Dexketoprofenum

Dexketoprofen je nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID) ze skupiny derivátu kyseliny propionové, jedná se o S-(+)-stereoizomer ketoprofenu. Mechanismem účinku je inhibice cyklooxygenázové aktivity prostaglandin H2-syntázy, ze které vyplývají analgetické, antiflogistické a antipyretické účinky dexketoprofenu. S(+)-izomer ketoprofenu (dexketoprofen) je asi 30krát silnější inhibitor COX-1 a asi 100krát silnější inhibitor COX-2. Jeho hlavní výhodou je rychlý nástup účinku (tmax = 0,25–0,75 h). V klinických studiích byla účinnost dexketoprofenu ověřována v terapii muskuloskeletální, pooperační, kolikovité a nádorové bolesti, bolestí hlavy a dysmenorey. Dexketoprofen patří mezi velmi dobře snášená léčiva, podobně jako u ostatních nesteroidních antirevmatik je nejvýraznějším rizikem poškození gastrointestinálního traktu, při krátkodobém podávání je však minimální.

Farmakologická skupina

Nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID), analgetikum, antirevmatikum, antiflogistikum.

Fyzikální a chemické vlastnosti

Dexketoprofen je chemicky S(+)-2-(3-benzoylfenyl)-propionová kyselina. Používá se jako ve vodě rozpustná sul s tromethaminem (tj. 1,1,1-tri(hydroxymethyl)methylaminem) – dexketoprofen trometamol.

Sumární vzorec: C16H14O3

Molekulová hmotnost: 254,29

Dexketoprofen trometamol je bílý nebo téměř bílý krystalický prášek, který je rozpustný ve vodě. Množství 20 mg dexketoprofen trometamolu odpovídá 14 mg dexketoprofenu.

Dexketoprofen patří do skupiny derivátu kyseliny propionové, jedná se o S(+)-stereoizomer ketoprofenu. Jako u jiných derivátu kyseliny propionové (ibuprofen, flurbiprofen) je ketoprofen racemickou směsí dvou optických enantiomeru. Racemický ketoprofen je velmi silný inhibitor syntézy prostaglandinu, za tento účinek je zodpovědný S-(+)-enantiomer, R-(–)-enantiomer jej téměř postrádá [1,2].

V posledních letech je jedním ze směru výzkumu právě sledování vlastností jednotlivých stereoizomeru účinných látek. Stereochemie je jedním ze zdroju farmakokinetických/farmakodynamických odlišností. Každá molekula, která se nekryje se svým zrcadlovým obrazem, je chirální. Dvě molekuly, jež navzájem představují předmět a obraz v zrcadle a nekryjí se, jsou optické antipody neboli enantiomery. Stáčejí rovinu polarizovaného světla o stejný úhel bui doleva, tedy proti směru hodinových ručiček, jedná se o levotočivé izomery, které se označují (–), nebo doprava ve směru hodinových ručiček, což jsou  pravotočivé izomery, které se označují (+). Reagují rozdílně rychle s jinými

chirálními sloučeninami, jako jsou například trojrozměrné struktury biologických enzymu, v případě NSAID je jím cyklooxygenáza, což má význam i pro účinek léčiv. Celý mechanismus prostorové interakce léčiva s enzymem dobře ilustruje příklad klíče a zámku. Jeden enantiomer muže být totiž biologicky aktivní (např. S-ketoprofen, tj. dexketoprofen), druhý inaktivní (např. R-ketoprofen), málo aktivní (např. R- a S-warfarin), popř. muže brzdit určité biochemické procesy. Prostorové uspořádání kolem chirální části molekuly popisuje systém R, S (obr. 2). Jestliže jsou substituenty seřazeny podle klesající priority ve směru hodinových ručiček, označuje se tato konfigurace R (rectus – vpravo), v opačném pořadí symbolem S (sinister – vlevo) [3].

Mechanismus účinku

Dexketoprofen, podobně jako jiná nesteroidní antirevmatika, pusobí inhibici cyklooxygenázové aktivity prostaglandin H2-syntázy. Právě blokáda produkce prostaglandinu je podstatou jeho analgetického, antiflogistického a antipyretického účinku. Dexketoprofen patří mezi neselektivní inhibitory cyklooxygenázy (COX), v terapeutických dávkách tedy inhibuje jak cyklooxygenázu-1 (COX-1), tak cyklooxygenázu-2  (COX-2). S(+)-izomer ketoprofenu (dexketoprofen) je asi 30krát silnější inhibitor COX-1 a asi 100krát silnější inhibitor COX-2. R(-)-ketoprofen není zcela bez analgetického účinku, protože 10 až 13 % je ho v organismu přeměněno na S(+)-ketoprofen (dexketoprofen), zpětná konverze u jiných živočišných druhu je však mnohem vyšší (myš, potkan, opice) [2,4].

