Galkanezumab pro profylaktickou léčbu pacientů s migrénou

Souhrn:
Řehulka P. Galkanezumab pro profylaktickou léčbu pacientů s migrénou. Remedia 2021; 31: 30–36.
Galkanezumab je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka typu IgG4. Řadí se mezi antagonisty CGRP (calcitonin gene‑related peptide) a mechanismem jeho účinku je vazba CGRP, čímž je zabráněno jeho vazbě na CGRP receptory. Galkanezumab je indikován v profylaktické léčbě migrény u dospělých pacientů s minimálně čtyřmi migrenózními dny v měsíci. Galkanezumab je dodáván v lékové formě injekčního roztoku v předplněném jednorázovém peru, při první aplikaci se podává celková dávka 240 mg (ze dvou injekčních per), poté je aplikována každý měsíc dávka 120 mg z jednoho injekčního pera. Klinická účinnost a bezpečnost galkanezumabu byla prokázána ve třech randomizovaných, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studiích fáze III (studie EVOLVE‑1 a EVOLVE‑2 u pacientů s epizodickou migrénou, studie REGAIN u pacientů s chronickou migrénou). Nežádoucí účinky ve studiích celkově vedly k ukončení léčby u méně než 2,5 % pacientů. Z důvodu reakce v místě vpichu byla ukončena léčba u méně než 0,5 % pacientů. V teoretické části je zdůrazněn význam CGRP v patofyziologii migrény, místa exkrece CGRP v trigeminovaskulárním systému, struktura a rozmístění CGRP receptorů, důsledky aktivace CGRP receptorů v trigeminovaskulárním systému a cesty odvádění CGRP z intrakraniálních kompartmentů. V závěru je zmíněn mechanismus účinku anti‑CGRP protilátek, jejich místo v současné klinické praxi a jejich perspektivy v léčbě migrény.

Summary:
Rehulka P. Galcanezumab for prophylactic treatment in patients with migraine. Remedia 2021; 31: 30–36.
Galcanezumab is a recombinant humanised IgG4 monoclonal antibody, a calcitonin gene‑related peptide antagonist that binds to a calcitonin gene‑related peptide (CGRP), thus prevents its binding to CGRP receptors. Galcanezumab is indicated for the prophylactic treatment of migraine in adult patients with at least four migraine days per month. Galcanezumab is supplied as a solution for injection in a pre‑filled disposable pen. The first dose is 240 mg (from two syringes), followed by a monthly dose of 120 mg from one syringe. The clinical efficacy and safety of galcanezumab was demonstrated in three randomized, double‑blind, placebo‑controlled phase 3 studies (EVOLVE‑1 and EVOLVE‑2 studies in patients with episodic migraine, REGAIN study in patients with chronic migraine). Overall, adverse reactions in the studies led to treatment discontinuation in less than 2.5% of patients. Due to the injection site reaction, less than 0.5% of patients discontinued treatment. The theoretical part emphasizes the importance of CGRP in the pathophysiology of migraine, and describes the sites of CGRP excretion in the trigeminovascular system, the structure and distribution of CGRP receptors, the consequences of CGRP receptor activation in the trigeminovascular system and the pathways of CGRP removal from intracranial compartments. Finally, the mechanism of action of anti‑CGRP antibodies, their place in current clinical practice and their perspectives in the treatment of migraine are mentioned.

Key words: galcanezumab – CGRP – migraine – monoclonal antibodies – prophylactic treatment.

Farmakologická skupina, mechanismus účinku a indikace

Galkanezumab je antagonista CGRP (calcitonin gene related peptide) a formálně se řadí mezi analgetika, resp. antimigrenika (ATC kód N02CD02). Jedná se o rekombinantní humanizovanou monoklonální protilátku typu IgG₄ produkovanou v buňkách ovarií křečíka čínského. Mechanismem účinku galkanezumabu je vazba CGRP, čímž je zabráněno jeho biologické aktivitě. Vůči CGRP vykazuje galkanezumab vysokou afinitu a jeho specificita je více než 10 000krát vyšší, než je specificita podobných peptidů (adrenomedulin, amylin, kalcitonin a intermedin). Galkanezumab je indikován v profylaktické léčbě migrény u dospělých pacientů s minimálně čtyřmi migrenózními dny v měsíci [1].

