Kontrola komorbidit zlepšuje kvalitu života pacientů

Roztroušená skleróza (RS) je závažné autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, které může vést k závažné invaliditě. V současné době je možné u části pacientů při časné diagnostice a časně zahájené imunomodulační léčbě docílit stabilizace nemoci na řadu let. K zajištění této péče je v České republice k dispozici 15 center vysoce specializované péče pro pacienty s RS a s neuromyelitis optica a poruchami jejího širšího spektra (NMOSD), v nichž lze dokončit diagnostiku, eventuálně diferenciální diagnostiku a monitorovat efekt a nežádoucí účinky léčby.

Roztroušená skleróza (RS) je závažné autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, které může vést k závažné invaliditě. V současné době je možné u části pacientů při časné diagnostice a časně zahájené imunomodulační léčbě docílit stabilizace nemoci na řadu let. K zajištění této péče je v České republice k dispozici 15 center vysoce specializované péče pro pacienty s RS a s neuromyelitis optica a poruchami jejího širšího spektra (NMOSD), v nichž lze dokončit diagnostiku, eventuálně diferenciální diagnostiku a monitorovat efekt a nežádoucí účinky léčby.

Terapie však nesestává pouze z imunomodulační léčby. Centra mají povinnost poskytovat komplexní péči, tedy jednak také léčbu symptomatickou, jednak edukaci nemocného. Pacient musí od začátku nemoci vědět, že je odpovědný za změny životního stylu, které jsou mu doporučeny.

Kromě toho je pozornost posledních let (vedle příchodu nových léků) zaměřena na komorbidity u RS. Ukázalo se, že mohou při nedostatku pozornosti a adekvátní léčby významně zhoršit nejen kvalitu života, ale rovněž zkrátit život pacienta.

Je třeba, aby o této skutečnosti věděli nejen lékaři, ale i pacienti. K edukaci lékařů slouží následující články. Jako výzva k tomu, aby pacienti brali své komorbidity vážně, funguje od roku 2015 iniciativa Brain Health in Multiple Sclerosis, která vznikla z podnětu britského neurologa profesora Gavina Giovannoniho a byla oficiálně vyhlášena na kongresu ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) ve stejném roce. Podkladem ke vzniku této iniciativy byl fakt, že pacienti čekají příliš dlouho na stanovení diagnózy, nemají přístup k včasné konzultaci zkušeného neurologa, léčba je zahájena příliš pozdě, nové příznaky nejsou jasně komunikovány s ošetřujícím lékařem, pacienti nemají jasno, které stránky životního stylu mohou zhoršovat jejich nemoc, a stejně tak nejsou poučeni, jak důležité je i při základní diagnóze RS léčit komorbidity. Byla to sice reflexe především stavu britského zdravotnictví, ale ve skutečnosti se ukázalo, že tato výzva oslovila neurology i pacienty v mnoha zemích světa.

Ve statutu center vysoce specializované péče pro RS a NMOSD je zakotvena spolupráce s celou řadou dalších odborností tak, aby každé centrum mohlo v případě potřeby odeslat pacienta ke spolupracujícímu specialistovi, který má dostatečnou zkušenost s pacienty s RS.

Obecně mají lékaři pocit, že pacienti s RS jsou mladí, a proto nemohou mít žádné závažné komorbidity. Často je jakýkoliv nový příznak, s nímž navštíví lékaře, přičítán právě RS místo toho, aby byl nezávisle zkoumán, diagnostikován a léčen.

Ani v případě očních příznaků tomu tak není a je důležitá diferenciální diagnostika. Navíc je třeba sledovat pacienta v případě léčby sfingosin 1 fosfátovými modulátory a včas odhalit možný makulární edém. Velkým pomocníkem je v tomto případě optická koherenční tomografie, která nám pomáhá i v samotné diferenciální diagnostice mezi RS a NMOSD. Spolupráce s oftalmologem je tedy pro neurologa pečujícího o pacienta s RS klíčová a dlouhodobá od chvíle diagnostiky.

Před érou biologické léčby byla nejčastější komorbiditou pacientů s RS osteo­po­ró­za, a to vlivem dlouhodobé terapie kortikosteroidy, která je v současnosti minimalizována a odehrává se většinou v podobě krátkodobých pulzů metylprednisolonu. V roce 2004 jsme však ukázali, že samotná porucha hybnosti je významnější příčinou osteoporózy než celková dávka kortikosteroidů. Za posledních 20 let bylo v patogenezi osteoporózy odhaleno mnoho dříve neznámých faktorů, které mohou vysvětlovat zvýšený výskyt osteoporózy u pacientů s RS i bez léčby kortikosteroidy. Tehdy nebyl také dostatečně probádán význam vitaminu D, který je nyní jako suplement doporučován všem pacientům s RS nejen kvůli zdraví kostí, ale především kvůli vlivu na imunitní systém (většina pacientů má v době diagnostiky středně těžkou až těžkou hypovitaminózu D), protože byl zjištěn jeho zásadní význam v patogenezi RS. Sledování zdraví kostní tkáně je úkolem na celou dobu dispenzarizace pacienta s RS. Prevence zlomenin je extrémně důležitá především proto, že u nemocných s poruchami hybnosti dále zhoršuje jejich pohyblivost, a tím i kvalitu života a možnosti rehabilitace. Spolupráce s odborníkem znalým RS je pro každé centrum klíčová.

