Podání léčiv sondou

Souhrn:
Podání léčiv sondou určenou pro enterální výživu pacienta je v klinické praxi často nezbytné. Ne každé léčivo je však možné podat touto cestou, aniž by tím byla ovlivněna jeho účinnost a/nebo bezpečnost, vzniklo riziko okluze sondy či expozice personálu potenciálně toxickým látkám. Zvažovat je nutné též právní souvislosti, protože podání léčiva sondou je často postupem „off label“ (tj. jde o podání léčiva jiným způsobem, než jaký je vymezen ve schváleném souhrnu údajů o léčivém přípravku). Předložený text shrnuje zásady správné praxe při podání léčiv sondou.

Key words: drug administration, medication formulation, enteral nutrition, enteral feeding tube, clinical pharmacy.

Sumary:
Administering a drug via an enteral feeding tube is often necessary in clinical practice. However, not every drug can be administered by this route without the alteration of its effectiveness and/or safety, the risk of tube occlusion or exposure of the staff to potentially toxic substances. Also, the legal consequences have to be considered because drug administration via enteral feeding tube is often off label procedure (i.e. the drug is administered via another than licensed route). The present text summarizes the principles of a good practice in the administration of drugs via enteral feeding tube.

 Před rozhodnutím o tom, zda a případně jakým způsobem podat léčivo sondou, je třeba posoudit nejen vlastnosti samotné účinné látky, ale také vliv lékové formy na vlastnosti zvoleného léčivého přípravku, dále složení výživy a režim, v jakém je podávána, charakteristiky použité sondy a v neposlední řadě i onemocnění a aktuální klinický stav pacienta.

Léčivo a léková forma

Základní farmakologické vlastnosti léčiva, které jsou relevantní z hlediska podání léčiva sondou, jsou tyto: charakter léčebného účinku (systémový vs. lokální), v případě systémového působení místo a parametry absorpce (F_p.o. – biologická dostupnost po perorálním podání, c_max – maximální plazmatická koncentrace, t_max – čas do dosažení c_max, AUC – plocha pod křivkou plazmatické koncentrace), místo a rozsah případné presystémové eliminace; dále místo případné bioaktivace (u proléčiv), toxický potenciál vůči gastrointestinálnímu traktu a interakční potenciál směrem k ostatním léčivům, výživě a sondě.

Dále je třeba uvážit lékovou formu, která může vlastnosti účinné látky a tím také její působení v organismu podstatným způsobem modifikovat.

Za nejvhodnější pro podání sondou jsou obecně považovány tekuté lékové formy. Nicméně i použití těchto forem může mít určitá úskalí – např. riziko nauzey, nadýmání, křečí a osmotického průjmu při vysoké osmolaritě přípravku nebo při vysokém obsahu sorbitolu (sladidlo, stabilizátor), riziko intolerance velkého objemu léčiva při terapii dospělých pacientů přípravkem určeným prvotně pro děti (nízká koncentrace léčiva v přípravku pro děti), riziko denaturace bílkovin obsažených v enterální výživě při podání přípravku s nízkým pH (obv. sirupy), riziko tvorby bezoáru a okluze sondy (v případě suspenze). Dále je třeba mít na paměti, že léčivo v tekuté lékové formě určené primárně pro jiné než perorální podání může mít odlišnou biologickou dostupnost, nevyhovující osmolaritu apod.

Přehled pevných lékových forem, které je a není možné využít při podání léčiva sondou, uvádí tab. 1.

Bohužel v řadě případů, kdy je léčivo podáno sondou namísto per os, nelze vyloučit změnu jeho účinku. Nezbytnou součástí správné praxe je proto pečlivý monitoring klinického účinku, případně plazmatické koncentrace léčiva.

Umělá enterální výživa

Podání léčiva současně s enterální výživou může omezit kontakt léčiva s místy jeho absorpce i umožnit interakci léčiva s konkrétními složkami výživy – v obou případech dochází ke sníženému vstřebávání, a tím i ke snížení biologické dostupnosti léčiva. Léčivo by proto mělo být podáno vždy ve vhodném časovém odstupu od podání výživy.

