Erenumab při úspěšné léčbě migrény může zmírňovat komorbidní depresi

Souhrn

Kotas R, Mračková J. Erenumab při úspěšné léčbě migrény může zmírňovat komorbidní depresi. Remedia 2024; 34: 54–56.

Deprese je jednou z nejčastějších psychiatrických komorbidit u pacientů s migrénou. Vztah mezi depresí a migrénou je obousměrný, tj. migréna zvyšuje riziko rozvoje deprese a deprese je spojena s vyšším rizikem vzniku migrény. Komorbidní deprese komplikuje průběh migrény, má za následek zvýšený počet dnů s bolestí hlavy, sníženou kvalitu života a řadu dalších problémů. Dostupná studie ukazuje, že účinnost erenumabu je u pacientů s migrénou bez přidruženého psychiatrického onemocnění podobná jako u pacientů s migrénou a komorbidní depresí nebo úzkostí. Efekt erenumabu na zmírnění komorbidní deprese při léčbě migrény ukazují rovněž dvě kazuistiky.

Klíčová slova: migréna – deprese – úzkost – erenumab.

Summary

Kotas R, Mrackova J. Beside treating migraine successfully, erenumab may also mitigate comorbid depression. Remedia 2024; 34: 54–56.

Depression is one of the most common psychiatric comorbidities in patients suffering from migraine. The relationship between depression and migraine is bidirectional, i.e. migraine increases the risk of depression while depression is associated with a higher risk of migraine. Comorbid depression complicates the course of migraine, leading to more days with headaches, lower quality of life, and many other problems. Available trial shows that the effectiveness of erenumab in patients with migraine not accompanied by a psychiatric comorbidity is similar to that in patients suffering from comorbid depression or anxiety. The fact that erenumab may mitigate comorbid depression while treating migraine is also illustrated by two case studies.

Key words: migraine – depression – anxiety – erenumab.

Úvod

Deprese je jednou z nejčastějších psychiatrických komorbidit u pacientů s migrénou. U obecné populace je celoživotní prevalence deprese (major depressive disorder, MDD) 10-17 % [1]. Téměř dvakrát častěji jsou postiženy ženy [1]. Hlavními příznaky deprese jsou pokleslá nálada nebo pocity beznaděje, pocit snížené energie nebo zvýšené únavy, nezájem o aktivity, které pacienta běžně těší, pocit neschopnosti, bezradnosti, pocity viny nebo vlastní bezcennosti, snížená schopnost řešit situace, chudost mimiky, prohloubené vrásky, neupravenost, nezájem o vlastní zevnějšek, poruchy spánku, suicidální myšlenky.

Společný výskyt migrény a deprese

Řada studií poukazuje na společný výskyt migrény a deprese. Často se udává, že pacienti trpící migrénou mají dvakrát vyšší výskyt deprese ve srovnání s populací, která migrénou netrpí [2]. Prevalence deprese u jedinců s migrénou dosahuje podle Patela a kol. téměř 30 % [3]. Podle jiného zdroje deprese, úzkost a nespavost doprovázejí více než 50 % pacientů s migrénou, zejména chronickou [4].

Vztah mezi depresí a migrénou

Vztah mezi depresí a migrénou je obousměrný, tj. migréna zvyšuje riziko rozvoje deprese a deprese je spojena s vyšším rizikem vzniku migrény. Riziko migrény u osob trpících depresí (MDD) je třikrát vyšší než u osob bez deprese. Riziko deprese (MDD) u osob s preexistující migrénou je více než pětkrát vyšší než u osob bez anamnézy migrény. Pacienti s migrénou a komorbidní depresí (MDD) mají též vyjádřenou anxietu včetně somatických příznaků [5,6].

Společná patogeneze

Byl zjištěn signifikantně vyšší výskyt deprese a migrény u jednovaječných dvojčat ve srovnání s dvouvaječnými. Pomocí genomových asociačních studií (genome‑wide association studies, GWAS) byl prokázán významný genetický překryv v lokusech, kde je nejspíše kódována migréna a deprese. Některé práce nasvědčují, že v patogenezi deprese i migrény se uplatňuje defektní serotoninergní systém. Byla zjištěna nízká hladina serotoninu u migreniků, a to i mezi epizodami mi­gré­ny, nebo u pacientů s chronickou migrénou. Úloha serotoninu u deprese je známa, na sníženou hladinu serotoninu se soustřeďuje léčba deprese [7].