Dávkování

Galkanezumab je dodáván v lékové formě injekčního roztoku v předplněném jednorázovém peru. Roztok je třeba chránit před přímým slunečním zářením a uchovávat v chladničce (2–8 °C), mimo chladničku při teplotách do 30 °C až po dobu sedmi dní. Jedno předplněné pero obsahuje galcanezumabum 120 mg v 1 ml, roztok je určen k subkutánnímu podání. Pacient si může galkanezumab podávat injekčně sám do oblasti břicha, stehen, zadní strany paže nebo do gluteální oblasti; před aplikací je vhodné roztok ponechat 30 minut při pokojové teplotě. Při první aplikaci se podává celková dávka 240 mg (ze dvou injekčních per), poté je aplikována každý měsíc dávka 120 mg z jednoho injekčního pera [1].

Farmakokinetické vlastnosti

Místo vpichu injekce (břicho, stehno, paže, gluteální oblast) nemá vliv na absorpci galkanezumabu. Po podání úvodní dávky 240 mg je dosaženo maximální sérové koncentrace (c_max) přibližně 30 μg/ml v čase (t_max) za pět dní. Podáváním měsíčních dávek 120 mg je pak dosaženo ustálené (steady state) koncentrace přibližně 28 μg/ml. Zdánlivý distribuční objem galkanezumabu je 7,3 l, zdánlivá clearance přibližně 0,008 l/h a biologický poločas eliminace (t_1/2) 27 dní. Obdobně jako endogenní IgG protilátky je galkanezumab degradován na malé peptidy a aminokyseliny a eliminován převážně v rámci intracelulárního katabolismu [1].

