Vývoj v oboru zrychluje, nezapomínejme ale na postupy EBM

V lednu obvykle píšeme zprávy o řešení výzkumných projektů, výroční zprávy svých institucí, odesíláme abstrakta na evropský kongres Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), podílíme se na finančních uzávěrkách, ale také se zamýšlíme nad tím, jaký ten minulý rok v našem oboru vlastně byl a co přinesl nového.

Když jsem připravoval podobný editorial v loňském lednu, vyslovil jsem naději, že druhá část roku už bude hodnocena jako doba postcovidová, ale bohužel se tak nestalo. Doufejme tedy, že minimálně letošní léto si již toto označení zaslouží.

Samozřejmě že otázka onemocnění COVID 19 u pacientů s autoimunitními revmatickými chorobami (AIRD) rezonovala odbornou literaturou, ale také v diskusích na odborných fórech či na našich klinikách, odděleních, v ordinacích, a často i v rodinách či při osobních setkáních. Diskutovaly se otázky frekvence COVID 19 u nemocných s AIRD, závažnost průběhu, vliv prováděné imunosupresivní léčby, efekt různých chorobu modifikujících léků na účinnost očkování a vhodná časová strategie vakcinace ve vztahu k imunomodulační či imunosupresivní terapii. Není cílem ani v možnostech tohoto editorialu provést byť stručnou analýzu důležitých poznatků v dané problematice, která se navíc dramaticky, někdy spíše ve dnech než v týdnech, vyvíjí. Nicméně alespoň dvě poznání bych si dovolil uvést. Prvním je fakt, že v moderním lékařství je nutné postupovat pokud možno na základě medicíny založené na důkazech (EBM), což může být v počátcích problému nezřídka obtížné. Evidence je získávána rychleji, než jsme byli zvyklí, a to díky moderním laboratorním metodám, obrovskému vývoji a vzepětí vědy, mezinárodní spolupráci a digitalizaci medicíny. Problémem však je, že při prezentaci poznatků pak není vždy - a především v médiích - oddělována evidence od osobních a často anekdotických pozorování. Druhé obecné konstatování říká, že očkování je pro pacienty s AIRD účinné, vhodné a bezpečné a kontraindikací ze strany AIRD je velmi málo.

Pandemická situace samozřejmě ovlivnila i výzkum a vzdělávání v oboru. Evropský kongres EULAR i kongres Americké revmatologické společnosti (ACR) se konaly online, oproti tomu se národní kongres českých a slovenských revmatologů v Olomouci uskutečnil fyzicky a byl velmi úspěšný.

Přes všechny komplikace byl minulý rok bohatý na publikace s novými biologickými a cílenými léky a také se strategiemi léčby. Poměrně velký boom zaznamenala terapie psoriázy a psoriatické artritidy. Nelze se příliš divit, protože psoriatická artritida představuje velmi závažné autoimunitní systémové onemocnění, které kromě kůže, nehtů a kloubů postihuje i mimoskeletální orgány, a to formou uveitidy a idiopatických střevních zánětů. Velmi časté jsou komorbidity jako obezita, metabolický syndrom, zvýšené kardiovaskulární riziko, a rovněž vyšší úmrtnost. Kvalita života je v podstatě snížena, časté jsou u postižených pacientů deprese a úzkost a bohužel i sebevraždy. Starší chemické syntetické léky nebyly u tohoto onemocnění příliš úspěšné, včetně metotrexátu, a proto velkou revoluci v léčbě psoriatické artritidy přinesly blokátory tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNFα). Nicméně u části pacientů nejsou dostatečně účinné nebo nejsou tolerovány, či jsou dokonce kontraindikovány. Z tohoto důvodu byla revmatologická komunita potěšena průkazem účinnosti a bezpečnosti dalších biologických léků s jiným mechanismem účinku. Konkrétně se jedná o blokádu interleukinu (IL) 17A. V České republice jsou v klinické praxi dostupné již dva blokátory IL 17A - sekukinumab a ixekizumab. V tomto čísle časopisu Remedia najdete hned dva články s problematikou léčby sekukinumabem. První text je charakteru přehledné publikace, která prezentuje nejdůležitější studie fáze III klinického zkoušení použité pro registraci sekukinumabu; zdůrazněn je jeho dobrý poměr účinnosti a bezpečnosti, jejž potvrzují i naše poznatky z běžné klinické praxe zaznamenané národním registrem ATTRA. Druhý text podává zajímavou kazuistiku pacienta se závažnou psoriázou a současně roztroušenou sklerózou léčeného sekukinumabem. Je známo, že aplikace přípravku anti TNFα je u pacientů s roztroušenou sklerózou problematická, a proto by podání biologického léku s jiným mechanismem účinku mohlo být atraktivní. Je také známo, že na základě experimentálních studií byl sekukinumab zkoušen v indikaci roztroušené sklerózy, ale přes určité nadějné signály z fáze II klinického zkoušení byl tento vývoj zastaven. Zcela novým biologickým lékem schváleným v loňském roce pro léčbu psoriázy a psoriatické artritidy je guselkumab. Jedná se o plně humánní monoklonální protilátku, která je namířena proti podjednotce p19 IL 23 a blokuje signální dráhu prozánětlivých cytokinů IL 23/IL 17, jež se ukazuje jako klíčová pro patogenezi psoriázy s psoriatickou artritidou. Guselkumab se aplikuje v dávce 100 mg subkutánně v nultém a čtvrtém týdnu a dále po osmi týdnech. Tato méně častá frekvence podávání může být jednou z komparativních výhod guselkumabu, stejně jako velmi dobrý účinek na kožní syndrom, periferní artritidu, daktylitidu a entezitidu. Zatím není zcela potvrzeno ovlivnění axiálních projevů.