Soudí se, že pohlavní hormony mají vliv na migrénu i depresi. Jak migréna, tak MDD jsou častější u žen - migréna se vyskytuje třikrát častěji a MDD dvakrát častěji v porovnání s muži. Estrogen má antagonistický účinek na serotoninergní systém, jehož dysfunkce se uplatňuje nejspíše při migréně i depresi. Naopak progesteron má pozitivní účinek na serotoninergní systém, neboť zvyšuje hladinu serotoninu, což zmírňuje depresi i migrénu [7].

Konečně faktory zevního prostředí by mohly přispívat k vývoji migrény a komorbidní deprese, zejména chronický stres. Obezita je významně sdružena s depresí a obézní migrenici s depresí mají vyšší frekvenci bolestí hlavy a s ní spojenou disabilitu ve srovnání s normálně vážícími migreniky bez deprese [7].

Klinické důsledky komorbidní deprese

Komorbidní deprese komplikuje průběh migrény. Má za následek zvýšený počet dnů s bolestí hlavy, zvýšenou disabilitu z bolesti hlavy a sníženou kvalitu života. Usnadňuje vývoj nadužívání nebo abúzu akutní antimigrenózní medikace. Přispívá k progresi epizodické migrény v chronickou, zvyšuje riziko chronifikace migrény. V řadě případů snižuje účinnost antimigrenózní terapie [6].

Erenumab u migrény s komorbidní depresí a/nebo anxietou

Ve studii fáze III STRIVE zaměřené na epizodickou migrénu byl prokázán přibližně stejný účinek erenumabu v dávce 70 mg a 140 mg oproti placebu u podskupiny pacientů s depresí a/nebo anxietou ve srovnání s podskupinou bez deprese a anxiety, co se týká poklesu počtu migrenózních dnů za měsíc (monthly migraine days, MMD) a redukce specifické antimigrenózní medikace [8].

V našem Centru pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy jsme zaznamenali, že erenumab v dávce 140 mg vede u mnohých migreniků s komorbidní depresí při úspěšné léčbě mi­gré­ny též k ústupu depresivní symptomatologie. V následující části uvádíme dvě vzorové kazuistiky [9].

Kazuistika 1

Dnes 61letá pacientka, pracující jako vysokoškolský pedagog, je v péči našeho centra od roku 2012 pro chronickou migrénu a bolesti hlavy z nadužívání akutní medikace (medication overuse headache, MOH). Při převzetí do naší péče trpěla vstupně každodenními silnými bolestmi hlavy, tedy 30 dní s bolestí hlavy za měsíc. Denně si aplikovala i více kombinovaných čípků s ergotaminem, kofeinem, fenobarbitalem, paracetamolem a diazepamem. Na psychiatrii se léčila pro deprese, užívala paroxetin 20 mg 1‑0‑0 tbl. a agomelatin 25 mg 0‑0‑1 tbl. Předtím byla neúspěšně léčena na několika neurologických pracovištích. Poslední terapie metoprololem v dávce 50 mg denně po dobu jednoho roku byla bez efektu.

Při vstupním vyšetření byla pacientka depresivní, plačtivá, s pocity bezradnosti, chudou mimikou, na sobě měla obnošený oděv. Referovala poruchu spánku a obtíže při zvládání zaměstnání.

V prosinci 2012 byla u pacientky zahájena léčba topiramátem v dávce titrované postupně až na 2× 75 mg denně, avšak terapie byla bez efektu. V květnu 2013 poprvé podstoupila odvykací léčbu za hospitalizace. Dávka topiramátu byla zvýšena až na 2× 100 mg, do medikace byl přidán tiapridal 100 mg 3× 1 tbl., efekt byl pouze nevýrazný a krátkodobý. V srpnu 2013 nastal u pacientky relaps každodenních bolestí hlavy, opět masivně nadužívala akutní antimigrenózní medikaci. Byla u ní ukončena léčba topiramátem a zahájena léčba valproátem v dávce 2× 300 mg. Přechodně došlo ke zmírnění deprese, ale bolesti hlavy se spíše zhoršily. V lednu 2014 byla léčba valproátem nahrazena terapií pregabalinem v dávce titrované postupně až na 2× 225 mg denně. Při této léčbě se stav pacientky přechodně mírně zlepšil, ale v prosinci 2014 nastala opětná recidiva každodenních bolestí hlavy, s masivním nadužíváním ergotových čípků, které nemocné předepisuje praktický lékař.

