Aktuální problémy farmakoterapeutické praxe – 5. část; Pozitivní listy po 10 letech; 1. díl: Klinické a ekonomické aspekty systému pozitivních listů

Pozitivní listy jsou nedílnou součástí úsilí o racionální farmakoterapii na celém světě. Českou implementaci principů nemocničního pozitivního listu přinesl počátek 90. let minulého století (Suchopár, Sechser, Filip). Během posledních desítek let se teorie i praxe pozitivních listů celosvětově vyvíjely. Zahraniční implementace systému pozitivních listů dostala – také v důsledku příznivého legislativního prostředí – novou a více konkrétní formální i obsahovou stránku systému pozitivního listu. V první části přehledu autoři na základě letité zkušenosti shrnují dosavadní vývoj koncepce pozitivních listů u nás i v zahraničí. Ve druhé části tohoto přehledu pak autoři předkládají návrh na komplexní aktualizaci koncepce pozitivních listů v našich podmínkách. Tento návrh vychází z přesvědčení, že pozitivní listy by se mohly výrazněji podílet na řízení nákladů na léky v souladu s principy lékové politiky. Tento významný mikroekonomický nástroj může – v kontextu s ostatními nástroji – sehrávat i významnější roli v nadcházející reformě zdravotnictví.

V první části přehledu autoři na základě letité zkušenosti shrnují dosavadní vývoj koncepce pozitivních listů u nás i v zahraničí. Ve druhé části tohoto přehledu pak autoři předkládají návrh na komplexní aktualizaci koncepce pozitivních listů v našich podmínkách. Tento návrh vychází z přesvědčení, že pozitivní listy by se mohly výrazněji podílet na řízení nákladů na léky v souladu s principy lékové politiky. Tento významný mikroekonomický nástroj může – v kontextu s ostatními nástroji – sehrávat i významnější roli v nadcházející reformě zdravotnictví.

Principy pozitivních listů a hlavní zásady jejich řízení

Definice pozitivního listu (systému pozitivního listu)

Pozitivní list (pozitivní seznam) anglicky (Formulary) se většinou chápe jako seznam léčivých látek a léčivých přípravků v nich obsažených. Nověji se tento termín používá v kontextu s pojmem „systém pozitivního listu". Tento systém pak lépe vystihuje konkrétní obsahové i formální zaměření daného pozitivního listu. Představuje nejen seznam léčivých látek, ale i základní organizační složky systému (lékové komise, antibiotická střediska atd.), ale i pravidla vytváření a udržování celého systému. Tento systém řídí management daného zdravotnického zařízení [1– 3, 14, 19, 21].

Pozitivní list je seznam léčivých látek (léčivých přípravků) vypracovaný pro nemocniční potřebu nebo může jít o seznam používaný jak nemocnicí, tak ambulantním segmentem, ale i praktickými lékaři přilehlého regionu [19, 22, 23].

Může jít o prostý výčet názvů léčivých látek na několika stránkách nebo o mnohastránkový seznam firemních názvů léčivých přípravků, nejčastěji ve formě počítačového výstupu. Podstatné však je, aby sestavování a aktualizace pozitivního listu zahrnovaly rozhodovací procesy reflektující lékovou politiku a usilující o racionální farmakoterapii.

Principy pozitivního listu

Obecné principy pozitivního listu a pravidla jeho řízení jsou široce dostupné v literatuře [4, 7, 10, 12, 14–17, 19, 21–23]. Konkrétní principy daného pozitivního listu, resp. systému pozitivního listu jsou obvykle jasně definovány v úvodu daného pozitivního listu [19, 23]. Obvykle uváděné principy jsou shrnuty v tab. 1.

Původní implementace pozitivního listu v IKEM je v současné době již překonaná a vyžaduje naléhavou aktualizaci v souladu s novými trendy již prověřenými v zahraničí. To je zejména naléhavé v podmínkách reformy zdravotnictví, které zdůrazňuje kvalitu a efektivitu poskytované zdravotní péče [1, 9,15]. Velké a stále rostoucí náklady na léky musí najít adekvátní reakci také na úrovni systému pozitivního listu.