Klinické zkušenosti

Klinická účinnost a bezpečnost galkanezumabu byly u dospělých pacientů (n = 2 886) hodnoceny ve třech randomizovaných, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studiích fáze III. Šlo o dvě studie pacientů s epizodickou migrénou (EVOLVE 1 a EVOLVE 2) a jednu s chronickou migrénou (REGAIN) [1]. Napříč studiemi došlo k předchozímu selhání alespoň jedné profylaktické léčby migrény z důvodu neúčinnosti u přibližně jedné třetiny pacientů a u přibližně 16 % pacientů napříč studiemi došlo k předchozímu selhání alespoň dvou profylaktických terapií. Pacienti dostávali placebo, galkanezumab 120 mg/měsíc (s úvodní dávkou 240 mg v prvním měsíci) nebo galkanezumab 240 mg/měsíc a bylo jim povoleno užívat akutní úlevovou medikaci k léčbě migrény. Ve všech třech studiích byla primární mírou účinnosti celková průměrná změna v počtu dní s migrenózní bolestí hlavy za měsíc (monthly migraine days, MMD, v publikacích o galkanezumabu označované jako MHD, migraine head­ache days) od výchozí hodnoty. Pomocí dotazníku Migraine Specific Quality of Life Questionnaire (MSQ) byl hodnocen dopad migrény na každodenní aktivity (pracovní a každodenní činnosti, vztahy s rodinou a přáteli, volný čas, produktivita, koncentrace, energie a únava) a pomocí dotazníku Migraine Disability Assessment (MIDAS) byla hodnocena míra funkčního postižení migrénou. Oproti výchozím hodnotám bylo ve skupinách pacientů užívajících galkanezumab 120 mg i 240 mg ve srovnání s placebem prokázáno statisticky významné snížení počtu MMD a zlepšení skóre dotazníku MSQ a MIDAS. Ve sloučených datech ze studií EVOLVE 1 a EVOLVE 2 byl pozorován rozdíl ve snížení průměrného počtu MMD mezi skupinami s galkanezumabem 120 mg a s placebem ‒2,69 dne (p < 0,001) a mezi skupinami s galkanezumabem 240 mg a s placebem ‒2,78 dne (p < 0,001). Při subanalýze pacientů, u nichž selhaly dvě a více možností profylaktické léčby, byl tento rozdíl ‒2,64 dne (p < 0,001) mezi skupinami 120 mg a placebo a ‒3,04 dne (p < 0,001) mezi skupinami 240 mg a placebo. Při vstupu do studie REGAIN 64 % pacientů s chronickou migrénou nadužívalo analgetika. V segmentu pacientů, u nichž selhaly dvě a více profylaktické léčby, bylo dosaženo snížení počtu MMD ‒4,48 dne (p < 0,001) mezi skupinami 120 mg a placebo a ‒1,86 dne (p < 0,01) mezi skupinami 240 mg a placebo. U pacientů s nad­užíváním analgetik byl rozdíl ve snížení MMD mezi skupinami galkanezumab 120 mg a placebo a mezi skupinami 240 mg a placebo ‒2,53 dne (p < 0,001), respektive ‒2,26 dne (p < 0,001). Ve studii EVOLVE 1, sledující pacienty s epizodickou migrénou, činil podíl respondérů (pacientů s ≥ 50% redukcí MMD) při léčbě galkanezumabem 120 mg a placebem 62,3 % a 38,6 % (p = 0,001). Ve studii EVOLVE 2 byl replikován obdobný výsledek (59,3 %, resp. 36,0 %; p = 0,001). U pacientů s chronickou migrénou ve studii REGAIN bylo dosaženo podílu 50 % respondérů v rameni s galkanezumabem 120 mg 27,6 % a 15,4 % v rameni s placebem (p = 0,001). Dlouhodobá účinnost (po dobu až jednoho roku) galkanezumabu byla ověřena v otevřené studii s pacienty s epizodickou nebo chronickou migrénou (s průměrnou výchozí hodnotou 10,6 MMD), kteří dostávali galkanezumab 120 mg/měsíc (s úvodní dávkou 240 mg v prvním měsíci) nebo galkanezumab 240 mg/měsíc. Celkové průměrné snížení počtu MMD za měsíc oproti výchozí hodnotě (zprůměrované za léčebné období) činilo 5,6 dne pro dávku 120 mg a 6,5 dne pro dávku 240 mg. Ve 12. měsíci léčby bylo dosaženo 50% snížení počtu MMD u více než 72 % pacientů. Podíl počtu pacientů, u nichž bylo dosaženo více než 50% redukce MMD při léčbě galkanezumabem v registračních studiích fáze III, je znázorněn v grafu 1 [1]. Na základě výsledků těchto studií byla k léčbě schválena dávka galkanezumabu 120 mg ‒ tj. 120 mg galkanezumabu podáno subkutánně jednou za měsíc, s první úvodní dávkou 240 mg.

Bezpečnostní profil, kontraindikace a lékové interakce

Bezpečnost a účinnost galkanezumabu u dětí ve věku od šesti do 18 let nebyla stanovena. U pacientů ve věku ≥ 65 let není třeba upravovat dávku, avšak jsou k dispozici jen omezená data. Při mírné až středně závažné poruše funkce ledvin či jater není třeba úprava dávky. Do klinických studií nebyli zařazeni pacienti s nedávnými kardiovaskulárními příhodami (infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris, bypass koronárních tepen, cévní mozková příhoda, hluboká žilní trombóza). Imunogenita ve smyslu tvorby neutralizačních protilátek proti galkanezumabu není z klinického hlediska pokládána za relevantní. V animálních studiích účinku toxicity na embryofetální vývoj nebyl zjištěn negativní vliv a dosud nebyl prokázán ani kancerogenní potenciál při dlouhodobé léčbě. U lidí byla maximální podávaná dávka 600 mg, aniž by byly pozorovány přímé toxické účinky. Lékové interakce galkanezumabu nejsou předpokládány a ve studiích nebyly hodnoceny [1]. Kontraindikací je hypersenzitivita na léčivou nebo některou z pomocných látek (histidin, monohydrát histidin hydrochloridu, polysorbát 80).

