Escitalopram – aktualizovaný lékový profil

Následně byla provedena ještě řada studií, z nichž část byla publikována ve formě posterových sdělení. Byly provedeny dvě recentní metaanalýzy použití escitalopramu ve srovnání s SSRI/SNRI (venlafaxin, duloxetin). V Kennedyho práci podporované firmou Lundbeck, která zahrnula data 4549 pacientů ze 16 randomizovaných studií, byl escitalopram významně účinnější v redukci MADRS a v odpovědi na léčbu (63,7 % vs. 58,3 %, p < 0,0001) i v počtu pacientů, kteří dosáhli remise (53,1 % vs. 49,4 %, p < 0,0059). Escitalopram byl účinnější i v jednotlivých skupinách (SSRI, SNRI), byl účinnější i vzhledem k počtu pacientů, kteří předčasně ukončili účast ve studii. V podskupině pacientů s těžkou depresí (MADRS >/= 30) byl opět escitalopram účinnější. Tento rozdíl byl zachován i při použití dalších definic „těžké deprese“. Zajímavým výsledkem bylo grafické znázornění počtu pacientů, kteří předčasně ukončili léčbu, ve srovnání se střední změnou MADRS. Tento graf může být účinnou pomůckou při rozhodování o vhodné léčebné intervenci [24].

Ve druhé práci, která probíhala bez jakékoli podpory farmaceutické firmy, bylo hodnoceno 12 antidepresiv na základě 117 studií (25 928 pacientů). Tato rozsáhlá práce shledala escitalopram spolu se sertralinem jako nejvýhodnější antidepresiva s ohledem na poměr účinnosti a snášenlivosti ( graf 3 ). Obě metaanalýzy jsou také dobrým zdrojem jednotlivých studií [25].

V podskupině závažně nemocných (MADRS >/= 35) bylo dosaženo ještě výraznějšího rozdílu mezi escitalopramem a citalopramem (3,48; Cl 95% -0,28–7,24; p = 0,07) – již blíže hladině statické významnosti. Pacienti užívali 12,6 mg escitalopramu denně a 26,4 mg citalopramu denně. Nutno ovšem podotknout, že ve dvou studiích byla podávána fixní dávka (10 vs. 20 mg) a ve dvou studiích bylo flexibilní dávkovací schéma 10–20 mg, resp. 20–40 mg [17]. Ve všech výše zmíněných parametrech srovnání SSRI byl escitalopram také oproti paroxetinu účinnější u podskupiny pacientů s těžší depresí (MADRS >/= 30, p < 0,017) [18].

Statisticky významný rozdíl v účinnosti mezi escitalopramem a citalopramem byl dosažen i v další analýze závažně nemocných depresivních pacientů (MADRS >/= 30), skládající se ze tří studií. Respondérů v escitalopramové větvi bylo zachyceno 56 % (n = 169) vs. 41 % (n = 171) u pacientů s citalopramem (p = 0,007). Placebo bylo podáváno 166 pacientům [26].

Ve dvojitě slepé randomizované studii v léčbě ambulantních pacientů se závažnou depresí (MADRS >/= 30) byl escitalopram (n = 138) shledán účinnějším než citalopram (n = 142). Skór MADRS se snižoval více ve skupině s escitalopramem než ve skupině citalopramové (-22,4 Ī 12,9 vs. -20,3 Ī 12,7; p < 0,05). Při léčbě escitalopramem byl zaznamenán vyšší počet pacientů odpovídajících na léčbu (76,1 %) než při léčbě citalopramem (61,3 %, p < 0,01). Pacientů dosahujících kritérií remise bylo 56,1 %, resp. 43,6 %, při léčbě citalopramem (p < 0,05). Obě účinné látky byly dobře tolerovány – ve skupině s escitalopramem předčasně ukončilo studii 6 pacientů, ve skupině s citalopramem 15 pacientů (p = 0,05) [16].