Zásady řízení systému pozitivního listu

Výše uvedené principy systému pozitivního listu našly praktickou konkretizaci v celé řadě zásad, které patří neoddělitelně k formální i obsahové stránce rozhodovacího procesu toho či onoho pozitivního listu. Deklarace těchto zásad hned z počátku života systému pozitivního listu s konkrétní implementací lékové politiky daného zdravotnického zařízení je nezbytná pro adekvátní fungování celého systému. Zde uvedeme jen ty nejdůležitější [2, 16]:

– ‑využívání (implementace) publikovaných praktických doporučených postupů, vyvinutých akceptovatelným procesem založeným na důkazech;

– ‑používání náročně oponované (peer-reviewed) lékařské literatury, která zahrnuje: randomizované klinické studie (RCT), zejména studie srovnávající farmaka; farmakoekonomické studie a data získaná výzkumem výsledků;

– ‑porovnávání účinnosti, typu a frekvence nežádoucích účinků a potenciálních lékových interakcí u alternativních (kompetujících) léčivých přípravků;

– ‑určování pravděpodobných dopadů léčivého přípravku na compliance pacienta v porovnání s alternativními (kompetujícími) léčivými přípravky;

– ‑rozhodování v rámci systému pozitivního listu je založeno na hodnocení nákladů a přínosů, rizik a potenciálních výsledků pro pacienta; rizika zahrnují i výskyt nežádoucích příhod (nežádoucí reakce na léčivé látky a chyby v medikaci, např. ty, jež jsou způsobeny mylným postupem u jmen přípravků nebo označení);

– ‑hodnocení léčivých přípravků a terapeutických intervencí z hlediska jejich dopadu na celkové náklady na zdravotní péči;

– ‑zaměření činnosti Lékové komise na objektivní hodnocení a posuzování léčivé látky (a přípravků, které ji obsahují) s cílem navrhovat managementu (řediteli) její zařazení do pozitivního listu (případně navrhnout její vyřazení z pozitivního listu);

– ‑implementace (automatické) generické substituce i dalších postupů založených na zdůvodněných terapeutických alternativách (Upozornění: Terapeutická substituce, tj. výdej terapeutických alternativ bez povolení předepisujícího lékaře, není dovolena.);

– ‑vypracování postupů pro kontrolovatelný přístup použití léčivých přípravků, které nejsou zařazeny do pozitivního listu (avšak nejsou na negativním listu ministra).

Systém pozitivního listu dále zajistí:

– ‑informovanost lékařů, farmaceutů a ostatních odborných pracovníků, pacientů a plátců o všech aspektech funkce systému pozitivního listu;

– ‑informovanost všech zainteresovaných o faktorech, které ovlivňují rozhodování v systému pozitivního listu včetně opatření ke snižování nákladů;

– ‑informovanost všech zainteresovaných o změnách v pozitivním listu nebo o změnách postupu farmaceutického managementu zdravotnického zařízení (nejlépe na Intranetu);

– ‑realizaci programů edukace pacientů vysvětlujících, jak dochází k rozhodování při sestavování a aktualizaci pozitivního listu, a o úloze a odpovědnosti pacientů, zejména o významu respektování příslušných farmakoterapeutických postupů zajišťujících úspěšnost terapie

Současné pojetí pozitivních listů

Implementace principů medicíny založené na důkazech

Zásadní změna pojetí pozitivního listu vyplývá z implementace principů medicíny založené na důkazech a hodnotících postupech typu Health Technology Assessment (HTA) [18, 20, 21]. Implementace principů medicíny založené na důkazech neznamená jen používání léčivých látek s prokázanou účinností a bezpečností (doloženými důkazy), ale i chápání léčivé látky jako součásti terapeutické intervence, jejíž použití vychází z implementace praktických klinických doporučených postupů.