V lednu 2015 pacientka absolvovala druhou odvykací léčbu za hospitalizace, antidepresivní léčba byla ponechána beze změny - paroxetin a agomelatin. K pregabalinu byl přidán bisoprolol 10 mg, avšak již v únoru 2015 následovalo výrazné zhoršení s každodenními velmi silnými bolestmi hlavy. Léčba betablokátorem byla ukončena, pokračovala terapie pregabalinem, přetrvávaly obdenní až denní bolesti hlavy, žena hojně užívala ergotové čípky. Pacientka absolvovala neúspěšnou odvykací léčbu na psychiatrických pracovištích v Praze a v Ústí nad Labem. V lednu 2016 byl k pregabalinu přidán cinarizin, avšak bez efektu.

V březnu 2017 pacientka opět referovala velmi silné bolesti hlavy, tentokrát masivně nadužívala indometacinové čípky. Změnu pregabalinu na venlafaxin nedoporučil psychiatr, proto byla v květnu 2017 opět nasazena kombinace pregabalinu a cinarizinu 75 mg. Uvedenou léčbu užívala pacientka po celý rok 2018, stav byl neuspokojivý, trvaly každodenní bolesti hlavy. V rámci psychiatrické medikace žena užívala agomelatin 25 mg 0‑0‑2 tbl. a vortioxetin 10 mg 2‑0‑0 tbl. V listopadu 2018 byla u nemocné zjištěna velmi výrazná sekundární anémie z nadužívání indometacinu. Jiná etiologie byla vyloučena včetně provedení endoskopického vyšetření. V únoru 2019 užívala pacientka například 43 čípků indometacinu po 50 mg a 35 čípků po 100 mg.

V březnu 2019 byla ukončena léčba cinarizinem, amitriptylin zamítl psychiatr. Psychiatrická terapie nadále zahrnovala agomelatin 25 mg 0‑0‑2 tbl. a vortioxetin 10 mg 2‑0‑0 tbl., deprese však nebyla podstatněji ovlivněna. V červenci 2019 byla z důvodu neúčinnosti ukončena léčba pregabalinem a zahájena léčba kandesartanem 2× 8 mg. Přetrvávaly však každodenní bolesti hlavy silné intenzity, proto pacientka v září 2019 absolvovala třetí odvykací léčbu za hospitalizace na našem pracovišti a současně u ní byla zahájena léčba erenumabem subkutánně (s.c.) v dávce 140 mg 1× za 4 týdny.

Po zavedení erenumabu následovalo výrazné zlepšení, původní frekvence každodenních bolestí hlavy výrazně poklesla, mezi 1.–5. aplikací měla pacientka 7-11 dní s bolestí hlavy slabé intenzity za měsíc. Poté stav stagnoval, při 12.-14. dávce měla 6-8 dní s bolestí hlavy za měsíc slabé intenzity a krátkého trvání. Pouze občas užila paracetamol s efektem. Od 15. dávky se u pacientky snížil počet dní s bolestí hlavy na 5−6 za měsíc a bolest je velmi mírné intenzity a krátkého trvání (asi 30 minut denně), jen někdy užije paracetamol s efektem, jinak je již bez terapie.

Pacientka je s léčbou velmi spokojena, těší se z velmi dobré kvality života, je usměvavá, s živou mimikou, upravená v novém oděvu a s novým účesem. Zaměstnání zvládá bez problémů. Ženě byla ponechána psychiatrická medikace agomelatin 25 mg 0‑0‑1 tbl. a vortioxetin 10 mg 1‑0‑0 tbl.

Kazuistika 2

Druhou pacientkou je dnes 63letá žena, bez závažných komorbidit, pouze s hyperlipidemií na dietě, bývalá kuřačka. Rodinná anamnéza stran bolestí hlavy je negativní. Migrénami trpí od svých 30 let, bolesti jsou od počátku silné intenzity, charakteru hemikranie, téměř vždy s nauzeou, obvykle i se zvracením, s foto‑ a fonofobií, bez aury.

Frekvence záchvatů v době vzniku prvních potíží byla jedenkrát za měsíc, částečně s vazbou na menstruaci, později se začaly objevovat spíše vícedenní záchvaty. Magnetická rezonance mozku ukázala normální nález. Akutní medikace – eletriptan, indometacin čípky, ergotamin čípky – měla dobrý efekt, sumatriptan byl s horším efektem.

