Isradipinum

Isradipin je blokátor kalciových kanálu druhé generace. Po perorálním podání je rychle a téměř úplně resorbován. Z 97 % je vázán na plazmatické bílkoviny a u zdravých dobrovolníku má distribuční objem 231 litru. Isradipin a jeho metabolity jsou eliminovány močí a stolicí, s biologickým poločasem eliminace mezi 6 a 11 hodinami. V monoterapii nebo kombinaci je účinný v léčbě mírné až středně těžké hypertenze. Je rovněž účinný v léčbě stabilní anginy pectoris. Nejčastějšími nežádoucími účinky typickými pro dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu jsou závratě, bolesti hlavy, periferní otoky a návaly. Celková incidence nežádoucích účinku je srovnatelná s placebem.

Farmakologická skupina

Antihypertenzivum, vazodilatans, dihydropyridinový blokátor kalciových kanálu II. generace.

Fyzikální a chemické vlastnosti

Isradipin je chemicky isopropyl-methyl-[4-(4-benzofurazanyl)-1,4-dihydro-2,6-dimethyl-3,5-pyridinkarboxylát].

Sumární vzorec: C19H21N3O5

Molekulová hmotnost: 371,39

Isradipin je žlutý krystalický prášek, prakticky nerozpustný ve vodě, dobře rozpustný v ethanolu, snadno rozpustný v acetonu, chloroformu a dichlormethanu. Je citlivý vuči UV záření, i když méně než nifedipin. Benzofurazanylová skupina isradipinu je zodpovědná za vysokou vaskulární selektivitu účinku. Ze dvou enantiomeru je výrazně účinnější (S)-isradipin než (R)-forma.

Mechanismus účinku

Mechanismem účinku isradipinu je snížení koncentrace intracelulárního kalcia cestou blokády membránových kanálu typu L. Jedná se o napěťově řízené kanály, které reagují na depolarizaci membrány zpusobenou např. katecholaminy nebo endotelinem jako silnými vazokonstrikčními pusobky. Nižší nitrobuněčná koncentrace kalcia a komplexu kalcium-kalmodulin pusobí sníženou aktivitu aktinomyosinového komplexu, jejímž dusledkem je relaxace buňky hladkého svalstva cév (především cerebrální, koronární a cévy kosterního svalstva). Isradipin také podobným mechanismem snižuje aktivitu sinusového uzlu, a má tedy mírný negativně chronotropní účinek.

Farmakodynamické vlastnosti

Isradipin má, podobně jako ostatní blokátory kalciových kanálu, výrazný dilatační účinek na koronární arterie s významnou selektivitou k vaskulární hladké svalovině srdečních arterií [1]. Přednostně dochází k vazodilataci cév v srdci, mozku a kosterním svalstvu.

Isradipin minimálně snižuje automaticitu sinoatriálního uzlu a lze na něj pohlížet  jako na elektrofyziologicky neutrální k převodnímu systému srdečnímu. Nemá negativně chronotropní ani dromotropní účinky u pacientu s normální funkcí SA a AV uzlu, jeho negativně inotropní efekt je nižší než u nifedipinu [2,3].

Studie prokázaly, že podání isradipinu vede k selektivní arteriální vazodilataci a ke snížení krevního tlaku a systémové rezistence za absence změn v kardiálních plnicích tlacích. Snížení afterloadu je doprovázeno zvýšením minutového a tepového objemu. Vliv akutního podání isradipinu na srdeční frekvenci závisí na rychlosti podání, velikosti dávky a stadiu onemocnění, avšak dlouhodobou perorální léčbou standardní lékovou formou či lékovou formou s řízeným uvolňováním je srdeční frekvence ovlivněna minimálně [4–6]. Ve srovnání s nifedipinem a verapamilem má podání isradipinu za následek větší snížení periferní rezistence při nejnižším depresivním účinku na myokard [7].

Podávání isradipinu vede ke zlepšení systolické funkce levé komory a k signifikantní redukci hmoty levé komory. K těmto zlepšením dochází již po krátké době léčby jak u pacientu s hypertrofií levé komory, tak u pacientu bez hypertrofie [8].

Isradipin účinně snižuje zvýšený krevní tlak u těhotných žen bez ovlivnění prutoku krve dělohou či umbilikální arterií, nedochází rovněž k ovlivnění uteroplacentární perfuze [9,10].

Během perorální léčby isradipinem dochází k mírnému zvýšení renálního prutoku, ke snížení renální vaskulární rezistence a zvýšení glomerulární filtrace. Isradipin má výrazný natriuretický účinek [11,12].