Souhrnná data z patnácti srovnávacích studií prokázala, že zatímco účinek escitalopramu na vstupní tíži symptomů (MADRS, HAMD) nezávisí, u komparátorů účinnost s tíží symptomů (skupina s MADRS >/= 30) klesá, přičemž se nejedná o vliv metodiky jednotlivých studií nebo konkrétních komparátorů. Autoři měli snahu zjistit, zda lze vysledovat konkrétní prediktory lepší odpovědi na escitalopram, byly použity pouze studie s fixním dávkováním 10 mg denně. Součet položek HAMD psychomotorická retardace a beznaděj ( ≥ 2) znamenal, že pacienti s těmito symptomy při léčbě escitalopramem dosáhli významně lepších výsledků než pacienti s komparátorem. Tento nález může být významný při výběru vhodného antidepresiva [27].

Potenciál rychlejšího nástupu účinku je sledován již několik let. Je možné jej odvodit z dvojitě slepých studií srovnávajících escitalopram s placebem. Zde byl escitalopram shledán účinnějším než placebo již v prvním týdnu (viz výše). Již animální modely chronického stresu dávají tušit možnost masivnější terapeutické odpovědi už v prvním týdnu podávání escitalopramu – na rozdíl od tricyklických antidepresiv [28]. Tuto hypotézu potvrzuje zjištěním vyšší účinnosti escitalopramu v 7. dnu léčby ve srovnání s komparátory (SSRI, venlafaxin) rovněž analýza osmi dvojitě slepých studií (n = 2290) [29].

Do první dvojitě slepé studie (36 týdnů) hodnotící účinnost escitalopramu byli zařazeni pacienti dosahující kritérií remise (MADRS ≤ 12) užívající escitalopram po otevřené (open-label) fázi léčby (10–20 mg escitalopramu denně) z původně 8týdenní dvojitě slepé komparované (escitalopram, citalopram, placebo) studie. Relapsů bylo zaznamenáno 26 % při léčbě escitalopramem (n = 181) a 40 % (n = 93) při použití placeba (p = 0,01). Čas do relapsu deprese byl statisticky významně delší (p = 0,013) při aktivní léčbě, viz graf 4 [30]. Obdobné výsledky byly zaznamenány v řadě dalších studií [31], místy byla prokázána superiorita escitalopramu i ve srovnání s aktivním komparátorem [32].

Pro přehlednost uvádíme jen několik vybraných studií. Escitalopram byl sledován i v dalších indikacích. V léčbě úzkostných poruch (panické poruchy, sociální fobie a generalizované úzkostné poruchy) byl účinnější než placebo, se srovnatelným výskytem nežádoucích účinků [33].

Escitalopram (n = 128) byl zhodnocen jako účinnější než placebo (n = 119) a nejméně stejně účinný jako citalopram (n = 119) v léčbě panické poruchy – v redukci panických atak a dalších symptomů panické poruchy (Panic and Agorafobia Symptoms Scale, Clinical Global Impression, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire). Tolerován byl stejně dobře jako placebo [34]. V zábraně relapsů sociální fobie prokázal escitalopram vyšší účinek než placebo, s podstatným vlivem na kvalitu života [35]. Jeho přínos byl vyšší než u paroxetinu [36]. Escitalopram byl účinný v léčbě populací starších pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou [37].

Je snahou mnoha výrobců léků prokázat, že jejich léčivo je v cílovém efektu levnější než přípravek vyrobený konkurenční firmou (s přihlédnutím k účinnosti, rychlosti nástupu efektu…) nebo že přináší plátcům zdravotní péče úspory a je výhodné jej podávat. V oblasti farmakoekonomických studií bylo opakovaně dosaženo příznivých výsledků – escitalopram může být výhodnější než ostatní antidepresiva. Problematické je však zhodnocení v jiných státech vzhledem k odlišnému zdravotnímu systému. V ČR byla publikována jediná práce hodnotící srovnání nákladů na léčbu mezi escitalopramem a citalopramem, zároveň byla brána v potaz možnost léčby psychiatrem anebo praktickým lékařem. Při půlroční léčbě byl největší rozdíl zaznamenán mezi escitalopramem z rukou praktického lékaře vůči citalopramu od psychiatra, a to ve prospěch prvně jmenovaného způsobu indikace [40].

Escitalopram je relativně novým antidepresivem na českém trhu, jde o první klinicky využitý stereoizomer mezi antidepresivy. Jeho účinnost byla ověřena v řadě poruch afektivního a úzkostného spektra, stejně tak i v zábraně relapsu depresivní poruchy. V krátkodobých studiích byl účinnější než placebo již po 1–2 týdnech podávání. V klinických studiích byl stejně účinný nebo účinnější než citalopram nebo venlafaxin.

