celosvětově) velmi liší, proto je nutné organizovat programy cílené na situaci v dané zemi [15]. Mezi strategie, které mohou zvýšit adherenci k dlouhodobé léčbě, patří především motivace a edukace pacientů, jednoduché dávkovací režimy (preferované pacientem), telefonické konzultace a upomínky, tzv. case management, a vtažení pacienta do léčebného procesu (self-management, self-monitoring) [7].

Všechny subjekty, které se účastní léčebného procesu (přímo i nepřímo), mohou adherenci podpořit. Snaha by měla směřovat rovněž ke zvýšení spokojenosti a zajištění většího pohodlí pro pacienta [16]. Osobnost zdravotníka a jeho přístup k pacientovi jsou prvořadé, ale významnou roli hrají rovněž prvky systémové a obecné faktory spojené s poskytováním zdravotní péče: dostupnost lékařského vyšetření, ordinační hodiny, čekací doby, náklady spojené se zdravotní péčí, prostředí zdravotnického zařízení, možnost dopravy a parkování, dostupnost lékárenské péče a další [17].

Kvalita vztahu mezi pacientem a zdravotníkem a jejich vzájemná spolupráce se zdá být klíčovým faktorem v udržení a podpoře adherence [18]. Nejprve je třeba vzbudit důvěru, a to především aktivním nasloucháním a pochopením, jak vnímá nemoc sám pacient. Hlubší porozumění zkušenostem pacienta s chorobou a léčbou umožní adekvátně usměrňovat jeho představy a postoje a podpořit motivaci k léčbě [4]. Otevřené otázky stimulují diskusi a vybízejí pacienta, aby vyjádřil svoje očekávání od léčby i případné obavy (Co si o tom myslíte? Je to rozumné?) [19]. Měli bychom se držet těchto zásad: (1) vysvětlit, proč je užívání léčiv(a) důležité, (2) složitější výklad rozdělit na kratší úseky, (3) terapii individualizovat, (4) respektovat preference pacienta, (5) nejdůležitější body zmínit na začátku a zdůraznit na konci rozhovoru. Pacienti většinou upřednostňují léčiva (prokazatelně) účinná s minimem nežádoucích účinků, ostatní faktory (dávkovací interval) se zdají být méně důležité [20–21].

Nedávno publikovaná americká studie provedená jako telefonické dotazníkové šetření si stanovila cíl identifikovat zdroje informací o léčivech, kterým populace starší 50 let nejvíce věří. Do hodnocení byli zahrnuti zdravotníci (lékaři, lékárníci, sestry) a další zdroje jako např. internet, rodina a přátelé. Ve srovnání s ostatními zdroji byli lékaři a lékárníci nejčastěji uváděni jako velmi důvěryhodní, a to v informování o účinnosti léčiv (80 % a 66 %) i ceně léčiv (56 % a 62 %). Mezi osobami s vysokými výdaji na léčbu byla větší důvěra ve znalosti lékaře ohledně ceny léčiv spojena s nižší non-adherencí z důvodu doplatku (cost-related non-adherence) [22].

Edukace pacientů může zlepšit adherenci k léčbě, efekt je ale většinou jen mírný. Jak již bylo zmíněno, edukační aktivity by měly být zacíleny přímo na typ a příčiny non-adherence (úmyslná vs. neúmyslná; časné přerušení léčby vs. vynechávání dávek) [18]. Samotná písemná informace o chorobě a její léčbě (bez kontaktu se zdravotníkem) ovlivňuje adherenci k léčbě jen velmi málo [18, 23–26], může však zvýšit znalosti o léčbě (zejména o rizicích spojených s užíváním léčiv) [23]. Výraznějšího ovlivnění adherence můžeme dosáhnout promítnutím videa s názornými praktickými ukázkami, které vhodně ilustrují výklad [18]. Ve španělské multicentrické studii OPTIMA, která hodnotila vliv edukačního letáku na adherenci k léčbě osteoporózy raloxifenem u 745 postmenopauzálních žen, nebyl zjištěn rozdíl v adherenci po třech ani po dvanácti měsících sledování [24]. Podobně neuspokojivých výsledků bylo dosaženo v americké studii mezi seniory s rizikem osteoporózy, ve které zaslání tří stručných edukačních letáčků neovlivnilo znalosti, provádění preventivních opatření ani vnímání rizika rozvoje tohoto onemocnění [25]. Výsledky české studie rovněž potvrzují uvedené zahraniční zkušenosti. V hodnocení percepce rizik léčby warfarinem mezi 102 pacienty z 16 ordinací praktických lékařů nebyla znalost rizika krvácení závislá na tom, zda pacient obdržel při zahájení léčby písemný edukační materiál [26].