V poslední době se objevuje více zpráv o kardiovaskulárních komorbiditách u RS. Pozornost je zvýšena i proto, že některé imunomodulační léky mohou mít nežádoucí účinky na kardiovaskulární systém (bohužel je zatím nedovedeme predikovat). Zvýšené koncentrace některých lipidů již na začátku nemoci jsou zřejmě spojeny přímo s patogenezí RS a jsou pravděpodobně prediktorem závažnější prognózy. Podávání statinů je však zatím kontroverzní, protože ačkoliv v článku uváděná studie (monoterapie statiny) měla dobrý efekt na vývoj atrofie mozku u sekundárně progresivní RS, existují také studie, kde byly statiny kombinovány u remitující RS s léčbou interferonem beta, a žádný efekt prokázán nebyl. Naopak se zdá, že výsledky podporovaly spíše monoterapii interferonem beta.

Je nepochybné, že RS vede u mnoha pacientů k poruchám autonomního nervového systému a některé projevy mohou zapříčinit nedostatečné prokrvení důležitých oblastí centrálního nervového systému. To může přispět ke kognitivnímu deficitu, i když poškození kortexu u RS nastává častěji v důsledku kortikálních zánětlivých lézí způsobených přímým vlivem meningeálních lymfatických infiltrátů.

Část pacientů trpí hypertenzí, její nedostatečná kontrola a léčba jsou pak příčinou dalších kardiovaskulárních komorbidit. Jako jeden z rizikových faktorů se nepochybně uplatňuje kouření. Iniciativa Brain Health in MS se rovněž obrací na pacienty s doporučením přestat kouřit a s vysvětlením důvodů pro zanechání kouření. Existují studie ukazující, že kouření je nejen rizikovým faktorem pro vznik RS, ale pokud pacient nepřestane kouřit, jeho nemoc probíhá agresivněji, atrofie mozku je rychlejší, na magnetické rezonanci mozku je přítomno více gadolinium vychytávajících lézí a progrese invalidity je také rychlejší. Rovněž obezita může být jedním z rizikových faktorů, neboť tuková tkáň je producentem proinflamatorních cytokinů, proto Brain Health in MS obsahuje i doporučení ke sledování hmotnosti a zavedení racionální stravy. Není však pravda, že by v české populaci RS pacientů bylo více obézních než v běžné populaci (taková studie není navíc k dispozici).

Z neurologických příčin trpí pacienti s RS ve velkém procentu dysfunkcí močových cest. Trpí však kvůli častému reziduu a poruše citlivosti sliznice močového traktu i častějšími infekcemi, což může znamenat podobné či stejné příznaky, a spolupráce s urologem znalým problematiky RS je tedy pro každé centrum zásadní. Podávání některých léků může vést k častějšímu výskytu infekcí a někdy i k rozvoji karcinomu močového měchýře, proto je sledování urologem nezbytné. Pacienti bohužel často řeší své problémy omezením příjmu tekutin, což může vyústit v chronickou pyelonefritidu s následným ledvinným selháním. Z tohoto důvodu je i zde edukace pacientů velmi důležitá.

Spolupráce s gynekologem a porodníkem je rovněž významná. Dvě třetiny nově diagnostikovaných pacientů tvoří ženy, většina v produktivním věku. Plánování těhotenství je tedy jednou z prvních otázek, kterou tyto ženy kladou. V současné době lze naštěstí některé léky podávat po celou dobu těhotenství i kojení, což výrazně ulehčuje uvedenou diskusi. Pokud nejsou obecné kontraindikace, není námitek proti plánování těhotenství pomocí hormonální antikoncepce. Ani asistovaná reprodukce nemusí být u stabilizovaných pacientek problémem, použijí li se ke stimulaci antagonisté gonadotropních hormonů. Otěhotnění, průběh těhotenství a porodu nejsou při RS nijak dotčeny, porod preferujeme neprotrahovaný s omezením bolesti, aby organismus matky s RS nebyl nadměrně vyčerpán. V poporodním období je zvýšeno riziko relapsů, proto je žádoucí časný návrat k léčbě, pokud byla přerušena.

Spolupráce je dále vhodná také s endokrinology (autoimunita štítné žlázy je nejčastější autoimunitou kombinující se s RS a může být nežádoucím účinkem při léčbě alemtuzumabem u 30 % pacientů, i když většinou přechodně) a s trombotickými centry (při podání kortikosteroidů hrozí u predisponovaných pacientů trombotické komplikace). Vyšetření antikoagulačních faktorů by proto mělo být provedeno u všech pacientů s RS (jde o jednorázové vyšetření s následným opatřením při podávání kortikosteroidů v podobě nízkomolekulárního heparinu).

Podle potřeby jsou vhodné konzultace i s dalšími odborníky a každé centrum má mít k dispozici informované spolupracující lékaře jiných specializací. Kontrola komorbidit tak zlepšuje kvalitu života pacienta a prodlužuje jeho život. Je proto třeba se této kontrole věnovat a pacienty o významu komorbidit přiměřeně informovat.