Léčba isradipinem obvykle významně neovlivňuje glukózový či lipidový metabolismus [13].

Ve studiích ex vivo isradipin signifikantně snižuje agregaci destiček vyvolanou adrenalinem, serotoninem či ADP, dochází také k blokádě zesilujícího účinku LDL cholesterolu na agregaci destiček vyvolanou serotoninem a ke snížení plazmatických hladin tromboxanu B2 [14].

Ve studiích se zvířaty s vysokocholesterolovou dietou byl prokázán antiaterogenní účinek isradipinu, který spočíval v inhibici proliferace časných endoteliálních lézí u těchto zvířat. Tento účinek měl být potvrzen ve velké studii MIDAS (Multicentre Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study), ve které byla porovnávána účinnost isradipinu a hydrochlorothiazidu na snižování progrese zesilování stěn koronárních arterií. Výsledky po 6 měsících ukazovaly, že ve skupině isradipinu dochází k signifikantně nižšímu zesilování stěn, po 3 letech však  nebyl ve výskytu sledovaných parametru mezi oběma skupinami rozdíl (viz dále) [15].

Farmakokinetické vlastnosti

Isradipin se, podobně jako další dihydropyridinové blokátory kalciových kanálu, rychle a téměř úplně vstřebává z gastrointestinálního traktu (90–95 %), s biologickou dostupností kolem 17 % [16]. V organismu podléhá významnému efektu prvního pruchodu játry (first-pass effect), což vede k určité interindividuální variabilitě po perorálním podání [15].

Isradipin je k dispozici ve dvou lékových formách: konvenční léková forma, která se podává 2x denně, a léková forma s řízeným uvolňováním účinné látky, která umožňuje dávkování 1x denně. Po podání 5 mg, resp. 10 mg isradipinu v konvenční lékové formě se dosahuje maximálních plazmatických koncentrací (cmax) 2 mg/l, resp. 8–9 mg/l do 2 hodin po aplikaci. Při podávání isradipinu v lékové formě s řízeným uvolňováním (isradipin SRO 5 mg 1x denně 7 dní) byla maximální plazmatická koncentrace dosažená za 6 hodin po podání 1,7 mg/l. Plocha pod křivkou plazmatické koncentrace (AUC) se neliší pro obě lékové formy, pouze pokud je isradipin SRO podáván spolu s jídlem, je asi o 17 % vyšší [16–18]. Po podání isradipinu SRO nastupuje antihypertenzní účinek během 2 hodin, maxima dosahuje za 8–10 hodin a přetrvává celých 24 hodin. Poměr trough/peak (udávající poměr snížení TK v době minimálního a maximálního účinku) je u isradipinu SRO 74 %.

Isradipin se jako lipofilní látka vysoce váže na bílkoviny plazmy (97 %), zejména na a1-kyselý glykoprotein a lipoproteiny [15]. Distribuční objem v ustáleném stavu je 231 l (3 l/kg) [19]. Biologický poločas eliminace se pohybuje v rozmezí 6,12–10,7 hodiny [17], celková clearance (Cltot) isradipinu je 40 l/h [20].

Isradipin je rychle, extenzivně a kompletně biotransformován v játrech na neúčinné metabolity [16]. Biotransformace probíhá třemi hlavními cestami: oxidací dihydropyridinového cyklu za vzniku pyridinových derivátu; deesterifikací za vzniku volných karboxylových kyselin, hydroxylací a další oxidací methylových substituentu. Na tvorbě těchto hemodynamicky neúčinných metabolitu se podílí cytochrom P-450 3A4. Přibližně 60–65 % podané dávky je z organismu vyloučeno ledvinami do moči, 25–30 % stolicí. Studie se zvířaty neprokázaly, že by isradipin v klinicky významném množství přecházel do mateřského mléka nebo prostupoval placentární bariérou.

U starších dobrovolníku byly AUC, maximální koncentrace v plazmě, biologický poločas eliminace a systémová dostupnost isradipinu signifikantně vyšší než u mladých dobrovolníku [21]. Tyto změny ve farmakokinetických parametrech pravděpodobně souvisejí se snížením jaterních funkcí u starších osob. Hodnoty AUC a cmax jsou zvýšené rovněž u pacientu s poškozenými jaterními funkcemi a u pacientu s chronickým onemocněním jater [22]. Ve studii Chandlera byla plocha pod křivkou plazmatické koncentrace rovněž zvýšena u pacientu se závažným poškozením ledvinných funkcí (clearance kreatininu ≤£10 ml/min, tj. 0,6 l/h) [21].