Nežádoucí účinky

V klinických studiích profylaxe migrény bylo galkanezumabu vystaveno více než 2 500 pacientů. Nejčastějšími hlášenými nežádoucími účinky pro dávku 120 mg byla bolest v místě vpichu injekce (10,1 %) a reakce v místě vpichu (erytém, pruritus, podlitina a/nebo otok; 9,9 %). Závrať (0,7 %), zácpa (1,0 %), pruritus (0,7 %) nebo kopřivka (0,3 %) postihly méně než jednu osobu ze sta. Nežádoucí účinky ve studiích celkově vedly k ukončení léčby u méně než 2,5 % pacientů. Z důvodu reakce v místě vpichu byla ukončena léčba u méně než 0,5 % pacientů. Objeví li se závažná hypersenzitivní reakce (anafylaxe, angioedém, kopřivka), podávání galkanezumabu musí být neprodleně ukončeno a je třeba zahájit odpovídající léčbu. Galkanezumab může mít v individuálních případech mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku by mělo být hlášeno [1].

Těhotenství a kojení

Podávání galkanezumabu v těhotenství je vhodné se vyhnout, protože imunoglobuliny třídy IgG₄ mohou procházet placentární bariérou. V animálních studiích však nebyly zjištěny přímé či nepřímé škodlivé účinky vedoucí k reprodukční toxicitě. Zda je galkanezumab vylučován do mateřského mléka, není známo. Zvláště v průběhu prvních dní po porodu, kdy jsou lidské protilátky třídy IgG vylučovány do mateřského mléka, nelze vyloučit riziko pro kojené děti [1].

Role CGRP v patofyziologii migrény

CGRP a jeho exkrece v trigeminovaskulárním systému

CGRP (α izoforma) je vazoaktivní neuropeptid složený z 37 aminokyselin. Již od svého objevu v roce 1983 byl dáván do souvislosti s trigeminovaskulárním systémem a možnou rolí v patofyziologii migrény. CGRP je považován za působek s nejsilnějším vazodilatačním účinkem na intrakraniální arterie. Fyziologická funkce CGRP však zůstává neobjasněna, předpokládá se jeho vliv na kompenzační vazodilataci u mozkové hypoxie [2,3]. CGRP je syntetizován v tělech pseudounipolárních neuronů lokalizovaných v trigeminálním gangliu a uvolňuje se z ganglia i z terminál periferních a centrálních ramének trigeminu (vlákna Aδ/C). Místa exkrece CGRP v trigeminovaskulárním systému jsou uvedena v tabulce 1 a znázorněna na obrázku 1 [4]. Zdroje a místa exkrece CGRP v trigeminovaskulárním systému byly identifikovány imunohistochemicky; uvolnění CGRP bylo demonstrováno v ex vivo preparátech po stimulaci kapsaicinem. Během záchvatu migrény byla u pacientů zjištěna zvýšená koncentrace CGRP v plazmě z vena jugularis interna, u migreniků však byla prokázána vyšší koncentrace CGRP v periferní krvi, likvoru, slinách a slzách i v období mezi záchvaty. Intravenózní infuze CGRP indukovala u pacientů i zdravých kontrol bolest hlavy podobnou migréně [3–5]. Zatímco uvolnění CGRP z trigeminálního ganglia a meningeálních aferent není inhibováno triptany, v experimentu byl takový centrální efekt triptanů průkazný (ačkoliv není jisté, zda z klinického hlediska k jeho průchodu přes hematoencefalickou bariéru dochází) [6].