Terapeutická intervence

Pojem terapeutická intervence [18] zahrnuje všechna farmaka i prostředky zdravotní péče, které je třeba v léčbě (i prevenci) použít s cílem dosáhnout optimální, tj. nejúčinnější, nejbezpečnější, ale i nejúspornější léčby a tedy léčby klinicky i nákladově nejefektivnější. Protože jde o proces založený na principech medicíny založené na důkazech, jde tedy o sestavení detailní odpovědi na správně položenou otázku (jakožto potřebného důkazu):

Např.: Jaká konkrétní intervence zahrnující léčivou látku X u žen diabetiček s renální insuficiencí (u definovaných pacientů a s definovanou intervencí) povede k žádoucímu snížení mortality při absenci nežádoucích účinků (tedy účinnosti či bezpečnosti hodnocené podle změny výsledného ukazatele či při jeho absenci) v porovnání se stávající intervencí zahrnující dosud nejčastěji předepisované farmakon Y v našich podmínkách?

Toto pojetí ukazuje významný rozdíl v chápání a prokazování klinické účinnosti celkové farmakoterapeutické intervence, na rozdíl od účinnosti jednotlivého farmaka. Pokud nás zajímá účinnost a bezpečnost intervence v podmínkách klinické praxe (nejen v podmínkách akademického prostředí s kontrolní intervencí ve formě placeba), pak musíme mít nutně odlišné požadavky. Nově registrované farmakon se stává po svém vstupu na farmaceutický trh součástí farmakoterapeutické intervence, která se obvykle dlouhodobě vyvíjí. Tím se ovšem léčivý přípravek (i inovativní) jakoby „ztrácí výrobci z očí". Nový přípravek se nutně dostává do společnosti ostatních farmak dosud používaných ve stejné indikaci, a jeho účinnost má být hodnocena z hlediska ovlivnění totožných konečných výsledných ukazatelů (endopoints = outcomes). Vzhledem k podmínkám běžné klinické praxe, kterou postihuje systém pozitivního listu, nám nepomohou výsledky klasických klinických studií. Metodický přístup při hodnocení účinnosti farmakoterapeutických intervencí je odlišný (např. observační studie).

Způsob chápání farmakoterapeutické intervence v podmínkách systému pozitivního listu je závislý pochopitelně na výsledcích předchozího procesu kategorizace. Tento proces, který navazuje na proces registrace, vychází z indikací, které jsou uvedeny v Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Proto i při kategorizaci dané léčivé látky (definované pomocí ATC kódu) jde o konkrétní indikaci, a to v rámci zákonem dané farmakoterapeutické skupiny (FTS z celkem 300 skupin). V procesu kategorizace dochází k určení úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, případně k formulaci okolností jejího poskytování. Protože při kategorizaci platí pravidlo, že stejnému množství stejně účinné léčivé látky náleží stejná (referenční) úhrada, a to v rámci dané farmakoterapeutické skupiny.

Účinnost a bezpečnost léčivé látky je v procesu kategorizace a následně v systému pozitivního listu kontinuálně kriticky rozšiřována o hromadící se důkazy klinické a nákladové efektivity léčivé látky v dané indikaci a v podmínkách běžné klinické praxe.

Klinické doporučené postupy a standardy

Jde o zásadní „pravidla hry", která jsou nedílnou součástí systému pozitivního listu. Jde nejčastěji o publikovaná odborná stanoviska vypracovaná akceptovanou autoritou – mezinárodní nebo národní odbornou společností. Jde o systematicky vytvářená stanoviska s cílem pomáhat lékaři nebo pacientovi (!) při rozhodování se o patřičné zdravotní péči za specifických okolností. Jejich cílem je reflektovat nejnovější odborná stanoviska pro klinickou diagnostiku a terapii, ale i prevenci dané nozologické jednotky. I ta nejlepší doporučení však patřičně neovlivňují poskytovatele zdravotní péče (ani pacienty), pokud nejsou zaváděna současně s příslušnou strategií implementace. Tato strategie znamená, že tato doporučení jsou aktivně prosazována až na lokální úroveň (klinika, oddělení, ale i jednotlivý pacient).