Písemná informace doprovázející ústní sdělení však může mít příznivý vliv na zlepšení adherence ke krátkodobé léčbě antibiotiky ve srovnání se samotným ústním sdělením [27]. V oblasti léčby HIV vedlo využití informačních materiálů s piktogramy ke zvýšení krátkodobé adherence [28]. Ukazuje se, že kromě znalostí o chorobě a léčivu může adherenci ovlivňovat také způsob, jakým byly informace získány. Ve studii léčby deprese bylo získání informací z více zdrojů spojeno s vyšší adherencí k léčebnému režimu [29]. Počet zdrojů informací může poukazovat na motivaci k léčbě a korelovat s adherencí lépe než znalosti samotné, protože ty jsou velmi silně ovlivněny vzděláním. Studie z našeho pracoviště, která hodnotila adherenci k léčebnému režimu u 200 žen s osteoporózou, ukázala spojitost mezi užíváním vápníkových suplementů a získáváním informací o léčivech na osteoporózu také z jiných zdrojů kromě zdravotníků [30]. Monitorování léčby, zpětná vazba a podpora komunikace pacienta se zdravotníkem patří mezi nejúčinnější strategie v podpoře adherence. Jako užitečné se ukázalo pravidelné měření krevního tlaku, pravidelné měření glykemie a další intervence s cílem monitorovat efekt léčby [17]. V léčbě osteoporózy bylo provedení denzitometrického vyšetření před zahájením léčby spojeno s vyšší adherencí k léčbě [31].

Lékař by měl jasně vysvětlit vztah mezi chorobou a léčbou a zdůraznit cíl léčby. Pokud je to možné, je třeba zvolit dobře tolerované léčivo ve vhodné lékové formě, jehož užívání nezpůsobí pacientovi významné narušení životního stylu. Při výhledu na dlouhodobou léčbu upřednostňujeme léčiva podávaná jednou, nejvýše dvakrát denně. U léčiv s delším plazmatickým poločasem způsobí občasné odchýlení od pravidelného režimu menší kolísání plazmatických hladin.

Důležité je informovat pacienta o pravděpodobných nežádoucích účincích a také o doplatku [19]. V rozsáhlé studii s americkými seniory, která se zaměřila na komunikaci, byla konzultace doplatku s lékařem spojena s častější záměnou léku za lacinější variantu. Ukázalo se také, že non-adherence spojená s náklady na léčbu se projevuje nejen jako nevyzvednutí vystaveného receptu v lékárně kvůli doplatku, ale také jako občasné vynechávání dávek nebo užívání nižších dávek s cílem prodloužit interval do vyzvednutí dalšího receptu [32]. Je rovněž velmi důležité všímat si depresivních symptomů a nepřehlížet duševní stránku zdraví. Jelikož je psychiatrická komorbidita konzistentně spojována s nízkou adherencí k léčbě [33–35], může být včasná diagnostika a účinná léčba deprese (a jiných psychiatrických onemocnění) velmi prospěšná v podpoře adherence k léčbě somatických onemocnění [35].

Lékárníci mohou hrát významnou roli ve vzdělávání pacientů (interaktivní zdravotní výchova) a v monitorování a podpoře adherence k medikamentózní léčbě. Přestože se řada intervencí prováděných lékárníky ukázala pro zvyšování adherence užitečná [36, 37], nelze zatím jednoznačně charakterizovat všeobecně prospěšnou strategii prováděnou lékárníky [38]. V randomizované studii, která zahrnula 500 pacientů s nově předepsaným léčivem k terapii chronického onemocnění, byla telefonická konzultace s lékárníkem (průměrně 12 minut) dva týdny po vyzvednutí léčiva v lékárně shledána účinnou v podpoře adherence (za 4 týdny). Došlo rovněž ke zvýšení důvěry v léčbu a k omezení problémů spojených s léčivem [36].

V souvislosti s legislativním zviditelněním generické substituce v lékárnách je třeba uvést, že lékárníci by mohli ovlivnit adherenci k léčbě výdejem preferovaného generika [39]. Generická substituce jako taková (záměna originálního léčiva za generické nebo naopak, popř. záměna generik mezi sebou) patrně nehraje významnou roli [40], rozhodující jsou aktuální doplatky na jednotlivá generika. Během dlouhodobé léčby je vyšší doplatek spojován s nižší adherencí (v léčbě hypertenze [41], chronického srdečního selhání [42], dyslipidemie [43, 44]). Během krátkodobé léčby naopak doplatek většinou není rozhodující [45].