CGRP receptory v trigeminovaskulárním systému

CGRP receptory jsou heteromery složené z CLR (calcitonin receptor like receptor), RAMP1 (receptor activity modifying protein 1) a RCP (receptor component protein). CLR a RAMP1 jsou transmembránové proteiny, které společně tvoří vazebné místo pro CGRP, zatímco RCP tvoří intracelulární část celého receptoru [7]. Imunohistochemický průkaz kolokace CLR a RAMP1 indikuje místa exprese funkčního CGRP receptoru. Taková imunopozitivita byla nalezena v arteriích a mononukleárech (mastocytech, pravděpodobně i makrofázích) kraniální dura mater, v nervových vláknech a Schwannových buňkách. V trigeminálním gangliu byl prokázán výskyt obou transmembránových komponent CGRP receptoru téměř v polovině populace neuronů (vlákna Aδ/C), v cévách a gliových (Schwannových a satelitních) buňkách. Podobně byly potvrzeny v centrálních výběžcích trigeminu, resp. povrchových vrstvách nucleus spinalis nervi trigemini a v doprovodné glii. Zda těla neuronů v nucleus spinalis nervi trigemini také exprimují CGRP receptor, není jasné [6]. Tabulka 1 přináší detaily ohledně lokalizace CGRP receptoru v trigeminovaskulárním systému.

Důsledky aktivace CGRP receptoru

Vazodilatační účinek CGRP na intrakraniální arterie byl pozorován přímo (pomocí videomonitorace) nebo nepřímo (registrací krevního průtoku) [6]. Naopak nebyla prokázána přímá aktivace meningeálních aferent po experimentální aplikaci CGRP do oblasti dury nebo trigeminálního gan­glia. Působení CGRP na degranulaci durálních mastocytů je u lidí pravděpodobně nevýznamné. Z hlediska nocicepce je za primární místo aktivace trigeminovaskulárního systému považována synapse na úrovni trigeminocervikálního komplexu [6]. CGRP ovlivňuje také signalizační mechanismy vlivem na axonální transport pronociceptivních působků (např. brain derived neurotrophic factor, glutamát) centrálním raménkem, pozitivním zpětnovazebným působením glie na neurony trigeminálního ganglia pomocí oxidu dusnatého, což vede ke zvýšení produkce CGRP, a dlouhodobým efektem na intracelulární signalizační mechanismy [6].

Drenáž CGRP z intrakraniálních kompartmentů

Uvolněné CGRP lze detekovat ve třech intrakraniálních kompartmentech: venózní krvi, mozkomíšním moku a tzv. glymfatickém systému. Koncentrace CGRP v mozkomíšním moku je pětkrát vyšší než v plazmě jugulární krve a může být dále zvýšena působením zánětlivých mediátorů (např. po intraventrikulární aplikaci v animálním modelu). Trigeminální gan­glion a durální arterie se nacházejí mimo hematoencefalickou bariéru, zatímco piální cévy na povrchu mozkové kůry a prodloužené míchy jsou chráněny hematoencefalickou bariérou. Ačkoliv vlastní cévní zásobení prodloužené míchy je rovněž vybaveno hematoencefalickou bariérou, i z ní mohou molekuly velikosti peptidů difundovat na její povrch a do okolního mozkomíšního moku. CGRP uvolněný mimo hematoencefalickou bariéru (z aferentních zakončení inervujících durální arterie nebo z trigeminálního ganglia) je kapilárami a venulami odváděn do venózní krve sinus sagitalis superior a vena jugularis interna. CGRP uvolněný v blízkosti trigeminocervikálního komplexu (a podobně CGRP uvolněný do okolí piálních arterií a vén, které jsou rovněž chráněny hematoencefalickou bariérou) difunduje do perivaskulárních prostor a následně je v mozkomíšním moku sváděn subarachnoidálním prostorem do cisterna magna. Z mozkomíšního moku se část CGRP rychle dostává přes arachnoidální (Pacchionské) granulace do sinus sagitalis superior a je tak odváděna do jugulární krve. Takzvaný glymfatický systém, který odvádí odpadní látky z mezibuněčných prostor (mezi stěnou cév a obklopující astroglií) do perivaskulárního (Virchowova‒Robinova) prostoru a dále do lymfatických cév doprovázejících sinus sagitalis superior a ústících do cervikálního lymfatického systému, pravděpodobně také zajišťuje odstranění CGRP uvolněného z trigeminálních aferent inervujících kortikální arterioly [6]. Otázka distribuce CGRP mezi různé intrakraniální kompartmenty může v budoucnu nabýt na významu, např. v souvislosti s experimentálním průkazem kolabujících perivaskulárních prostor během vlny experimentálně indukované kortikální depolarizace (cortical spreading depression, CSD), která je považována za patofyziologický korelát migrenózní aury [8].