Biologické léky sice přinesly do léčby AIRD zcela novou dimenzi, ale některé limitace zůstaly. Patří mezi ně fakt, že až u 30 % pacientů s revmatoidní artritidou se stále nedaří navodit stav trvalé remise, u části nemocných vznikají problémy s imunogenicitou léků, vznikem protilátek a poklesem účinnosti léčby, části pacientů vadí nutnost injekční aplikace, a rovněž náklady na biologickou léčbu jsou stále příliš vysoké.

Novou naději přinesly léky, které jsou charakterizovány jako malé molekuly a později byly zařazeny do skupiny tzv. cílených syntetických léků. Působí intracelulárně, kdy blokují signální transdukci a tím aktivaci jaderných komponent zodpovědných za syntézu prozánětlivých mediátorů. Fungují na základě blokace tzv. Janusovy kinázy (JAK), odtud tedy pochází jejich označení inhibitory JAK. V České republice jsou aktuálně registrovány tofacitinib, baricitinib, upadacitinib a filgotinib. Liší se selektivitou blokády JAK1, 2 a 3, a není přitom zcela jasné, která selektivita je z hlediska poměru účinnosti a rizika nejvýhodnější. Efektivita inhibitorů JAK byla prokázána u celého spektra pacientů s revmatoidní artritidou - naivních k léčbě metotrexátem, selhávajících při léčbě metotrexátem nebo přípravkem anti TNFα. Účinnost byla ve všech sledovaných skupinách pacientů konzistentní, a to v monoterapii nebo v kombinaci s metotrexátem. V tomto čísle časopisu Remedia jsou prezentovány dvě kazuistiky úspěšné léčby tofacitinibem po selhání biologické chorobu modifikující terapie. V prvním případě se jedná dokonce o selhání tří přípravků - dvou anti TNFα a inhibitoru IL 6 -, v druhém případě o selhání jednoho přípravku anti TNFα. Druhý případ je rovněž zajímavý tím, že důvodem ukončení léčby byla lokální nesnášenlivost etanerceptu, pacientka se bránila další injekční aplikaci a možnost perorálního podání velmi uvítala. Avšak i léčba inhibitory JAK má svá úskalí, aktuálně především v oblasti bezpečnosti. Obecně lze říci, že spektrum nežádoucích účinků je podobné jako u biologických chorobu modifikujících léků, s výjimkou infekcí herpes zoster, které jsou při léčbě inhibitory JAK častější, zejména u starších pacientů. Z tohoto důvodu je doporučováno preventivní očkování proti herpes zoster neživou vakcínou Shingrix, jejíž dostupnost je však u nás nedostatečná. Diskutována je rovněž otázka možného častějšího výskytu trombózy a plicní embolie při této léčbě. Ve studii ORAL Surveillance byl ve skupině pacientů s revmatoidní artritidou léčených tofacitinibem, kteří měli v anamnéze nejméně jeden rizikový kardiovaskulární faktor, zjištěn vyšší výskyt závažných velkých kardiovaskulárních příhod. Toto sice nebylo potvrzeno analýzou bezpečnosti tofacitinibu v dlouhodobých otevřených extenzích klinických studií ani v registrech, nicméně americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) nedoporučuje terapii inhibitory JAK u pacientů starších 65 let, pokud je dostupná jiná alternativa léčby. Překvapivý byl mírně zvýšený počet nádorů ve skupině pacientů léčených tofacitinibem, což zatím nebylo replikováno v žádné další studii, ale do budoucna bude muset být tento trend pečlivě sledován.

Indikační pole inhibitorů JAK se bude rozšiřovat na skupinu spondyloartritid, psoriatické artritidy, idiopatických střevních zánětů a atopické dermatitidy, jak o tom pojednává i zde zařazená kazuistika s léčbou upadacitinibem v dermatologické indikaci.

Intersticiální plicní onemocnění (ILD) představuje bezpochyby jednu z nejzávažnějších tzv. extraskeletálních manifestací celého spektra systémových revmatických onemocnění. Moderní pohled na diagnostiku a léčbu ILD přináší přehledový článek profesora Horáka a kolektivu. Vyzdvihnout je nutné mimo jiné fakt, že autoři se věnují problematice léčby ILD metotrexátem, který bývá mylně dáván do souvislosti s rozvojem tohoto onemocnění, a uvedená léčba proto není do­po­ru­čo­vá­na. Nedávné studie však naopak prokazují účinnost a bezpečnost metotrexátu u pacientů s revmatickým onemocněním a ILD. V práci je rovněž představen nintedanib – antifibrotický lék původně indikovaný pro idiopatickou formu ILD, avšak nově také pro ILD v rámci systémových onemocnění pojiva.

Pandemie nemoci COVID 19 se podepsala i na péči o osteologické pacienty, jak v rozhovoru zdůrazňuje profesor Palička. Pacienti omezili návštěvy lékařů a velká část z nich přerušila antiosteoporotickou léčbu. Omezena byla také činnost ortopedických pracovišť. Osteoporóza ale stále zůstává medicínským a sociálním problémem, neboť na její komplikace umírá víc pacientů než na karcinom prsu, jak upozorňuje titulek rozhovoru. Z tohoto důvodu je klíčový preventivní program určený pro sekundární prevenci osteoporózy - Fracture Liaison Service (FLS) -, který u nás pod patronátem Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR právě probíhá.