Intervence prováděné zdravotními sestrami, podobně jako lékaři a lékárníky, mají jen mírný vliv na zvýšení adherence. Náplň práce a častější kontakt s pacientem během hospitalizace umožňuje sestrám více poznat sociální aspekty zdravotního stavu a pochopit individuální preference [46]. V pilotní studii s revmatologickými pacienty [47] byl hodnocen vliv edukace speciálně vyškoleným týmem sester na adherenci k léčbě. Hodnocení adherence bylo založeno na počítání tablet, výpovědi pacienta a na analýze vydaných receptů. Intervenci představovala individuální konzultace nebo edukace ve skupinkách 3–6 osob s promítáním (v průměru 12 minut na pacienta). Zahrnuto bylo 62 dospělých osob s diagnózou revmatoidní nebo psoriatické artritidy, u kterých byla zahájena terapie léčivy ze skupiny DMARD (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs). Počítáním tablet byla vyšší adherence zjištěna u pacientů randomizovaných ke skupinové edukaci (90 % vs. 69 %); analýza výpovědí pacientů významný rozdíl neukázala. Více pacientů ve skupině s individuální edukací vynechalo nejméně jednu návštěvu lékaře. Autoři uzavírají, že edukace ve skupinkách je realizovatelná v běžné praxi a může ušetřit čas při dosažení stejného nebo většího vlivu na adherenci jako individuální konzultace.

Přestože lékař by měl doporučit nejvhodnější terapii „šitou na míru“, je to právě pacient, kdo rozhoduje, zda se bude léčit doporučeným způsobem. Důležité je, aby byl informován a rozuměl své diagnóze a léčebným plánům a uvědomoval si zodpovědnost za své vlastní zdraví [18]. V managementu spontánní non-adherence (prevence zapomínání) je vhodné spojit užívání léků s běženími denními aktivitami (jídlo – pokud jím není významně ovlivněna biologická dostupnost léčiva, čištění zubů). Ve studii, kde byli pacienti klasifikováni podle denní doby, kdy (převážně) užívají antihypertenziva, vykazovala skupina tzv. morning takers nejvyšší adherenci a adherence postupně klesala v řadě „morning takers“ > „evening takers“ > „variable takers“ [48]. Nižší adherence k léčbě hypertenze byla zjištěna o víkendech [49].

Při polyfarmakoterapii a častých změnách léčebného režimu je vhodné používat diáře (rozpisy léků), popř. dávkovače léků (multi-compartment medication compliance devices), které mohou plnit i rodinní příslušníci. V souhrnné práci [50], která hodnotila přínos dávkovačů léků, splnily vstupní kritéria pouze dvě studie, z nichž jedna prokázala jejich příznivý vliv na efekt léčby (lepší kontrola hladiny glukózy u diabetiků). Při používání dávkovačů musíme pamatovat na léčiva, která je nutno užívat (nebo uchovávat) specifickým způsobem. Vložení tablety do dávkovače by v tomto případě mohlo negativně ovlivnit jakost, účinnost nebo bezpečnost tohoto léčiva a/nebo ostatních současně podávaných léčiv. Například perorální bisfosfonáty je třeba užívat nalačno a odděleně od ostatních léčiv (v odstupu nejméně 30 minut) kvůli riziku snížení absorpce.

Vtažení pacienta do managementu choroby včetně monitorování efektu léčby pacientem (self-monitoring) se zdá být velmi prospěšné, neboť se nejedná pouze o diagnostický nástroj, ale rovněž o psychologickou intervenci. Self-monitoring krevního tlaku může zvýšit adherenci k léčbě antihypertenzivy [17]. Systematický přehled, který se zabýval vlivem domácího monitorování krevního tlaku na adherenci, zahrnul a zhodnotil celkem 11 randomizovaných kontrolovaných studií. V šesti z nich bylo prokázáno zvýšení adherence; většina studií však nehodnotila vliv domácího měření samostatně, ale spolu s dalšími strategiemi na podporu adherence [51].

Self-monitoring krevní glukózy může rovněž zlepšit adherenci k léčbě a motivovat pacienty k úpravě životního stylu [52]. Ve studii ROSSO s diabetiky 2. typu byla ve skupině pacientů, která prováděla self-monitoring krevní glukózy, snížena morbidita (o 32 %) i mortalita (o 51 %) [53]. Tento vysoce příznivý efekt však odráží i další (socioekonomické) faktory [54].

Nedostatečná adherence k léčbě je jedním z faktorů, který vede k neustálému vývoji nových léčiv. V rámci zavedených lékových skupin jde zejména o látky s výhodnějšími farmakokinetickými vlastnostmi a s příznivějším bezpečnostním profilem. Osvědčené účinné látky jsou uváděny na trh v sofistikovanějších lékových formách, které umožňují méně časté podávání (prodloužené, eventuálně řízené uvolňování – controlled release, CR) a/nebo svým cíleným působením, popř. stabilnějšími plazmatickými hladinami, snižují výskyt nežádoucích účinků.