Mechanismus účinku anti CGRP protilátek

Ačkoliv k hlavnímu nociceptivnímu účinku CGRP dochází na úrovni trigeminocervikálního komplexu, inhibice účinku CGRP i na ostatních úrovních ‒ ve strukturách nechráněných hematoencefalickou bariérou ‒ vede ke snížení trigeminální nociceptivní transmise. Z hlediska možného terapeutického využití anti CGRP působení u migrény byly studovány dva rozdílné přístupy vyvolání anti CGRP účinku: 1. tzv. malé molekuly, které působí jako antagonisté CGRP receptoru (gepanty), a 2. monoklonální protilátky namířené proti CGRP (galkanezumab, fremanezumab) nebo proti CGRP receptoru (erenumab), obrázek 2. Na rozdíl od gepantů se nepočítá s možným využitím monoklonálních protilátek k akutní léčbě migrény. Výhodou profylaktické léčby migrény přístupem založeným na monoklonálních protilátkách je vysoká specificita vazby na cílovou strukturu, extrahepatální metabolizace a nízký výskyt nežádoucích účinků [3]. Prozatím jediná experimentální studie však ukazuje, že účinek monoklonálních protilátek blokujících transmisi CGRP může být rozdílný v případě odlišných mechanismů uplatňujících se v rozvoji záchvatu migrény: v experimentu fremanezumab neinhiboval arteriální dilataci a extravazaci plazmatických proteinů u myší, u nichž byly tyto fenomény navozeny vyvoláním CSD, zatímco tuto odpověď blokoval, pokud byla navozena prostřednictvím infuze CGRP [9].

Zařazení anti CGRP protilátek do současné palety léčiv

Léčba migrény spočívá v akutní (symptomatické) léčbě jednotlivého záchvatu a v profylaktické (preventivní) léčbě, při níž dochází ke snížení frekvence záchvatů migrény. Za kandidáty profylaktické léčby je nutno považovat okolo 25 % pacientů s migrénou [10]. Jako léky první volby v profylaktické léčbě migrény se používají tzv. konvenční profylaktika. Jedná se o heterogenní skupinu léčiv s jistými důkazy účinku, používaných však na základě doporučení odborných společností (v ČR většina těchto léčiv nemá registrovanou indikaci pro migrénu). Jejich hlavními nevýhodami jsou nespecifický a často i neznámý mechanismus účinku, relativně nízká účinnost (obvykle < 50% redukce MMD), velmi častý výskyt nežádoucích účinků, určitá časová latence od zahájení léčby k dosažení pozitivního účinku a také nutnost denního užívání perorální formou a postupné titrace. Naopak anti CGRP protilátky přinášejí, kromě vyšší účinnosti a bezpečnosti, i možnost aplikace jednou měsíčně (případně jednou za tři měsíce) formou subkutánní injekce.