Klinické zkušenosti

Isradipin je primárně indikován k monoterapii nebo kombinované léčbě hypertenze. V této oblasti má také nejvíce klinických studií. Zajímavé jsou výsledky studií u těhotných žen s hypertenzí. Isradipin, jako ostatní blokátory kalciových kanálu, je účinný v terapii stabilní anginy pectoris.  

Hypertenze

Isradipin má k dispozici mnoho klinických studií, ve kterých prokázal antihypertenzní účinnost jak oproti placebu, tak ve srovnání se všemi zavedenými skupinami antihypertenziv [23]. Je srovnatelně účinný jako diuretika (hydrochlorothiazid), b-blokátory (atenolol, metoprolol, pindolol, propranolol), inhibitory ACE (captopril, enalapril, perindopril, fosinopril a spirapril), blokátory kalciových kanálu (amlodipin, nifedipin, diltiazem) nebo antihypertenziva z jiných skupin (prazosin, methyldopa, dihydralazin) [15].

Ve 12týdenní srovnávací klinické studii (143 pacientu s hypertenzí) byl isradipin ve snižování krevního tlaku srovnatelně účinný jako felodipin. Kombinace obou antihypertenziv dále zlepšila kontrolu krevního tlaku u špatně kompenzovaných pacientu. Výskyt nežádoucích účinku (bolesti hlavy, návaly, závratě a tachykardie) byl v obou skupinách srovnatelný, jen případu otoku kolem kotníku bylo méně ve skupině isradipinu (p = 0,028) [24].

Hypertenze v těhotenství

Účinnost a bezpečnost isradipinu SRO v terapii hypertenze v těhotenství byly předmětem několika klinických studií. V placebem kontrolované studii s 54 ženami isradipin účinně snížil hodnotu krevního tlaku, a přitom neovlivnil prutok umbilikální arterií plodu nebo renální a jaterní funkce matky [10]. V jiné studii byl srovnáván isradipin s hydralazinem a methyldopou u 39 těhotných žen s preeklampsií. Antihypertenzní účinnost byla ve všech skupinách srovnatelná [25]. V přímém srovnání oproti methyldopě u 21 žen s preeklampsií byla účinnost isradipinu srovnatelná, když nedošlo k ovlivnění porodní hmotnosti plodu ani placenty [26]. Isradipin nemá tuto indikaci mezi svými doporučenými indikacemi v Souhrnu údaju o přípravku, nicméně přibývá dukazu o jeho bezpečnosti a účinnosti v těhotenství.

Antiaterosklerotický účinek

Vliv 3leté léčby isradipinem na progresi aterosklerózy v oblasti arteria carotis ve srovnání s hydrochlorothiazidem u 833 hypertoniku byl předmětem studie MIDAS (Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study). Mezi skupinami nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v ultrazvukovém nálezu. Uvedené výsledky je obtížné hodnotit z duvodu rozdílné kontroly systolického krevního tlaku. Pruměrný pokles po hydrochlorothiazidu byl 19,5 mm Hg a po isradipinu 16 mm Hg (p = 0,002).

Preventivní antiaterosklerotický účinek dihydropyridinových blokátoru kalciových kanálu byl později potvrzen v podobně koncipovaných studiích PREVENT (amlodipin), ELSA (lacidipin) a INSIGHT-IMT (nifedipin GITS) [27].

Určité antiaterosklerotické pusobení isradipinu naznačují dvě menší klinické studie. V jedné bylo sledováno 12 hypertoniku a 12 normotoniku. Ve skupině hypertoniku upravil isradipin SRO po 2,6 měsících léčby narušenou vazodilatační schopnost endotelu indukovanou acetylcholinem [28]. Ve druhé podobné studii s 30 pacienty s ischemickou chorobou srdeční a hypercholesterolémií zlepšila 3měsíční terapie vazodilatační odpověi závislou na oxidu dusnatém (NO) [29].

Mortalitní studie

Zásadní studií s isradipinem byla mortalitní studie STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension). Bylo do ní zařazeno celkem 6 614 pacientu ve věku 70–84 let s hypertenzí (systola nad 180 mm Hg, diastola nad 105 mm Hg nebo obojí). Studie byla plánována jako srovnání tradičních antihypertenziv (kombinace diuretik hydrochlorothiazidu 25 mg a amiloridu 2,5 mg nebo b-blokátory atenolol 50 mg, metoprolol 100 mg nebo pindolol 5 mg) s novými skupinami (inhibitory ACE – enalapril 10 mg, lisinopril 10 mg nebo blokátory kalciových kanálu – felodipin 2,5 mg nebo isradipin 2–5 mg denně). Sledovanými parametry byla incidence fatálních cévních mozkových příhod, infarktu myokardu a jiných kardiovaskulárních příhod [30].