Mezi jeho výhody patří velmi dobrá snášenlivost, téměř úplná absence klinicky významných interakcí a bezpečnost při podávání. Jako zvláště výhodný lze označit potenciál rychlejšího nástupu účinku, a to již zřejmě během prvního týdne podávání, a široké terapeutické spektrum. Escitalopram je také výrazněji více účinný u pacientů s těžší symptomatikou.

Nadějné mohou být další studie směřující k ověření escitalopramu v indikacích ostatních úzkostných poruch a k ověření profylaktické účinnosti. Další výhody mohou vyplývat z farmakoekonomických srovnání a preferencí (doporučených postupů) farmak dle efektivity – s dobře prokázaným terapeutickým efektem a vyhovující snášenlivostí.

Léčba depresivní poruchy, panické úzkostné poruchy s agorafobií i bez agorafobie, sociální úzkostné poruchy (sociální fobie), generalizované úzkostné poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchy.

Současné podávání IMAO (inhibitory monoaminooxidázy) nebo podávání escitalopramu v období 2 týdny po skončení léčby IMAO, přecitlivělost na složky přípravku.

Není vhodná kombinace s IMAO (inhibitory monoaminooxidázy) pro riziko vzniku serotoninového syndromu, je třeba dodržet wash-out periodu po dobu dvou týdnů. U reverzibilních IMAO (RIMA, např. moklobemid) potom nejméně jeden den. Mezi ukončením podávání escitalopramu a IMAO je vhodná wash-out perioda 7 dní. Stejně tak je třeba opatrnosti u inhibitorů monoaminooxidázy B (selegilin). Rizikem je užití i jiných serotoninergních preparátů. Dále je třeba opatrnosti při současném podávání lithia, tryptofanu, preparátů z třezalky tečkované a látek snižujících křečový práh. Plazmatické hladiny escitalopramu mohou být zvýšeny při současném podání jiných psychofarmak metabolizovaných izoenzymem CYP2D6 (desipramin, nortriptylin, klomipramin, risperidon, thioridazin, haloperidol). Escitalopram může ovlivnit hladiny perorálních antikoagulancií.

Inhibitory izoenzymu 2C19 cytochromu P450 (např. omeprazol), inhibitory CYP-450 (např. cimetidin) mohou zvyšovat plazmatické koncentrace escitalopramu – při současném podávání je nezbytné snížit denní dávky escitalopramu.

Opatrnosti je třeba u epileptiků, diabetiků, u pacientů se sníženou funkcí jater a ledvin.

V těhotenství a kojení by měl být escitalopram podáván jen po pečlivém zvážení přínosu a rizika. Novější antidepresiva (SSRI včetně escitalopramu a SNRI) neznamenají zřejmě vyšší rizika pro použití v těhotenství (výskyt závažných malformací), nežli je v běžné neléčené populaci [41].

Byl popsán jen asymptomatický průběh s následnou plnou úpravou při dávkách 190–600 mg. Neexistuje specifické antidotum, doručuje se výplach žaludku a monitorování kardiálních a jiných vitálních funkcí. Hemodialýza je neúčinná [1].

Počáteční dávka 10 mg může být po týdnu dle potřeby zvýšena na 20 mg, lze samozřejmě podávat i dávku nižší. Podává se 1krát denně ráno nebo večer, po jídle nebo před jídlem. U starších nemocných a při hepatální dysfunkci by neměla být překročena dávka 10 mg denně.

Konečné dávky v randomizovaných studiích se pohybovaly (v případě flexibilního dávkování) mezi 11–15 mg (viz výše). O dávkách v běžné klinické praxi a výskytu nežádoucích účinků bránících v další léčbě dávají dobrou představu naturalistické studie. V 8týdenním sledování (n = 5453) byl escitalopram podáván v dávce 11,6 mg denně (omezeno max. 20 mg denně), 9 % pacientů ukončilo sledování pro nežádoucí účinky [42]. V jiné, menší studii (n = 797) bylo dosaženo střední dávky 12,1

V ČR je dostupný jak originální přípravek s obsahem 10 mg escitalopramu v jedné tabletě, tak několik generických preparátů s obsahem 5 mg, 10 mg nebo 20 mg escitalopramu v jedné tabletě [46].