Zahájení léčby anti­ CGRP protilátkami je v ČR indikováno u pacientů starších 18 let trpících epizodickou migrénou (≥ 4 MMD) nebo chronickou migrénou, u kterých došlo k předchozímu selhání nebo intoleranci dvou nebo více konvenčních profylaktik, přičemž musí být zdokumentováno alespoň jedno selhání minimálně tříměsíční profylaktické léčby. Z konvenčních profylaktik je požadováno použití alespoň jednoho ze dvou antiepileptik (topiramát a/nebo valproát) a jednoho, pro pacienta vhodně zvoleného, léčiva ze skupiny betablokátorů (metoprolol, propranolol, bisoprolol), antidepresiv (amitriptylin, venlafaxin) nebo blokátorů kalciových kanálů (cinarizin, flunarizin). V ČR jsou registrovány jak monoklonální protilátky vázající CGRP (galkanezumab, fremanezumab), tak blokující CGRP receptor (erenumab). Jejich preskripce je vázána na centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy [11]. Léčba anti CGRP protilátkami je kontraindikována v těhotenství a v době kojení [1].

Efekt konvenční i anti CGRP profylaktické léčby musí být řádně zdokumentován, ideálně pomocí kalendáře bolestí hlavy. Za respondéra na anti CGRP léčbu je považován pacient, u kterého bylo po třetím měsíci léčby dosaženo ≥ 50% redukce počtu MMD (oproti průměrnému počtu MMD za poslední tři kalendářní měsíce před zahájením léčby) a u něhož tato redukce přetrvává alespoň v jednom ze tří po sobě následujících měsíců.

Perspektivy anti CGRP léčby migrény

V České republice je počet kandidátů léčby anti CGRP protilátkami odhadován na 23 000 dospělých pacientů s migrénou [12]. Obecně zatím přetrvává optimismus vyvolaný příchodem sofistikované a dostupné profylaktické léčby migrény pomocí monoklonálních protilátek. Na základě dostupných dat lze skutečně oprávněně tvrdit, že jde, oproti konvenčním profylaktikům, o léčbu superiorní z hlediska účinnosti a bezpečnosti. Podobně jako po příchodu nových technologií obecně je však možné i u anti CGRP protilátek v dohledné době očekávat podobný vývoj vnímání a používání této léčby odbornou veřejností jako tzv. hype: naděje a očekávání rostou k vrcholu, avšak v případě jistého nadsazení jsou vystřídány propadem do fáze určitého zklamání. Teprve poté se technologie pozvolna etabluje v každodenní praxi, až je nakonec používána zcela rutinně a v dlouhodobém horizontu pak její užití dosahuje maximálního potenciálu a prospěchu pro pacienty. V tomto ohledu je třeba počítat s dosud nevídaně vysokým, přitom však u některých pacientů velmi limitovaným přínosem anti CGRP léčby. Omezená účinnost spočívá zejména v rezistenci onemocnění u určité části pacientů (non respondéři), která zatím není zcela objasněna [9]. U většiny pacientů však skutečně dochází ke zvýšení kvality života následkem podstatné redukce MMD [13,14]. Přímé porovnání účinnosti monoklonálních protilátek namířených proti CGRP nebo proti CGRP receptoru není k dispozici. Nicméně analýza tzv. léčebného zisku u pacientů s epizodickou a chronickou migrénou naznačuje obdobnou účinnost monoklonálních protilátek nezávisle na cíli (receptor nebo ligand). Klinické studie s jednotlivými anti CGRP protilátkami jsou navíc poměrně heterogenní zejména ve smyslu podílu epizodických/chronických a naivních/předléčených pacientů, jejich srovnání je tedy metodologicky komplikované. Přestože v ČR je preskripce anti CGRP protilátek vázána na síť center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, úkolem každého neurologa by mělo být nejen standardní vedení konvenční profylaktické léčby, ale také včasná identifikace potenciálních kandidátů biologické léčby. Pacienti s migrénou, kteří splňují indikační kritéria, dostávají v galkanezumabu účinnou a bezpečnou profylaktickou léčbu.

  Článek byl zkrácen a redakčně upraven.