Escitalopramum

Escitalopram, aktivní S-enantiomer racemického SSRI (selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu) citalopramu, je vysoce selektivní inhibitor serotoninového transportéru. Vyznačuje se rychlým nástupem účinku, je účinný při obecně dobré tolerabilitě. Je indikován pro léčbu střední i těžké deprese. Metaanalýzy klických studií naznačují, že escitalopram je nejméně stejně účinný jako ostatní SSRI a venlafaxin s prodlouženým uvolňováním (ER). Escitalopram může být zejména podle zahraničních studií farmakoekonomicky výhodný. Je třeba dalších studií k lepšímu poznání účinnosti ve specifických indikacích, tolerability, vlivu na kvalitu života.

Farmakologická skupina

Escitalopram je antidepresivum 3. generace, patří mezi SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, angl. selective serotonin reuptake inhibitors). Inhibuje vychytávání serotoninu z interneuronálních synapsí v CNS (v centrálním nervovém systému). Escitalopram je terapeuticky účinný S-enantiomer selektivního inhibitoru zpětného vychytávání serotoninu – citalopramu (racemická směs = 50 % S-citalopramu a 50 % R-citalopramu) s mírně odlišnou receptorovou charakteristikou oproti R-citalopramu (terapeuticky neúčinný, naopak účinnost S-enantiomeru snižuje).

Chemické a fyzikální vlastnosti

Escitalopram je chemicky (+)-(S)-1-[3- (dimethylamino)propyl]-1-(p-fluorofenyl)-5-ftalancarbonitril (obr. 1).

Escitalopram je S-enantiomer citalopramu. V léčivém přípravku je obsažen ve formě soli s kyselinou šťavelovou – jako escitalopram oxalat.

Sumární vzorec:

escitalopram C₂₀H₂₁FN₂O

escitalopram oxalat C₂₀H₂₁FN₂O . C₂H₂O₄

Molekulová hmotnost:

escitalopram 324,39

escitalopram oxalat 414,43

Escitalopram oxalat je jemný bílý nebo nažloutlý prášek, snadno rozpustný v methanolu a v dimethylsulfoxidu, dobře rozpustný v izotonickém roztoku chloridu sodného, mírně rozpustný ve vodě a v ethanolu, těžce rozpustný v ethylacetátu a prakticky nerozpustný v heptanu.

Mechanismus účinku

Escitalopram je v současnosti jediným SSRI, který blokuje obě vazebná místa serotoninového transportéru (5-HTT) (obr. 2). Ten zajišťuje zpětné vstřebávání serotoninu, a tím snižuje koncentraci serotoninu v synaptické štěrbině. Má dvě vazebná místa: primární (zodpovídá za zpětné vstřebávání serotoninu) a allosterické (moduluje afinitu ligandů k primárnímu místu). Ostatní léčiva ze skupiny SSRI se vážou pouze k primárnímu vazebnému místu a výsledkem je intermitentní, nedokonalá blokáda 5-HTT.

Farmakodynamické vlastnosti

Escitalopram nemá žádnou nebo má jen nízkou afinitu k receptorům serotoninovým 5-HT_1A-, 5-HT₂-, dopaminovým D₁-, D₂-, adrenergním a₁-, a₂-, b-, histaminovým H₁-, cholinergním, muskarinovým, benzodiazepinovým a opioidním (tab. 1).

 Jedná se o vysoce selektivní SSRI (graf 1). Vykazuje tak relativně nízký počet nežádoucích účinků.

Escitalopram (stejně jako jeho metabolit S-demethylcitalopram) nevykazuje významnou afinitu k žádnému z jiných druhů receptorů a/nebo vazebných míst s výjimkou nízké antagonizace s₁₊₂-receptorů. Escitalopram neantagonizuje serotoninové 5-HT_2C- (na rozdíl od R-citalopramu, který je antagonizuje) a histaminové H₁- receptory. Ostatní SSRI nejsou těchto vlivů prosty – fluoxetin má afinitu k 5-HT_2C- receptorům, paroxetin k M-receptorům a citalopram blokuje H₁- nervová zakončení. Silnějším inhibitorem zpětného vychytávání je paroxetin, který inhibuje též zpětné vychytávání noradrenalinu, a sertralin, který kromě zpětného vychytávání serotoninu inhibuje i vychytávání dopaminu [1–3].