Standardy jsou pak definovány jako kritérium stanovené autoritou nebo všeobecné stanovisko jako pravidlo pro měření kvality, hodnoty a rozsahu poskytované péče.

Česky a naprosto simplexně řečeno: standard je „ufinancovatelný" doporučený postup.

Hodnotící proces ve smyslu Health Technology Assessment (HTA)

Hodnotící postup popisuje proces, kterým je hodnocen dostupný důkaz, tak aby závěry o povaze a možné úloze určité intervence (tj. léku, zdravotnického prostředku, postupu nebo procesu) byly ve vztahu k jejímu možnému použití, koupi nebo úhradě. Tento proces hodnocení ovšem nikdy nekončí, jde o cyklicky se opakující proces, který začíná určením naléhavosti potřeby, pokračuje hodnocením strategické přiměřenosti a analýzami skutečné potřeby. Na tyto kroky navazuje získání a implementace postupu, tj. léčivé látky či přípravku, léčebného či preventivního procesu, zdravotnické technologie. A závěrečný krok cyklu (nejlépe v rámci auditu) zahrnuje následné (zpětné) hodnocení, zda se zařazení daného postupu do systému pozitivního listu „vyplatilo".

Klinické aspekty pozitivních listů

Klinická účinnost

Klinická účinnost je pojem, který má jasně vymezený obsah a rozsah [3, 10, 21] a lze ji popsat pouze s přihlédnutím k podmínkám, ve kterých se hodnotí:

a) účinnost léku, tedy vlastnost léku vyvolat žádoucí účinek, avšak v ideálních podmínkách, např. prokázaný účinek v podmínkách např. klinické studie s důrazem na výzkumný aspekt. Tato účinnost je požadována pro registrační proces (možné porovnání s placebem) a odpovídá na otázku: Can it work? = Efficacy = účinnost: Může toto farmakon účinkovat?

Jde obvykle o důkaz v experimentálním (akademickém) prostředí, nikoli v běžném klinickém prostředí. Jako komparátor je použito nejčastěji placebo, zajišťující vysokou vnitřní validaci. Jde však o důkaz účinnosti užitečný pro registraci, pro kategorizaci a pro potřeby systému pozitivního listu, jen pokud není důkaz klinické efektivity.

b) účinnost léku, efektivita, tedy vlastnost léku vyvolávat žádoucí účinek i v podmínkách běžné klinické praxe, např. běžně a pravidelně dosahovaný účinek u prakticky všech nemocných (effectiveness). Tato účinnost je nejdůležitější pro kategorizaci a pro systém pozitivního listu a odpovídá na otázku: Does it work in reality? = Effectiveness = terapeutická účinnost neboli efektivita: Účinkuje farmakon v běžné klinické praxi?

Jde o účinnost prokázanou v podmínkách klinické studie. Komparátorem není placebo (neužívá se v terapii), ale farmakologicky účinný komparátor (např. dosud nejčastěji používaný v dané indikaci). Jde o důkaz účinnosti užitečný pro kategorizaci a systém pozitivního listu [21].

c) účinnost léku, tedy vlastnost léku dosáhnout žádoucího účinku s vynaložením přijatelných nákladů (efficiency), a odpovídá na otázku: Is it worth doing it, compared to other things we could do with the same money? = Cost-effectiveness = Efficiency = nákladová efektivita: Stojí to za ty peníze, nebo je lze v jiné intervenci zhodnotit lépe?

Jde o důkaz, který je vedle klinické efektivity pro systém pozitivních listů nejdůležitější. U zcela nových, inovativních léčivých přípravků však tento typ důkazu není obvykle k dispozici, takže při rozhodovacím procesu kategorizace a systému pozitivního listu je spojen s velkou nejistotou (uncertainity).

Klinické výsledné ukazatele

Ve všech hodnotících procesech je důležitá jasná definice parametrů, jejich ovlivnění je pro nás více či méně důležitým ukazatelem účinnosti.