Po pruměrné době sledování 5 let byla kontrola tlaku v obou sledovaných skupinách srovnatelná. V obou skupinách byla incidence fatálních kardiovaskulárních příhod 19,8 případu/1 000 pacientoroku (relativní riziko 0,99 (0,84–1,16); p = 0,89). Jednalo se o jednu z prvních mortalitních studií s blokátorem kalciových kanálu, která ukázala srovnatelný prognostický přínos této skupiny s diuretiky a b-blokátory (obr. 3).

Angina pectoris

Blokátory kalciových kanálu dihydropyridinového typu jsou používány ve farmakoterapii anginy pectoris. Isradipin SRO 5 mg byl srovnáván s placebem u 30 pacientu se stabilní anginou pectoris. Ve skupině isradipinu došlo vedle snížení diastolického krevního tlaku také ke snížení výskytu ST depresí na EKG a zvýšení ejekční frakce levé komory. Účinek byl patrný ještě 24 hodin od podání isradipinu [31]. Ve studii se 14 pacienty se stabilní námahovou anginou pectoris byla účinnost isradipinu v prodloužení projevu ischémie při zátěži srovnatelná s diltiazemem [32].

Zařazení do současné palety léčiv

Blokátory kalciových kanálu patří mezi základní léky volby v monoterapii hypertenze vedle ostatních doporučených skupin (diuretika, b-blokátory, inhibitory ACE a AT1-antagonisté). Velké mortalitní studie (CAPP, ALLHAT,

STOP-2, NORDIL, INSIGHT) ukázaly, že příznivé ovlivnění kardiovaskulární prognózy je srovnatelné u „nových“ (blokátory kalciových kanálu, inhibitory ACE) i „starších“ (diuretika, b-blokátory) antihypertenziv.

Podle nedávné aktualizace Doporučení léčby hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH – European Society for Hypertension) jsou vhodnými indikacemi pro blokátory kalciových kanálu dihydropyridinového typu hypertenze starších osob, izolovaná systolická hypertenze, hypertenze provázená projevy anginy pectoris, ischemickou chorobou periferních tepen, významnou aterosklerózou karotických tepen a hypertenze v těhotenství [33].

Isradipin v lékové formě s řízeným uvolňováním splňuje farmakokinetická kritéria pro moderní antihypertenziva. Má pozvolný nástup účinku, biologický poločas zaručující vyváženou 24hodinovou kontrolu krevního tlaku a poměr T/P 74 %. Oproti jiným skupinám antihypertenziv má k dispozici mnoho srovnávacích klinických studií, stejně tak mortalitní studii (STOP-2) potvrzující příznivý vliv na kardiovaskulární prognózu pacientu s hypertenzí. Klinické studie včetně diskutabilní MIDAS naznačují určité antiaterosklerotické účinky isradipinu, podobně jako v případě jiných dihydropyridinu (amlodipin – PREVENT, lacidipin – ELSA, nifedipin GITS-INSIGHT-IMT). Ve prospěch isradipinu hovoří také dlouhodobé klinické zkušenosti, které jej pomalu dostávají mezi léčiva bezpečná také v těhotenství. Některé studie naznačují u pacientu léčených isradipinem nižší výskyt periferních otoku než u jiných dihydropyridinu [24,37].

Indikace

Blokátory kalciových kanálu, zejména dihydripyridiny vyšší generace, byly zařazeny Světovou zdravotnickou organizací mezi léky první volby v terapii hypertenze. Isradipin je indikován k léčbě mírné až střední hypertenze dospělých pacientu, je možné jej podávat v monoterapii i v kombinacích s dalšími antihypertenzivy.

Kontraindikace

Hlavní kontraindikací je přecitlivělost na isradipin v anamnéze, případně přecitlivělost na některou složku přípravku. Isradipin se rovněž nesmí podávat nemocným s výraznou hypotenzí, pokročilou aortální stenózou, se syndromem chorého sinu bez zajištění kardiostimulátorem a pacientum v kardiogenním šoku.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky po podání isradipinu jsou zpravidla mírné, v metaanalýze Rosse a kol. bylo zjištěno, že jejich výskyt se neodlišuje od výskytu nežádoucích účinku po podání placeba (do metaanalýzy byly zahrnuty studie s oběma lékovými formami) [34].