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika escitalopramu v dávce 20 mg je shodná s farmakokinetikou 40 mg racemického citalopramu. Absorpce je nezávislá na požité potravě, maximální koncentrace je dosaženo za 3–4 hodiny po požití (tab. 2).

Escitalopram se vstřebává téměř úplně a nezávisle na příjmu potravy. Po opakovaném podání dosahuje maximální plazmatické hladiny (c_max) přibližně za 4 hodiny. Biologická dostupnost po perorálním podání je asi 80 %, tedy podobná jako u citalopramu. Escitalopram a jeho hlavní metabolity se vážou z méně než 80 % na plazmatické bílkoviny.

Escitalopram se metabolizuje v játrech na demetylované, didemetylované metabolity (S-demethylcitalopram a S-didemethylcitalopram), které jsou farmakologicky účinné. Nicméně účinnost je nižší (10x méně u S-demethylcitalopramu), ale zachovávají si serotoninovou selektivitu. Koncentrace metabolitu jsou nižší (S-demethylcitalopram 2x, S-didemethylcitalopram ještě méně) a příspěvek ke klinickému účinku je mizivý. Biotransformace je zprostředkována systémem CYP2C19 (37 %), do určité míry se též může podílet systém CYP3A4 (35 %) a CYP2D6 (28 %). Eliminační poločas po opakované dávce je zhruba 30 hod., perorální plazmatická clearance 0,6 l/min. Hlavní metabolity mají výrazně delší poločas vylučování. Escitalopram a hlavní metabolity se eliminují játry a ledvinami, větší část se ve formě metabolitů vyloučí močí.

Farmakokinetika je lineární, ustáleného stavu plazmatické hladiny je dosaženo během 1. týdne léčby. U starších pacientů je eliminace escitalopramu pomalejší, plocha pod křivkou AUC je u starších pacientů asi o 50 % vyšší než u mladších. Eliminační poločas je prodloužen (39 h), clearance snížena (0,35 l/min.), proto je vhodné omezit dávky na 10 mg denně, stejně jako při hepatální dysfunkci [6, 8].

Hladiny S-demethylcitalopramu jsou redukovány o cca 60 % ketoconazolem (inhibitor 3A4), o cca 80 % chinidinem (inhibitor 2D6) a omeprazolem (inhibitor 2C19). Pomalí metabolizátoři CYP2C19 mají vyšší sérové koncentrace escitalopramu (nikoli však pomalí metabolizátoři CYP2D6). S-demethylcitalopram je degradován cytochromem P-450 2D6 na S-didemethyl-citalopram. Proces může být inhibován chinidinem (inhibitor CYP2D6). Escitalopram a S-dimethylcitalopram jsou slabými inhibitory izoenzymu P-450 2D6, S-didemethylcitalopram je slabým inhibitorem P-450 2C9 a 2C19 [6–8].

Escitalopram u potkanů zvyšuje extracelulární koncentraci serotoninu v prefrontálním kortexu výrazně více než citalopram. R-citalopram ji nezvyšuje. Escitalopram blokuje reuptake serotoninu (IC₅₀ 2,1 nM) více než R-citalopram (IC₅₀ 280 nM) i citalopram (IC₅₀ 3,9 nM) [2, 4].

I na zdravých dobrovolnících byla prokázána pomocí SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography – jednofotonová emisní počítačová tomografie) selektivní inhibice reuptake serotoninu – signifikantní blokáda serotoninového transportéru při běžných dávkách [5].