Do péče našeho centra se pacientka dostala ve 40 letech, kdy měla průměrně 10 MMD. Profylakticky užívala valproát, který byl v dávce 2× 500 mg zcela bez efektu, topiramát, který měl v dávce 2× 50 mg částečný vliv na frekvenci bolestí, ale při léčbě byla pacientka výrazně unavená a měla zpomalené psychomotorické tempo. Dobře tolerovaný, ale zcela bez efektu byl gabapentin v dávce 3× 300 mg. Frekvence záchvatů v dalším průběhu postupně narůstala na 12 MMD. Současně se zvyšovala spotřeba akutní medikace (eletriptan, indometacin) až do rozvoje MOH, pro kterou musela pacientka ve 43 letech podstoupit odvykací léčbu za hospitalizace. Poté jsme zahájili profylaktickou léčbu bisoprololem v dávce 1× 10 mg, kterou pacientka dobře tolerovala, efekt byl nicméně pouze částečný – došlo k poklesu na 5-8 MMD.

V 44 letech u pacientky po náhlé smrti obou jejích rodičů došlo k rozvoji depresivní symptomatiky, psychiatrem byla diagnostikována středně těžká depresivní fáze a úzkostná porucha. Z toho důvodu byla zahájena léčba amitriptylinem v dávce 2× 25 mg. Pacientčin stav se navzdory tomu horšil jak po stránce psychické, tak po stránce migrén. Přestala zvládat své pracovní povinnosti a dospěla až k invalidnímu důchodu.

V roce 2020 jsme pacientku indikovali k léčbě erenumabem v dávce 140 mg s.c. 1× za 4 týdny. Průměr MMD před zahájením léčby činil 7,33. Již při první kontrole po třetí aplikaci, tedy po třech měsících léčby, došlo k výraznému poklesu jak intenzity bolestí a doprovodných příznaků, tak k poklesu frekvence na 1,66 MMD. Sestupný trend pokračoval i při půlroční kontrole, kde byl průměr již 0,33 MMD. V dalším průběhu je dosaženo stavu, kdy je pacientka dlouhodobě zcela bez bolestí hlavy. Souběžně s tím se kompenzuje i po stránce psychické. Amitriptylin je zcela vysazen, užívá pouze ojediněle trazodon při nespavosti. Pacientka začala brigádně pracovat a dle svých slov „konečně žije normálním životem“.

Závěr

Deprese je jednou z nejběžnějších a nejčastějších komorbidit migrény, která však svým průběhem může být poměrně závažná. Vztah mezi migrénou a depresí je obousměrný – mi­gre­nik může začít trpět depresí, stejně jako se u pacienta s depresí mohou rozvinout migrény.

Dostupné studie ukazují, že účinnost erenumabu je u pacientů s migrénou bez přidruženého psychiatrického onemocnění podobná jako u pacientů s migrénou a komorbidní depresí nebo úzkostí. V našem centru u pacientů léčených erenumabem nezřídka pozorujeme i zlepšení stavu stran deprese či úzkosti. K potvrzení tohoto efektu na větších souborech je do budoucna třeba dalších studií.

MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D.
Neurologická klinika LF UK a FN Plzeň
Edvarda Beneše 1128/13, 301 00 Plzeň-Bory
e-mail: kotas@fnplzen.cz

Literatura

[1]   Kung S. Mood disorders. In: Flemming KD. Mayo Clinic Neurology Board Review. Mayo Clinic Scientific Press, Oxford University Press, New York 2022; p. 322−325.
[2]   Racková S. Deprese a migréna: co mají společného? Neurol praxi 2019; 20: 208−213.
[3]   Patel NV, Bigal ME, Kolodner KB, et al. Prevalence and impact of migraine and probable migraine in a health plan. Neurology 2004; 63: 1432−1438.
[4]   Řehulka P. Migréna moderní diagnostika a léčba. Praha: Maxdorf, 2023.
[5]   Ferrari MD, Goadsby PJ, Burstein R, et al. Migraine. Primer 2022; 8: 1−20.
[6]   Zhiming Z. Migraine and treatment‑resistant depression. Prog Brain Res 2023; 281: 149−173.
[7]   Asif N, Patel A, Vedantam D, et al. Migraine With Comorbid Depression: Pathogenesis, Clinical Implications, and Treatment. Cureus 2022; 14: e25998.
[8]   Tepper SJ, Broessner G, Buse DC. Efficacy of Erenumab for the Treatment of Patients With Episodic Migraine With Depression and/or Anxiety. Neurology 2018; 90(15 Suppl): P4.105.
[9]   Štětkářová I, Boček V, Dvořák A, et al. Bolesti hlavy v kazuistikách. Praha: Maxdorf, 2022.