Primární výsledný (cílový, konečný) ukazatel (Primary endpoint) je nejdůležitější míra výsledků (Outcome measure), která se používá při hodnocení dané zdravotnické technologie (léků, prostředků zdravotnické techniky atd.). Protokol klinické studie musí tento výsledek identifikovat a je ještě před zahájením klinické studie specifikován pro regulační úřady.

Intermediární výsledek/výsledný (cílový, konečný) ukazatel (Intermediary outcome/endpoint) je totéž co zprostředkovaný náhražkový (surogátový nebo zástupný) ukazatel (Surrogate outcome/endpoint). Tento pojem však zdůrazňuje krátkodobost časového horizontu měření (např. laboratorní hodnoty).

Dlouhodobý výsledek/výsledný (cílový, konečný) ukazatel (Ultimate outcome nebo též long-term outcome) je konečný ukazatel s dlouhodobým významem při hodnocení průběhu nemoci nebo úspěchu dané zdravotnické technologie. Jde např. o dobu přežití, rozsah morbidity, kvalitu života nebo náklady na zdravotní péči [2, 10, 20].

Výsledky týkající se pacienta, nejnověji výsledky sdělované pacientem (Patient-Reported Outcomes = PRO), zahrnují kvalitu života (QOL) a kvalitu života v závislosti na zdravotním stavu Health-related quality of life = HRQOL. Tato změna v chápání a tedy i definice je zdůrazněním úlohy pacienta a vyplývá z poznání, že pacient má jedinečný, jednotně promlouvající hlas a jeho úhel pohledu je cenný pro rozhodovací procesy ve zdravotnictví. Výsledky sdělované pacientem jsou dobře měřitelné a validní, jsou stále častěji používány v randomizovaných kontrolovaných studiích jako cílový (konečný) ukazatel účinnosti.

Výsledky vztažené k celé populaci, resp. skupině pacientů jsou např. morbidita, mortalita, prevalence a incidence nemoci, růst a vývoj, sociální a ekonomická produktivita.

Ekonomické aspekty pozitivního listu

Pozitivní listy mají vedle klinického rozměru nutně i rozměr ekonomický. Veškeré úvahy v rámci sestavování i aktualizace pozitivního listu reflektují doloženou klinickou účinnost, ale pouze za podmínek doložené nákladové efektivity. I když nejde o jednoduché postupy, je význam respektování obou aspektů – klinického i ekonomického – nezastupitelný. Jde tedy o komplexní hodnocení léčivých přípravků a terapeutických intervencí z hlediska jejich dopadu na celkové náklady na zdravotní péči. Tento přístup podporuje i novější procesy řízení nákladů nahrazující v literatuře původně dominující trend snižování nákladů (Cost containment) jako součást poskytování kvalitní zdravotní péče. Pochopitelně jenom tehdy, když efektivita vynakládání zdrojů je v souladu s dostupnými zdroji.

Náklady a přínosy terapeutické intervence

Identifikace a podrobný popis struktury odhadovaných výdajů z prostředků veřejného zdravotního pojištění (PVZP) je zásadním předpokladem dobrého fungování systému pozitivního listu. Jde jednak o charakteristiku nákladů, ale také o realistické hodnocení přínosů.

Práce se systémem pozitivního listu vyžaduje identifikaci nákladů přímých i nepřímých. Je tedy třeba definovat i přímé a nepřímé přínosy terapeutické intervence (a v jejím rámci vhodné léčivé látky, resp. originální přípravky). Přímé přínosy představují úspory, nepřímé přínosy se projevují ve snížení morbidity a mortality nebo zkrácení hospitalizace (LOS) či ve zkrácení doby pracovní neschopnosti, omezení počtu nutných intervenčních výkonů nebo ve finančním vyjádření uvedených přínosů.

Závěr

Uvedené obecné principy a pravidla sestavování pozitivního listu, resp. systému pozitivního listu se musí implementovat do naprosto konkrétní formální i obsahové formy. Způsob sestavování a udržování konkrétního pozitivního listu a respektování specifických klinických i ekonomických aspektů bude předmětem 2. dílu tohoto sdělení.