Animální modely

Antidepresivní vliv escitalopramu byl obecně shledán jako nejméně stejný nebo přesahující ostatní SSRI v plovacím testu u myší, v testu chronického stresu, v testu asertivního chování při sociální interakci. Anxiolytická efektivnost escitalopramu byla úspěšně sledována v modelech černé a bílé osvětlené skříňky, ultrazvukové vokalizace na bolestivé podněty a při stimulaci dorzální periakveduktální šedi mozku [3].

Klinické zkušenosti

Účinnost escitalopramu byla ověřena v řadě klinických studií. Escitalopram je účinný nejen v terapii depresivní poruchy, ale i poruchy panické, sociální, obsedantně-kompulzivní, generalizované úzkostné a premenstruální dysforické poruchy. Pro zjednodušení budeme vycházet zejména z metaanalýz.

Depresivní porucha

Escitalopram, citalopram, placebo

Depresivní porucha byla sledována nejdříve, proto je zde nyní k dispozici nejvíce dat. Escitalopram je účinnější než placebo. Jen málo dat hodnotí SSRI navzájem mezi sebou, natož ve srovnáních ještě navíc komparovaných placebem.

Opakovaně byly provedeny studie hodnotící účinnost escitalopramu ve srovnání s citalopramem. Jak racemický citalopram, tak i escitalopram jsou léky v terapii deprese účinné. Ve srovnání s placebem byl escitalopram (10–20 mg denně) shledán jako statisticky významně účinnější již v prvním týdnu léčby. Citalopram (20–40 mg denně) byl v takovém srovnání účinný až ve 4. (CGI-I) nebo dokonce v 6. týdnu léčby (MADRS). U podskupiny výrazně depresivních pacientů (MADRS > 30) byl escitalopram účinnější než placebo od 1. týdne a účinnější než citalopram (týdny 1, 6, 8) v redukci symptomatologie (OC i LOCF). Celkový počet respondérů byl u pacientů léčených escitalopramem 59,3 %, citalopramem 53,4 %, placebem 41,2 % respondérů.

Jednalo se o zhodnocení tří studií bez odlišností mezi podávanými látkami (escitalopram, citalopram, placebo) v demografických parametrech i vstupních hodnotách MADRS. V první byla použita fixní dávka 10 mg nebo 20 mg escitalopramu, 40 mg citalopramu a placebo, v ostatních dvou úvodní dávka 10 mg escitalopramu, 20 mg citalopramu a placebo – dávky mohly být zvýšeny na maximálně dvojnásobek nejdříve v 4. týdnu, pak v 6. týdnu, v druhé studii jen ve 3. týdnu. Střední užívané dávky ve srovnání 1321 pacientů byly 13,3 Î 3,6 mg escitalopramu a 28,9 Î 4,6 mg citalopramu denně [9].

I další metaanalýzou zahrnující čtyři studie [10–13] v délce trvání 8–24 týdnů se vstupním skóre MADRS ≥ 22 zahrnující 1262 pacientů (escitalopram 685, citalopram 577) byla zhodnocena přinejmenším stejná nebo vyšší stejná účinnost escitalopramu vůči citalopramu. Respondérů bylo 55,5 % z pacientů léčených escitalopramem a 50,8 % pacientů léčených citalopramem. Rozdíl v počtu respondérů byl zaznamenán jak v 1., tak i v 8. týdnu. Změny v MADRS byly statisticky významné (1,02; Cl 95% 0,09–1,95; p = 0,03) [14].

Léčba těžších depresí

V podskupině závažně (MADRS ≥ 35) nemocných bylo dosaženo ještě výraznějšího rozdílu (3,48; Cl 95% -0,28–7,24; p = 0,07) – již blíže hladiny statistické významnosti.

Pacienti užívali 12,6 mg denně escitalopramu a 26,4 mg denně citalopramu. Nutno ovšem podotknout, že 2 studie měly fixní dávku (10 vs 20 mg) a 2 studie měly flexibilní dávkovací schéma 10–20 mg, resp. 20–40 mg [14].