V preklinických modelech byla analgetická a protizánětlivá aktivita srovnatelná s racemickým ketoprofenem již při použití poloviční dávky. Dexketoprofen měl v těchto studiích také nižší ulcerogenní potenciál. Za podstatnou část analgetického účinku nesteroidních antirevmatik, včetně dexketoprofenu, je odpovědná blokáda produkce prostaglandinu (především PGE2) na míšní úrovni. Dexketoprofen má tedy kombinovaný periferní a centrální analgetický mechanismus účinku [5].

Farmakodynamické vlastnosti

Ve studiích se zvířaty byl protizánětlivý účinek dexketoprofenu ekvivalentní tomu, který byl pozorován po dvojnásobných dávkách ketoprofenu. Ve studiích se zvířaty byl rovněž pozorován značný analgetický potenciál dexketoprofenu. U R(–)-enantiomeru byl pozorován mnohem nižší analgetický účinek, který se projevil pouze v případě jeho metabolické konverze na S(+)-enantiomer.

In vitro blokáda syntézy prostaglandinu

Dexketoprofen je nepochybně účinným inhibitorem konstitutivní cyklooxygenázy-1 (COX-1), a snižuje tedy tvorbu prozánětlivých mediátoru, které vznikají jejím pusobením – tromboxanu B2 a prostaglandinu E2. V modelech in vitro bylo prokázáno, že dexketoprofen inhibuje tento izoenzym až dvojnásobně v porovnání s racemickým ketoprofenem. Hodnoty IC50 (koncentrace léčiva inhibující 50 % syntézy prostanoidu) pro dexketoprofen se pohybovaly mezi 0,0001 a 0,8 mmol/l a ve všech modelech byly o něco nižší než pro racemický ketoprofen. R(–)-enantiomer inhiboval cyklooxygenázu v koncentracích 30 až >5 000krát vyšších než dexketoprofen [2].

Dexketoprofen inhiboval syntézu prostaglandinu (PGF2a) ve fragmentech potkaních mozku (IC50 6,2 nM vs 24,7 nM pro racemický ketoprofen a 294 nM pro R(–)-enantiomer) [6].

Inhibice syntézy prostaglandinu na bázi dexketoprofenu zvyšuje blokádu agregace králičích destiček indukované endogenní kyselinou arachidonovou. Dexketoprofen v dávce 10 mmol/l indukoval 91 Ī5,3% inhibici agregace, zatímco R(–)-enantiomer ve stejné dávce byl téměř neúčinný (5,6 Ī2,5% inhibice) [7].

Inhibice COX-2 enantiomery ketoprofenu byla testována ve 4 ruzných in vitro modelech: izolované enzymy ze zvířecí placenty, lipopolysacharidy (LPS) stimulované humánní monocyty, krev LPS stimulovaných morčat a humánní krev stimulovaná LPS. Ve všech modelech byl aktivním enantiomerem dexketoprofen, R(–)-enantiomer byl jako inhibitor COX-2 asi 100krát méně účinný [2].

Protizánětlivý/antipyretický účinek

V klasickém modelu edému zadní tlapky potkana vyvolaného karageenanem byl prokázán protizánětlivý účinek dexketoprofenu, u zvířat léčených R(–)-enantiomerem nebyla míra zánětu signifikantně odlišná od kontrolní skupiny [8]. V modelu byl dexketoprofen účinnější než racemický ketoprofen, indometacin a diclofenac.

Analgetický účinek

Analgetický účinek NSAID je založen na dvou mechanismech – periferním a centrálním. Periferní přímo souvisí s inhibicí syntézy prostaglandinu, dochází k blokádě hyperalgického účinku těchto mediátoru na nociceptivní aferentní vedení. Druhou částí analgetického účinku nesteroidních antirevmatik včetně dexketoprofenu je blokáda produkce prostaglandinu (především PGE2) na míšní úrovni. Ve studii Mazaria a kol. [5] byl porovnáván účinek dexketoprofenu a fentanylu na míšní nociceptivní reflexy. Obě léčiva signifikantně inhibovala odpovědi na mechanicky či elektricky evokovanou stimulaci (dexketoprofen ID50 100 a 762 nmol/kg, resp. fentanyl 40 a 51 nmol/kg). Dexketoprofen a fentanyl také signifikantně inhibovaly tzv. wind-up fenomén, který vede cestou aktivace NMDA receptoru k projevum hyperalgezie a alodynie.

