Pokroky ve farmakoterapii gastroenterologických onemocnění
Vývoj nových molekul určených specificky pro léčbu gastrointestinálních nemocí zaznamenává určitou stagnaci. Největším pokrokem posledních let je využití biologické léčby u pacientů s nespecifickými střevními záněty. Tato nákladná, nicméně neobyčejně efektivní léčba je v České republice realizována ve specializovaných centrech, která musejí splňovat stanovená kritéria. Současným problémem sítě center je jednak definování vztahu s pojišťovnami, s čímž úzce souvisí otázka farmakoekonomiky biologické léčby, a jednak jejich nerovnoměrná koncentrace na území České republiky.
V klinické praxi tvoří početnou skupinu osob nemocní s poruchami motility jak horní, tak dolní části trávicího traktu. Základem léčby je terapie prokinetiky, avšak prokinetika s vysokým léčebným efektem se vyznačovala i vysokým rizikem vedlejších účinků (cisaprid). Současná prokinetika jsou méně efektivní než např. cisaprid, a přesto je léčba některými z nich provázena řadou závažných vedlejších účinků (metoklopramid). V posledních letech se v terapii dysmotilitních stavů horní části trávicího traktu používá především itoprid, a to nejen u nás. Jeho charakteristikou je duální efekt, tj. blokace receptorů D2 a ovlivnění transmise neuroimpulzů na úrovni cholinesterázy. Léčivo má dobrý efekt při ovlivnění stavů spojených s gastroezofageálním refluxem, zvláště dobrý efekt pak prokazuje u osob s žaludeční atonií. Vedlejší účinky jsou minimální, na rozdíl od experimentálních studií není v klinické praxi střevní motilita výrazněji ovlivněna. Léčivo je s výhodou indikováno v kombinaci s blokátory protonové pumpy (PPI), které jsou, kromě indikace v léčbě refluxní nemoci, zásadním léčivem u pacientů s vředovou nemocí žaludku a dvanáctníku, injekční forma je pak efektivní při léčbě krvácení do horní části trávicí trubice. V posledních letech se ukazuje, že nejen podání bolusu a následné infuze blokátoru protonové pumpy po endoskopickém ošetření krvácející léze, ale i podání blokátoru protonové pumpy i.v. před vlastním endoskopickým zákrokem je postupem efektivním. Ten má i logické vysvětlení, neboť cílem léčebných opatření je iniciálně ovlivnit žaludeční pH, a tím stabilizovat vznik krevního koagula.
V současné době je proto standardním léčebným postupem kombinace endoskopického ošetření a aplikace blokátorů protonové pumpy, po němž následuje vyšetření statutu H. pylori; nález jeho pozitivity je ve všech recentních studiích indikací k eradikaci.
Zřejmě největším pokrokem v léčbě gastrointestinálních nemocí je využití biologické léčby u pacientů s nespecifickými střevními záněty. Tato terapie, iniciálně indikovaná u komplikovaných stadií Crohnovy nemoci (CN), má stále širší uplatnění, a to nejen v terapii ulcerózní kolitidy, ale obecně v léčbě refrakterních forem CN. Léčba je nákladná, ale neobyčejně efektivní, a je proto logická snaha, aby v České republice byla realizována v centrech, která splňují zadané podmínky. Mezi ně patří zkušenosti s touto terapií, tj. dostatečný počet léčených osob, alespoň jeden gastroenterolog pracující v centru na plný úvazek, jenž má možnost efektivně zasáhnout při vzniku možné komplikace během aplikace léku. Významným faktorem je rovněž dostupnost centra. Centra musí být schopna dokumentovat výsledky léčby, včetně počtu komplikací a jejich řešení. V současné době je takový systém zahájen, ale stále existuje řada problémů především ve vztahu k pojišťovnám, které mají většinou jiné propočty nákladů, než jim předkládá odborná společnost. Jistým problémem je i vysoká koncentrace center v Praze. Přesto v současné době mají gastroenterologové k dispozici neobyčejně efektivní léčbu a dále jsou vyvíjena a přicházejí na trh stále nová léčiva na biologické bázi.
Farmakoterapie v gastroenterologii je oblastí významnou a velmi nákladnou, a to nejen v České republice. Proto logicky musí být pozornost upřena i na problematiku farmakoekonomiky, která ale bude účinným nástrojem jen v případě, kdy nalezeme soulad mezi racionálními indikacemi léčby, nákladovostí a objektivním hodnocením efektu terapie posouzeným komplexně. Jen tak lze přesvědčit statutární orgány, že konečný efekt tzv. dražší léčby je ekonomicky výhodnější než léčba primárně lacinější, byť jsou vstupní náklady, dané cenou léku, vyšší. Ale toto bude nepochybně „běh na dlouhou trať".