Postupný vývoj bisfosfonátů s možností podávání v delších časových intervalech – jednou týdně (alendronát, risedronát), nebo dokonce jednou měsíčně (ibandronát) – vede k podpoře adherence k léčbě osteoporózy. Zejména perzistence se ukázala vyšší pro týdenní režimy ve srovnání s denním podáváním [55]. Prodloužení dávkovacího intervalu (> 1 den) může být velmi prospěšné, pokud odráží preference pacienta. Dávkovací interval představuje však pouze jeden aspekt léčebného režimu a tento faktor se zdá být méně důležitý, než se původně předpokládalo [31]. V americké studii, která hodnotila adherenci k užívání hormonální antikoncepce, byl prokázán významně vyšší počet cyklů s přesným dodržením dávkovacího schématu při aplikaci náplastí (jednou týdně) ve srovnání s klasickým režimem (tablety). Přesné dodržení dávkovacího schématu mělo zřetelný vliv na antikoncepční účinnost (Pearl index 0,83 vs. 6,32) [56].

Roli hraje také pravidelnost podávání léčiva. Přechod z přerušovaného režimu užívání perorální antikoncepce (s pauzou) na kontinuální režim může omezit vynechávání tablet zejména v kritické periodě cyklu (1. den, 1. týden) [57]. Jedním ze způsobů, jak zlepšit adherenci (zejména k léčbě schizofrenie), je podávání depotních přípravků [58]. Tuto hypotézu podporují výsledky Tiihonenovy studie, ve které bylo podávání depotního perfenazinu spojeno s nejnižším výskytem opakovaných hospitalizací ve srovnání s ostatními zástupci antipsychotik 1. a 2. generace (včetně konvenčního perorálního perfenazinu) [59].

Zjednodušení dávkovacího režimu lze dosáhnout také podáváním fixní kombinace léčiv v jedné tabletě (fixed-dose combination). Metaanalýza celkem 9 studií (prospektivních i retrospektivních) [60], která zahrnula více než 20 tisíc pacientů, poukázala na signifikantní 26% snížení rizika non-adherence při podávání fixní kombinace ve srovnání s podáváním obou léčiv odděleně. Příznivý vliv fixní kombinace na adherenci roste s počtem současně podávaných léčiv [61] a je zřejmý zejména v době záměny monokomponentního přípravku za fixní kombinaci ve srovnání s přidáním druhého přípravku [62, 63]. Podávání fixní kombinace léčiv je spojeno se snížením nákladů na léčbu [64].

Reklama v médiích může zvýšit povědomí o možnostech léčby, na druhé straně může vést ke zkreslenému vnímání účinnosti a bezpečnosti léčiv i potravinových doplňků mezi laickou veřejností. V době, kdy probíhala v Řecku reklama na potraviny/potravinové doplňky obohacené steroly (supl-ST), byl proveden dotazníkový průzkum mezi 412 pacienty s dyslipidemií léčenými statiny [65]. Téměř 90 % dotázaných, kteří slyšeli o supl-ST, bylo ochotno zaměnit léčbu statinem za supl-ST. Tito respondenti rovněž věřili, že supl-ST jsou přinejmenším stejně účinné jako statiny, a byli přesvědčeni, že léčba supl-ST je (na rozdíl od léčby statiny) prosta nežádoucích účinků. Téměř 10 % respondentů přerušilo léčbu statiny.

Spojené státy a Nový Zéland umožňují rovněž reklamu na léky, které jsou vázány na lékařský předpis (direct-to-consumer advertising, DTCA). Zdá se, že DTCA ovlivňuje jak objem preskripce takto propagovaných léčiv, tak i jejich volbu. Zastánci DTCA tvrdí, že reklama vtahuje pacienty do léčebného procesu, odpůrci naopak hovoří o podporování nadměrného a nehospodárného předepisování. Studie téměř 1500 pacientů od 78 praktických lékařů ve Spojených státech a v Kanadě (vliv médií USA) zaměřená na DTCA ukázala, že naprostá většina pacientů reklamu zaznamenala a (dle regionu) 3–7 % pacientů požadovalo u lékaře léčiva známá z reklamy. Lékaři vyhověli přibližně třem čtvrtinám případů. Pacienti požadující léčiva z reklamy si 17krát častěji odnášeli z ordinace lékařský předpis (jakýkoli – na požadované nebo jiné léčivo). Polovina nových předpisů na základě DTCA ve srovnání s 12 % ostatních nových předpisů by byla pouze možnou či nepravděpodobnou volbou pro jiné pacienty s podobnými obtížemi. Autoři průzkumu uzavírají, že intenzivnější reklama na léčiva vede k většímu zájmu o tato léčiva ze strany pacientů, k většímu tlaku na lékaře a k většímu počtu předepsaných receptů. Konzultace o těchto léčivech velmi často vyústí v jejich předepsání, navzdory skutečnosti, že lékař by (pouze na základě svého úsudku) pravděpodobně dospěl k jiné volbě [66].