Nemoci s obstrukcí v dýchacích cestách a alergie stále aktuální

Vážení čtenáři,

onemocnění plic spojená s obstrukcí v dýchacích cestách jsou stále aktuální navzdory tomu, že jejich efektivní léčba, která dokáže stabilizovat řadu pacientů, je již léta známa a dostupná. Stále totiž zůstává přinejmenším část pacientů s těmito nemocemi, u kterých nejsou naplněny terapeutické cíle navzdory komplexní léčbě. Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a obtížně léčitelné astma jsou typickými stavy s nesplněnými léčebnými cíli, a to i přesto, že tito pacienti spotřebovávají významnou část prostředků alokovaných na péči v oblasti obstrukčních plicních nemocí. Optimální a individualizovaná léčba CHOPN, zvláště pokročilé, je jedinou možností, jak předejít akutním exacerbacím, které jinak výrazně zhoršují prognózu nemocných. V současné době máme k dispozici škálu protizánětlivých a imunomodulačních léků v inhalační a perorální formě, které lze nakombinovat s ohledem na fenotyp a tíži CHOPN.

O optimalizaci chronické léčby CHOPN v tomto čísle časopisu Remedia hovoří článek doktorky Bártů. Odvykání kouření je důležitou součástí péče o pacienty s touto diagnózou, neboť kromě toho, že zanechání kouření zpomaluje progresi uvedené choroby, je navíc úhrada některých inhalačních léků (dlouhodobě působící anticholinergika a jejich kombinace) a intervenčních výkonů (bronchoskopická volumredukce) vázána na nekouření. Je to jistě racionální politika plátců s cílem vyvinout nátlak na dotyčné pacienty, aby se škodlivé závislosti zbavili, nicméně Český občanský spolek proti plicním nemocem (ČOPN) propaguje, aby nejúčinnější léčba CHOPN byla dostupná i kouřícím pacientům. Tento zdánlivě nesmyslný odpor proti názoru pojišťoven je dán tím, že pacienti bez účinné léčby exacerbují a jsou častěji hospitalizováni, a tím paradoxně mají daleko vyšší náklady na léčbu. Proto je nyní snaha definovat tzv. spolupracujícího pacienta kuřáka, jemuž by byly preventivní protizánětlivé a bronchodilatační léky hrazeny tak jako nekouřícím.

Specifické alergenové imunoterapii, alergické rýmě a astmatu, včetně obtížně léčitelného, a též terapii kašle v ordinaci praktického lékaře jsou věnovány příspěvky doktorky Seberové, doktora Hospodky, primáře Kašáka, doktora Fibigra a dalších. Chronická rýma není sice život ohrožujícím onemocněním, nicméně pokud není kontrolována léčbou, dokáže významně snížit kvalitu života. Základem farmakoterapie alergické rýmy jsou antihistaminika, topické nosní kortikosteroidy a alergenová imunoterapie, která dokáže významně ovlivnit senzitizaci na zevní alergeny u atopické rýmy a snížit spotřebu úlevové i preventivní medikace. Fixní kombinace (inhalační kortikosteroid plus inhalační β2 agonista s dlouhodobým, resp. ultradlouhodobým účinkem v jednom inhalačním systému) je základem léčby perzistujícího astmatu. Podání jedenkrát denně pak významně zvyšuje adherenci k léčbě a je pacienty ceněno. U těžkého astmatu však tato terapie obvykle nepostačí a je nutné přidat další léky ‒ antileukotrieny, anticholinergika, případně i systémové kortikosteroidy. Ty jsou však pro závažné nežádoucí účinky v dlouhodobé léčbě neakceptovatelné, a proto je u těchto pacientů extrémně žádoucí nahradit systémové kortikosteroidy dostupnými biologickými léky. Zatím máme z této skupiny léků k dispozici monoklonální protilátky proti imunoglobulinu E a proti interleukinu 5, a to pro astma atopické a pro astma eozinofilní, ať už atopické, nebo neatopické. Biologická léčba již dokázala změnit životy řady pacientů s obtížně léčitelným astmatem nejen díky dobré kontrole onemocnění, ale i díky možnosti ukončit užívání systémových kortikosteroidů, a tudíž předejít nežádoucím účinkům v podobě osteoporózy s patologickými frakturami, Cushingova syndromu, sekundárního diabetu nebo insuficience nadledvin.

Biologické a cílené léky posunuly léčbu alergických onemocnění o další kroky směrem ke kauzální terapii. Je však třeba podotknout, že správná diagnostika včetně diagnostiky komorbidit a komplexní preventivní a symptomatická léčba i nadále zůstávají základem péče o pacienty s těžkým astmatem. V oblasti CHOPN, která je patogeneticky a fenotypově ještě více diverzifikovaná než astma, zatím dostupná účinná biologika nemáme, a pokud se objeví, budou velmi pravděpodobně též fenotypově specifická.