Statisticky významný rozdíl v účinnosti mezi escitalopramem a citalopramem byl dosažen i v další analýze závažně nemocných depresivních pacientů (MADRS ≥ 30, skládající se ze 3 studií). Respondérů bylo zachyceno v escitalopramové větvi 56 % (n = 169) versus 41 % (n = 171) u pacientů s citalopramem (p = 0,007). Placebo dostávalo 166 pacientů [15].

V dvojitě slepé randomizované studii v léčbě ambulantních pacientů (MADRS ≥ 30) byl escitalopram (n = 138) shledán účinnějším než citalopram (n = 142). Skóre MADRS se snižovalo více v escitalopramové skupině než v citalopramové (-22,4 Î 12,9 versus -20,3 Î 12,7; p < 0,05). Při léčbě escitalopramem byl zaznamenán vyšší počet respondérů (76,1 %) než u citalopramu (61,3 %, p < 0,01). Remitérů (pacientů dosahujících kritérií remise) bylo 56,1 %, resp. 43,6 % při léčbě citalopramem (p < 0,05). Oba léky byly dobře tolerovány – 6 v escitalopramové skupině, resp. 15 pacientů užívajících citalopram ukončilo studii předčasně (p = 0,05) [16].

Escitalopram a další antidepresiva – SSRI, SNRI

Ve studii s paroxetinem byla zjištěna vyšší účinnost escitalopramu [30]. V 8týdenní dvojitě slepé studii (wash-out perioda 1 týden) ve srovnání s venlafaxinem XR (225 mg denně) byl escitalopram (20 mg denně) shledán účinnějším v dosažení odpovědi na léčbu (≥ 50% redukce vstupního skóre MADRS) – 58,8 %, resp. 48,0 % (graf 2).

 V počtu remitérů (MADRS skóre ≤ 10) předčil escitalopram venlafaxin – v závěru studie 41,2 % při escitalopramu (n = 97) a 36,7 % při venlafaxinu XR (n = 98). U obou léků došlo k podobnému poklesu vstupního skóre MADRS o -15,9 (z 30,7) u escitalopramu a o -13,6 (z 30,0) u venlafaxinu XR. Nedosáhly však hladiny statistické významnosti [17].

Jiná dvojitě slepá studie s venlafaxinem XR prokázala podobnou účinnost escitalopramu (10–20 mg denně, n = 148) jako venlafaxinu XR (75–150 mg denně, n = 145) ve změně MADRS a HAMD-17 v 8. týdnu. Pacienti s escitalopramem dosáhli setrvalé remise (MADRS ≥ 12 až do 8. týdne) statisticky významně dříve, a to od 2. do 4. týdne (p < 0,05). Tedy o 6,6 dne dříve (ANCOVA p < 0,001) [18].

Střední konečná dávka byla 12,1 mg escitalopramu denně (u 22 % byla dávka zvýšena) a 95,2 mg venlafaxinu XR denně (zvýšení u 24 % pacientů) [14].

V nepřímém srovnání escitalopramu s duloxetinem byla obě antidepresiva shledána jako účinná v léčbě deprese ve srovnání s placebem. Escitalopram byl lépe tolerován [18].

Rychlost nástupu účinku

Potenciál rychlejšího nástupu účinku je sledován již několik let. Lze jej odvodit z dvojitě slepých studií srovnávajících escitalopram s placebem a s citalopramem. Zde byl escitalopram shledán účinnějším než placebo již v 1. týdnu (viz výše). Již animální modely chronického stresu dávají tušit, na rozdíl od tricyklických antidepresiv, možnost masivnější terapeutické odpovědi již v 1. týdnu podávání escitalopramu [19].