Problémem je zejména živení pacienta v kontinuálním režimu, kdy podání léčiva nelze od podání výživy jednoduše oddělit. Navíc, zvýšení rychlosti podávání výživy vedené snahou kompenzovat časové ztráty, které vznikají přerušením výživy z důvodu podání léčiva, může významně zhoršit toleranci výživy pacientem.

Sondy pro enterální výživu

Z hlediska podání léčiva sondou je nezbytné znát použitý materiál, průměr sondy a umístění jejího distálního konce.

Informace o materiálu, ze kterého je sonda vyrobena, je podstatná mj. pro zhodnocení rizika možné interakce mezi léčivem a sondou. Např. clomethiazol, sedativum/hypnotikum s antikonvulzivním účinkem, se může sorbovat do některých druhů plastu, permeovat jimi a mimoto působit také změkčení těchto plastů (tj. měnit jejich kvalitu).

Průměr sondy je obvykle udáván v jednotkách French (Fr), resp. Charrière (Ch), přičemž 3 Fr = 1 mm. Pozor, jde o vnější (!) průměr sondy. Úzký průměr sondy (tj. cca 5–12 Fr) vždy představuje vyšší riziko okluze sondy v případě podání léčiv ve formě viskózních tekutin, suspenzí obsahujících hrubší částice apod. V této souvislosti je vhodné zmínit, že silikonové sondy mají z důvodu zajištění potřebné ohebnosti silnější stěny, a tedy ve srovnání s jinými sondami užší vnitřní průměr při stejném vnějším průměru.

Podle lokalizace distálního ústí lze sondy rozlišit na gastrické a enterální (duodenální či častěji využívané jejunální), obr. 1. Gastrické sondy mohou být u pacientů s dysfunkcí gastrointestinálního traktu využívány rovněž pro odvod žaludečního obsahu – pokud je odsávání žaludečního obsahu příliš časté nebo je prováděno krátce po podání léčiva, může vést k částečnému či úplnému odstranění podané dávky léku. Podání léčiva enterální sondou pak může znamenat obchvat míst významných z hlediska uvolnění účinné látky, její absorpce, nebo dokonce účinku.

Podání léčiva sondou

Opatření, která je potřebné provést před podáním léčiva sondou, shrnuje tab. 2. Obecný postup podání léčiva sondou pak uvádí tab. 3.

Proplachy sondy

Řádné proplachování sondy před podáním a po podání léčiva snižuje jednak riziko fyzikálně‑chemických inkompatibilit mezi léčivem a výživou při jejich smísení, jednak riziko ulpění zbytku léčiva na vnitřním povrchu sondy – zásadním způsobem tedy předchází možné neúčinnosti léčiva a riziku okluze sondy.

Objem tekutiny vhodný k proplachu sondy činí 10–30 ml (děti: 10–15 ml, dospělí: 15–30 ml, proplach mezi podáním dvou léčiv: 10 ml). V naprosté většině případů je optimální tekutinou voda, při podání do sondy ústící za žaludek převařená voda pokojové teploty.

Role klinického farmaceuta

Dnes již působí na řadě klinických pracovišť jako stálý člen multidisciplinárního terapeutického týmu také klinický farmaceut. Mezi jeho hlavní úkoly patří optimalizace obecných farmakoterapeutických postupů, které jsou na daném pracovišti používány, a především racionalizace individuálních lékových režimů konkrétních pacientů.

U pacientů, kteří nepřijímají per os a jsou živeni enterální výživou podávanou do sondy, se klinický farmaceut v rámci svých aktivit vyjadřuje také k možnostem využití této sondy pro podání potřebných léčiv.

V únoru letošního roku byl pod záštitou České odborné společnosti klinické farmacie ustanoven vznik pracovní skupiny pro přípravu doporučení pro podání konkrétních léčivých přípravků sondou. Vytvořené pokyny budou vydány jako doporučený postup uvedené společnosti a v této formě sdíleny se širokou odbornou veřejností.

Obecnou strukturu připravovaných doporučení uvádí tab. 4.