Antidepresiva typu SSRI v dětském věku a riziko sebevraždy

Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky antidepresiv ze skupiny inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) patří především serotoninové nežádoucí účinky zahrnující gastrointestinální obtíže (nauzea, vomitus, prujem), zvýšená tenze, tremor, agitovanost, příp. insomnie, poruchy sexuálních funkcí a snížení příjmu potravy. V současné době probíhá na stránkách odborného tisku diskuse, zdali je užívání antidepresiv ze skupiny SSRI v dětském věku spojeno se zvýšeným rizikem sebevražd.

Úvod

Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky antidepresiv ze skupiny inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) patří především serotoninové nežádoucí účinky zahrnující gastrointestinální obtíže (nauzea, vomitus, prujem), zvýšená tenze, tremor, agitovanost, příp. insomnie, poruchy sexuálních funkcí a snížení příjmu potravy. V současné době probíhá na stránkách odborného tisku diskuse, zdali je užívání antidepresiv ze skupiny SSRI v dětském věku spojeno se zvýšeným rizikem sebevražd.

Klinická evidence

Podnětem bylo prohlášení Britské lékové regulační autority (MHRA), že paroxetin by neměl být předepisován pacientum pod 18 let věku. Toto prohlášení bylo vydáno po zhodnocení nepublikovaných firemních dat týkajících se účinnosti a bezpečnosti paroxetinu u pacientu mladších 18 let. četnost emocionální lability (pláč, změny nálady, pokusy o sebepoškození, sebevražedné myšlenky a pokusy) byla 3,2 % u pacientu užívajících paroxetin a 1,5 % u skupiny kontrolní. Nebyla zaznamenána žádná úmrtí stejně jako rozdíl v klinické účinnosti [1]. Další nepříznivá data pro tuto indikaci se týkala venlafaxinu, kdy bylo relativní riziko „událostí souvisejících se sebevraždou" 5,3 a sebevražedných pokusu 2,1, a citalopramu, kde bylo pro obě tyto kategorie relativní riziko 1,6, vždy v neprospěch aktivní terapie [2]. O něco opatrnější bylo vyjádření FDA [3], že není možno vyloučit ani potvrdit vztah SSRI a rizika sebevraždy u dětí, a byl zdurazněn význam fluoxetinu jako jediné schválené léčby depresí u dětí. Na konci loňského roku pak Komise pro bezpečnost léčiv ve Velké Británii zveřejnila další doporučení pro používání SSRI. Tato doporučení vycházejí z analýzy dat klinických studií. Pro sertralin, citalopram a escitalopram riziko mírně převažovalo nad „prospěchem", paroxetin a venlafaxin by u dětí používány být neměly. Pro zhodnocení fluvoxaminu nebyl dostatek dat, a tak opět jedinou doporučenou léčbou pro dětskou depresi zustává fluoxetin [4]. Na druhou stranu Americká neuropsychofarmakologická společnost (American College of Neuropsychopharmacology) v lednu tohoto roku formulovala závěry poněkud mírněji: vztah mezi suicidialitou a užíváním SSRI nebyl prokázán a během posledních 15 let významně vzrostla spotřeba SSRI u dětí a suicidialita se snížila od 33 % (v 15 sledovaných zemích). Avšak čerstvě publikovaná studie potvrzuje předchozí tvrzení. Jedná se o metaanalýzu randomizovaných kontrolovaných klinických studií (publikovaných i nepublikovaných), kde byla SSRI podávána dětem ve věku 5–18 let. Výsledky potvrdily příznivý profil fluoxetinu v této indikaci, vyvážený poměr rizik a prospěchu u paroxetinu a sertralinu a nepříznivý poměr u citalopramu a venlafaxinu [5].

Závěr

Dle uvedených údaju a posledních zjištění se zdá, že u SSRI mimo fluoxetinu v léčbě depresivního onemocnění u dětí převažuje riziko nad prospěchem léčby. Otázka vztahu SSRI a zvýšeného rizika sebevražd u dětí ale zustává nadále otevřena a závěry bude velmi těžké formulovat vzhledem k povaze onemocnění a pochopitelně k nemožnosti provedení studie s tímto endpointem. Lékem volby by tedy v této indikaci měl být fluoxetin a u dalších SSRI by měly být pozorně sledovány všechny příznaky doprovázející terapii.