Dlouhodobá léčba

Byla dosud publikována jedna 36týdenní dvojitě slepá studie hodnotící účinnost escitalopramu. Zařazeni byli pacienti-remitéři (MADRS ≤ 12) užívající escitalopram po open-label fázi (10–20 mg escitalopramu denně) z původně 8týdenní dvojitě slepé komparované (escitalopram, citalopram, placebo) studie. Po 8 týdnech otevřené fáze byli pacienti odpovídající na léčbu escitalopramem randomizováni v poměru 2 : 1 do skupin užívajících escitalopram a placebo. Relapsů bylo zaznamenáno 26 % při léčbě escitalopramem (n = 181) a 40 % (n = 93) u těch, kteří dostávali placebo (p = 0,01). Čas do relapsu deprese byl statisticky významně delší (p = 0,013) při aktivní léčbě (graf 3) [20].

Léčba úzkostných poruch

Pro přehled uvádíme jen několik vybraných studií. Escitalopram byl sledován i v dalších indikacích. V léčbě úzkostných poruch (panické poruchy, sociální fobie a generalizované úzkostné poruchy) byl účinnější než placebo, výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný [21].

Escitalopram (n = 128) byl zhodnocen jako účinnější než placebo (n = 119) a nejméně stejně účinný jako citalopram (n = 119) v léčbě panické poruchy – v redukci panických atak a dalších symptomů panické poruchy (Panic and Agorafobia Symptoms Scale, Clinical Global Impression, Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Quetsionnaire). Tolerován byl stejně dobře jako placebo [22].

V zábraně relapsů sociální fobie byl escitalopram účinnější než placebo, s podstatným vlivem na kvalitu života [23]. Jeho přínos byl vyšší než u paroxetinu [24].

Studie v ČR – postmarketingová sledování

V ČR se uskutečnilo více otevřených neintervenčních studií. Ve všech byl zaznamenán trend k výraznému zlepšení v populaci pacientů léčených převážně pro depresivní obtíže. Diagnostika úzkostných poruch byla řidší. Poslední sledování z let 2004–2005 bylo vyhodnoceno v říjnu 2005. Údaje od 8841 pacientů sebraná z celé ČR jsou masivním základem pro hodnocení nejen účinnosti escitalopramu, ale i diagnostických a léčebných zvyklostí. Data potvrzují velmi dobrou účinnost i snášenlivost, a to bez ohledu na pohlaví, věk nebo původní tíži onemocnění. Nežádoucí účinky byly v první kontrole zaznamenány jen u 7,7 % léčených pacientů. Jejich frekvence rychle klesala. Po celou dobu studie byla terapeutická dávka většiny pacientů 10 mg bez potřeby titrace.

Zařazení do palety léčiv

Escitalopram je relativně nové antidepresivum na českém trhu, první klinicky využitý stereoizomer mezi antidepresivy. Jeho účinnost byla ověřena v řadě poruch afektivního a úzkostného spektra, stejně tak i v zábraně relapsu depresivní poruchy. V krátkodobých studiích byl účinnější než placebo již po 1–2 týdnech podávání. V klinických studiích byl stejně účinný nebo účinnější než citalopram nebo venlafaxin.

Mezi jeho výhody patří velmi dobrá snášenlivost, téměř absence klinicky významných interakcí a bezpečnost při podávání. Jako zvláště výhodný lze označit potenciál rychlejšího nástupu účinku, a to již zřejmě během 1. týdne podávání, a široké terapeutické spektrum. Escitalopram je také výrazněji více účinný u pacientů s těžší symptomatikou.

Mohou být nadějné další studie směřující k ověření escitalopramu v indikacích ostatních úzkostných poruch a profylaktické účinnosti. Další výhody mohou vyplývat z farmakoekonomických srovnání a preferencí (doporučených postupů) farmak dle efektivity – s dobře prokázaným terapeutickým efektem a vyhovující snášenlivostí.