Účinnost dexketoprofenu v inhibici reakce na bolest byla rovněž prokázána v klasických analgetických modelech – peritoneálním testu (writhing) jako odpovědi na abdominální bolest vyvolanou intraperitoneální injekcí iritancia (fenylbenzochinon či kyselina etakrynová) u hlodavcu (myší  a potkanu) [2]. 

Farmakokinetické vlastnosti

Po podání ve formě soli s trometamolem je dexketoprofen poměrně rychle absorbován (rychleji než racemický ketoprofen či dexketoprofen ve formě volné kyseliny). Po perorálním podání je maximální plazmatické koncentrace (cmax) dosaženo během 0,25 až 0,75 h (tmax). Biologická dostupnost racemického ketoprofenu je 84,5 % a jeho stereoizomeru potom 81,4 %. Po aplikaci racemického ketoprofenu je maximální plazmatické koncentrace S(+)-izomeru dosaženo až v rozmezí 0,5 až 3 hodiny. Ke zrychlení resorpce přispívá úprava ve formě tromethaminové soli, která urychluje rozpustnost a vstřebávání.

Při současném příjmu potravy dochází k přibližně dvojnásobnému prodloužení času při dosažení vrcholové koncentrace a ke snížení hodnoty maximální plazmatické koncentrace. Malý distribuční objem (0,24 l/kg) odráží vysokou vazbu na plazmatické bílkoviny (99 %) [9].

Farmakokinetická data ukazují, že dosažení vrcholových plazmatických koncentrací dexketoprofenu je při perorálním podání srovnatelně rychlé jako při intramuskulární injekci (obr. 4).

Z farmakokinetiky ketoprofenu je známo, že velmi dobře proniká do synoviální tekutiny a dosahuje tam koncentrací srovnatelných s plazmatickými. Stejná situace je pravděpodobná také pro dexketoprofen, protože prunik do synovie není stereoselektivní [10].

Převážná většina podané dávky dexketoprofenu je v játrech konjugována s kyselinou glukuronovou na inaktivní acylglukuronid a vyloučena ledvinami (69–82 %). Zpětná konverze na R(-)-ketoprofen u člověka neprobíhá. Po podání 50 mg dávky R-(-)-ketoprofenu byl detekován dexketoprofen v koncentraci 0,04–0,15 g/l. Odhadem tedy asi 13 % dávky R(-)-ketoprofenu muže být přeměněno na dexketoprofen  [11].  Biologický poločas eliminace dexketoprofenu se pohybuje okolo 2 hodin.  Celková clearance po podání dexketoprofen trometamolu je 0,09 l/kg/h [9].

Klinické zkušenosti

V klinických studiích byl dexketoprofen testován v terapii muskuloskeletální, pooperační, kolikovité a nádorové bolesti, bolestí hlavy a dysmenorey (tab. 2).

Ve srovnávací studii s ketoprofenem 50 mg (210 pacientu) byl dexketoprofen 25 a 50 mg srovnatelně účinný v úlevě od bolesti po extrakci třetího moláru, ale měl rychlejší nástup účinku [12]. Ve stejné indikaci byl dexketoprofen (12,5 a 25 mg) účinnější než metamizol v dávce 575 mg. Pacienti (n = 125) hodnotili účinnost léčby jako dobrou nebo výbornou v 90 % (dexketoprofen 25 mg), 83,3 % (dexketoprofen 12,5 mg) a 70 % (metamizol). Ve skupinách dexketoprofenu požadovali pacienti také významně méně záchranné analgetické medikace [13].

Také v terapii bolestivé menstruace (dysmenorey) byl dexketoprofen (12,5 a 25 mg) srovnáván s racemickým ketoprofenem (50 mg). Účinnost hodnocená mezi 1. až 6. hodinou od podání analgetika byla ve všech třech skupinách srovnatelná [14].

V jiné studii se 183 pacienty trpícími bolestmi při gonartróze byl dexketoprofen (25 mg 3x denně) po 3 týdnech účinnější než racemický ketoprofen (50 mg 3x denně). Při hodnocení klinického stavu lékařem zaznamenalo 75 % pacientu léčených dexketoprofenem zlepšení zdravotního stavu oproti 50 % ve skupině ketoprofenu [15].