Nejčastěji uváděné nežádoucí účinky jsou charakteristické pro skupinu blokátoru kalciových kanálu, jsou obvykle závislé na dávce a jsou spojeny s vazodilatačním účinkem isradipinu – závrať, bolest hlavy, pocit horka, tachykardie a palpitace, lokalizovaný periferní edém [24,35]. Při pokračování v léčbě tyto projevy zpravidla mizí.

Vzácné nespecifické nežádoucí účinky zahrnují únavu, gastrointestinální obtíže (nauzea, prujem, zácpa) a kožní vyrážky. V několika málo ojedinělých případech bylo pozorováno zvýšení sérových transamináz – tyto změny jsou reverzibilní a mohou se upravit v pruběhu léčby nebo po jejím ukončení. U pacientu s anginou pectoris se muže při zahájení léčby nebo zvýšení dávky zvýšit frekvence, trvání a závažnost anginózních záchvatu. 

Výskyt nežádoucích účinku byl sledován ve studii Hammonda a kol., která porovnávala účinnost a bezpečnost léčby isradipinem a felodipinem. Ve skupině isradipinu byl signifikantně nižší výskyt periferních otoku (p = 0,028) než ve skupině felodipinu, výskyt dalších nežádoucích účinku (bolest hlavy, flush, závratě, tachykardie) byl v obou skupinách obdobný [24]. Ve studii Hermanse a kol. [37] byl počet spontánně hlášených nežádoucích účinku signifikantně vyšší ve skupině léčené amlodipinem (33 %) než ve skupině isradipinu (18,4 %, p = 0,02; 95% CI: 3,1–26,7 %).

Lékové interakce

Podání současně s potravou neovlivňuje biologickou dostupnost isradipinu, ale muže asi o jednu hodinu zpozdit začátek vstřebávání i dobu potřebnou k dosažení nejvyšší plazmatické koncentrace. Podání lékové formy s řízeným uvolňováním současně s potravou vede k lehce zvýšeným maximálním plazmatickým koncentracím a zvyšuje biologickou dostupnost isradipinu.

Farmakokinetika isradipinu se nemění současným podáváním digoxinu, propranololu ani hydrochlorothiazidu. Kinetiku digoxinu, warfarinu a hydrochlorothiazidu isradipin neovlivňuje, avšak zvyšuje biologickou dostupnost propranololu. Při současné aplikaci isradipinu s antikoagulancii a antikonvulzivy se doporučuje opatrnost vzhledem k možnému zvýšení hladiny volného léčiva, a tedy zvýšení jeho účinnosti.

Výsledkem současného podávání isradipinu s inhibitory cytochromu P-450, jako je např. cimetidin, erythromycin, ketoconazol, ritonavir či grapefruitová šťáva, je zvýšení biologické dostupnosti isradipinu asi o 50 %.  Podávání isradipinu s induktory cytochromu P-450, jako je rifampicin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin aj., značně snižuje jeho koncentraci v plazmě. Současné podávání anestetik nebo jiných látek s antihypertenzním účinkem muže vést k prohloubení hypotenzního účinku. Podávání isradipinu neovlivňuje hladiny ciclosporinu.

U pacientu se sick-sinus syndromem není vhodné kombinovat blokátory kalciových kanálu s amiodaronem. Výsledkem muže být klinicky významná bradykardie a atrioventrikulární blokáda [36].

Dávkování

Doporučená dávka isradipinu u mírné a střední hypertenze je u standardní lékové formy 2x denně 2,5 mg (jedna tableta) nebo u lékové formy s řízeným uvolňováním jedna retardovaná tobolka 5 mg 1x denně. U starších nemocných nebo u pacientu se zhoršenou funkcí jater nebo ledvin je vhodnější začít dávkou 1,25 mg (pul tablety) 2x denně.

Není-li dávka 2,5 mg podávaná 2x denně dostatečně účinná po 4 týdnech léčby, je vhodné přidat další antihypertenzivum nebo zvýšit dávku isradipinu na 5 mg 2x denně. Z lékové formy s řízeným uvolňováním (SRO) se isradipin pomalu uvolňuje tak, že podání jediné tobolky s prodlouženým uvolňováním zajišťuje účinnost po dobu 24 hodin. Jestliže dávka 5 mg 1x denně není dostatečně účinná po 4 týdnech léčby, je vhodné přidat jiné antihypertenzivum.

Balení

(viz tab. 2)