Farmakoekonomické aspekty

Je snahou mnoha výrobců léků prokázat, že jejich léčivo je v cílovém efektu levnější než přípravek vyrobený konkurenční firmou (s přihlédnutím k účinnosti, rychlosti nástupu efektu…) nebo přináší společnosti úspory a je výhodné jej podávat. V oblasti farmakoekonomických studií bylo opakovaně dosaženo příznivých výsledků – escitalopram může být výhodnější než ostatní antidepresiva. Problematické je však zhodnocení v jiných státech vzhledem k odlišnému zdravotnímu systému. V ČR byla publikována jediná práce hodnotící srovnání nákladů na léčbu mezi escitalopramem a citalopramem, zároveň byla brána v potaz možnost léčby psychiatrem a nebo praktickým lékařem. Při půlroční léčbě byl největší rozdíl zaznamenán mezi escitalopramem z rukou praktického lékaře vůči citalopramu od psychiatra ve prospěch prvně jmenovaného způsobu [25].

Indikace

Escitalopram je indikován k léčbě depresivní poruchy, léčbě panické úzkostné poruchy s agorafobií i bez agorafobie.

Kontraindikace

Současné podávání IMAO (inhibitory monoaminoxidázy) nebo podávání escitalopramu dva týdny po skončení léčby inhibitory IMAO, přecitlivělost na složky přípravku.

Nežádoucí účinky

V tab. 3 jsou uvedeny nejčastější sledované nežádoucí účinky escitalopramu ve studii Lepolové [12].

 Časem se výskyt některých nežádoucích účinků snižuje, zejména je to nauzea, únavnost, průjem, cefalgie a insomnie.

Studie Bielskiho se mimo jiné zabývala bezpečností podávání escitalopramu ve srovnání s venlafaxinem XR [17]. Výsledky studie jsou shrnuty v grafu 4.

Interakce

Není vhodná kombinace s IMAO (inhibitory monoaminoxidázy) pro rizika vzniku serotoninového syndromu, je třeba dodržet wash-out periodu 2 týdny. U reverzibilních inhibitorů izoenzymu MAO-A (RIMA – moclobemid) potom nejméně 1 den. Mezi ukončením podávání escitalopramu a IMAO je vhodná wash-out perioda 7 dní. Určité opatrnosti je třeba u inhibitorů monoaminoxidázy B (selegilin). Rizikem je užití i jiných serotoninergních preparátů.

Dále je třeba opatrnosti při současném podávání lithia, tryptophanu, preparátů z třezalky a látek snižujících křečový práh. Plazmatické hladiny escitalopramu mohou zvýšit jiná psychofarmaka metabolizovaná CYP 2D6 (desipramin, nortriptylin, clomipramin, risperidon, thioridazin, haloperidol). Escitalopram může ovlivnit hladiny perorálních antikoagulancií.

Inhibitory cytochromu P-450 2C19 (např. omeprazol), inhibitory CYP 450 (např. cimetidin) mohou zvyšovat plazmatické koncentrace escitalopramu – při současném podávání je nezbytné snížit denní dávky escitalopramu.

Opatrnosti je třeba u epileptiků, diabetiků, u pacientů se sníženou funkcí jater a ledvin.

Těhotenství a kojení

V těhotenství a kojení by měl být escitalopram podáván jen po pečlivém zvážení přínosu a rizika. Novější antidepresiva (SSRI včetně escitalopramu a SNRI) neznamenají zřejmě vyšší riziko pro použití v těhotenství (výskyt závažných malformací), nežli je v běžné neléčené populaci [26].

Intoxikace

Byl popsán jen asymptomatický průběh s následnou plnou úpravou při dávkách 190–600 mg. Neexistuje specifické antidotum, doporučuje se výplach žaludku a monitorování kardiálních a jiných vitálních funkcí. Hemodialýza se ukázala jako neúčinná.

Dávkování

Počáteční dávka 10 mg může být po týdnu dle potřeby zvýšena na 20 mg, lze samozřejmě podávat i dávku nižší. Podává se 1x denně ráno nebo večer, po jídle nebo před jídlem. U starších nemocných a při hepatální dysfunkci by neměla být překročena dávka 10 mg.

Střední dávky v randomizovaných studiích se pohybovaly mezi 10–15 mg [27].

Obecně se zdá, že dávka 10 mg jednou denně vyhovuje většině pacientů z hlediska kombinace účinnosti a snášenlivosti.

Balení

Viz tab. 4.