U 45 pacientu, kteří podstoupili elektivní artroskopii kolenního kloubu, byl v terapii pooperační bolesti srovnáván dexketoprofen (25 mg 3x denně), ketoprofen (50 mg 3x denně) a paracetamol (500 mg 4x denně). Tišení klidové bolesti bylo srovnatelné ve všech třech skupinách, paracetamol byl méně účinný v tišení bolesti indukované pohybem (p = 0,016). Dva pacienti (po jednom ve skupině ketoprofenu a paracetamolu) použili záchrannou medikaci (tramadol 50 mg) [16]. U 215 pacientu po náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu byl dexketoprofen (50 mg) minimálně tak účinný jako tramadol, při nižším výskytu sedace. Ve skupině dexketoprofenu byla také nižší spotřeba morfinu PCA (patient-controlled analgesia) systémem [18]. V jiné klinické studii se 172 pacienty po ortopedickém zákroku vedla intramuskulární aplikace dexketoprofenu k významnému snížení potřeby morfinu v systému PCA (patient controlled analgesia). Účinnost intramuskulárního ketoprofenu byla srovnatelná [19]. U pacientek podstupujících diagnostickou (n = 148) hysteroskopii byla účinnost dexketoprofenu 25 mg srovnatelná s intracervikální aplikací 5 ml 2% mepivacainu [20].

V terapii akutního lumbaga byl dexketoprofen (25 mg 3x denně) srovnáván s tramadolem (50 mg 3x denně) u 192 pacientu (obr. 5). Od 4. dne léčby byla účinnost dexketoprofenu v úlevě od pohybové bolesti vyšší než u tramadolu (p = 0,044). Ve skupině dexketoprofenu byla také nižší spotřeba záchranné medikace (paracetamol 500 mg 4x denně) (p = 0,011). Ve skupině tramadolu byl vyšší výskyt nežádoucích účinku, především centrálního nervového systému [21].

Dexketoprofen (25 mg 4x denně) byl také srovnáván s ketorolacem (10 mg 4x denně) u 113 pacientu s nádorovou bolestí. Analgetická účinnost obou farmak byla při 7denní terapii srovnatelná. Z duvodu selhání medikace přerušilo studii 1,8 % na dexketoprofenu a 10,5 % pacientu na ketorolacu [22]. Jiná studie srovnávala jednorázovou intravenózní aplikaci dexketoprofenu (50 mg) s ketoprofenem (100 mg) u 197 pacientu s renální kolikou. V obou skupinách došlo k výraznému poklesu intenzity bolesti (o 93,1, resp. 92,3 %) a stejné množství pacientu vyžadovalo záchrannou medikaci (17 %) [17].

V otevřené klinické studii byl dexketoprofen testován v terapii bolesti provázející akutní migrenózní záchvat u 42 žen v dávce 25 mg. Jako účinný byl dexketoprofen hodnocen v 69 % [23].

K dispozici je také klinická studie ověřující preemptivní podání dexketoprofenu před artroplastikou kyčelního kloubu. Podání dexketoprofenu 48 hodin před zákrokem vedlo oproti placebu k výraznému poklesu intenzity pooperační bolesti a poklesu spotřeby morfinu [24].

Zařazení do současné palety léčiv

Dexketoprofen patří mezi neselektivní inhibitory cyklooxygenázy. Má analgetické, protizánětlivé a antipyretické účinky. Jeho hlavní indikací je tišení akutních krátkodobých bolestí mírné až střední intenzity. Pro použití u akutních bolestí má výhodnou farmakokinetiku. Projevuje se rychlým nástupem účinku srovnatelným s intramuskulární aplikací a jedním z nejkratších času k dosažení maximální plazmatické koncentrace. Chemická forma trometaminové soli ještě zvyšuje rozpustnost a urychluje nástup účinku. Také dosahuje vyšší plazmatické koncentrace než racemát, čímž analgetikum snáze proniká do místa svého pusobení (zánětlivá tkáň, zadní rohy míšní).

Dexketoprofen má ve svých indikacích k dispozici klinické studie ukazující, že je srovnatelně účinný jako nejsilněji pusobící NSA ketorolac a také slabý opioid tramadol s výhodou nižšího výskytu nežádoucích účinku. V tišení akutních bolestí je podle výsledku klinických studií účinnější než paracetamol a metamizol.

Indikace

Dexketoprofen je indikován k symptomatické léčbě akutní bolesti mírné až střední intenzity, jako je muskuloskeletální bolest, dysmenorea a bolesti zubu.

Kontraindikace

Podání dexketoprofenu je kontraindikováno při přecitlivělosti na dexketoprofen či ketoprofen, případně na některou složku přípravku, kontraindikován je dále u pacientu s aktivním vředovým onemocněním a u pacientu, u kterých jsou v anamnéze NSAID vyprovokovaný bronchospasmus, rinokonjunktivitida, kopřivka, angioneurotický edém, eventuálně astmatický záchvat.

Velké opatrnosti je třeba u pacientu s historií vředového onemocnění gastrointestinálního traktu, chronickou dyspepsií, Crohnovou chorobou, ulcerózní kolitidou, gastrointestinálním krvácením nebo jinou gastrointestinální příhodou. Opatrnosti je třeba rovněž u pacientu se závažným srdečním selháváním, se závažným poškozením jaterních funkcí a středně těžkým či závažným poškozením funkce ledvin.

Dexketoprofen by neměly užívat těhotné nebo kojící ženy a rovněž děti – s podáváním těmto skupinám pacientu není dostatek zkušeností.

Nežádoucí účinky

Dexketoprofen patří mezi velmi dobře snášená léčiva, častěji (výskyt 1–10 %) se v klinických studiích objevovala nauzea, zvracení, bolesti břicha, prujem a dyspepsie. Jiné nežádoucí účinky, jako např. bolesti hlavy, kožní vyrážka, nadýmání a další, se vyskytují velmi vzácně.

Podobně jako u ostatních nesteroidních antirevmatik je nejvýraznějším rizikem dexketoprofenu riziko poškození gastrointestinálního traktu, které se muže projevovat dyspepsií, nevolností až krvácením. Při krátkodobém použití dexketoprofenu v terapii akutních bolestí je však toto riziko minimální. Opatrnosti je třeba u pacientu s poruchou renálních funkcí.

Účinky dexketoprofenu na gastrointestinální trakt byly sledovány ve studiích se zvířaty. Ulcerogenní potenciál dexketoprofenu po perorálním podání v ruzných dávkách (1,5–6 mg/kg) u potkanu byl obdobný jako ulcerogenní účinky terapeuticky odpovídajících dvojnásobných dávek (3–12 mg/kg) racemického ketoprofenu. Po opakovaném perorálním podání (5 dní) dexketoprofenu ve formě trometamolové soli bylo zaznamenáno méně gastrických ulcerací než po podávání dexketoprofenu ve formě volné kyseliny či racemického ketoprofenu (obr. 6). Jednorázové podání dexketoprofenu ve formě kyseliny v dávce 10 nebo 20 mg/kg nemělo signifikantní intestinální ulcerogenní účinek, naopak racemický ketoprofen měl za následek tvorbu lézí [2,25].

Lékové interakce

Nevhodná je kombinace dexketoprofenu s jinými nesteroidními antirevmatiky – aplikace několika NSAID současně zvyšuje synergickým účinkem riziko gastrointestinálních ulcerací a krvácení. Současné podání NSAID a antikoagulancií muže mít za následek zvýšené riziko krvácení zpusobené inhibicí funkce destiček a poškozením sliznice zažívacího traktu. Nesteroidní antirevmatika zvyšují hladinu lithia v plazmě a snižují vylučování methotrexatu, čímž muže dojít ke zvýšení jeho hematologické toxicity. Při léčbě NSAID muže být snížen antihypertenzní účinek inhibitoru ACE a diuretik, je potřeba zajistit dostatečnou hydrataci pacienta. NSAID mohou zvyšovat hypoglykemický účinek derivátu sulfonylurey vyvázáním vazebných míst na plazmatických proteinech.

Dávkování

Podle charakteru a závažnosti bolesti se  obvykle doporučuje užívat 25 mg každých 8 hodin. Celková denní dávka nesmí přesáhnout 75 mg. Dexketoprofen není určen k dlouhodobé léčbě a smí být užíván pouze po dobu přítomnosti bolestivých symptomu. Užívání léku současně s potravou oddaluje rychlost jeho vstřebávání, a proto se v případech akutní bolesti doporučuje užívat lék přibližně 30 minut před jídlem.

U starších pacientu se doporučuje zahájit léčbu nižší dávkou, celková denní dávka by neměla přesáhnout 50 mg. U pacientu s mírným až středně těžkým poškozením jaterních funkcí by léčba měla být zahájena nižší dávkou (celková denní dávka 50 mg) a pacienti by měli být monitorováni. U pacientu s mírnou poruchou funkcí ledvin by měla být počáteční dávka snížena na celkovou denní dávku 50 mg. 

Balení

(viz tab. 3)