Aktuální problémy farmakoterapeutické praxe – 7. část Kritické stanovisko

V dalším pokračování našeho miniseriálu se podrobněji, avšak nikoli naposled, zastavíme u pojmu „kritické stanovisko“. Jde o podstatnou součást medicíny založené na důkazech zahrnující proces kritického hodnocení s cílem zformulovat kritické stanovisko [1, 2, 4, 7, 9]. Tímto způsobem vzniklé kritické stanovisko k výsledku výzkumu (důkazu) je nebo má být výsledkem kritického hodnocení před tím, než je tento důkaz (výsledek výzkumu) využit pro rozhodovací proces. Důkaz je co nejlepší odpověď na dobře položenou otázku. Předmětem kritického hodnocení (= critical appraisal) je proces systematického hodnocení výzkumného důkazu (důkazu, výsledku výzkumu) s cílem určit jeho validitu (blízkost pravdě), jeho výsledky a relevanci (důležitost) a užitečnost (pro koho, jak) před jeho použitím pro rozhodnutí. Jedno z hlavních poselství, které nám přináší medicína založená na důkazech, je potřeba adekvátně implementovat výsledky výzkumu do praxe. Proces implementace je odlišný podle úhlu pohledu: jiný je pohled „těch, kteří rozhodují“ (policy-makers), jiný je pohled plátce, poskytovatele zdravotní péče i pacienta [7, 9]. V souladu se zaměřením probíraných pojmů se soustředíme na faktory, které je při zavádění výsledků výzkumu do praxe nutno zvažovat.

Lékař i pacient jsou systematicky zahrnováni daty a informacemi z novin, časopisů i specializovaných webových stránek. Jak vlastně mohou uvěřit, zda to, co je jim předkládáno k uvěření, si jejich důvěru zasluhuje?

Především jde o to, kdo, co a jakou formou předkládá k věření. Motivace těch, kteří poskytují informace, jistě není stejná. Záplava informací od farmaceutických výrobců – budeme-li se držet léčivých látek a léčivých přípravků – je pochopitelná a lze souhlasit s bonmotem, že „výzkum je řízen převážně komerčními zájmy" [3].

Základními podklady pro kritické hodnocení jsou výsledky randomizovaných klinických studií a přehledy [7].

Randomizované klinické studie snižují riziko bias (předpojatosti) a mají pro hodnocení účinnosti intervence (léčiva) nejvhodnější uspořádání [6].

Přehledy (reviews) lze rozdělit na tři hlavní typy, které však hrají odlišnou roli spočívající v odlišném významu a možnosti použití [6, 10]:

1. ‑Systematický přehled (systematic review)

Obvykle obsahuje explicitní stanovení cílů, materiálů a metod a měl by být proveden podle jasné a reprodukovatelné metodologie.

2. ‑Literární přehled

Jen někdy popisuje metodu zpracování (již výběrem citované literatury) a nemá žádný z pozitivních atributů systematického přehledu.

3. Konsenzuální stanovisko skupiny

Je z hlediska hodnocení síly důkazu nejslabší a nemá žádný z pozitivních atributů výše uvedených typů přehledů. Na negativním hodnocení nic nemění fakt, že u nás jde o nejčastější typ přehledu používaný však s více či méně zakrývaným lobbovacím cílem. Měl by být brán na vědomí, avšak při systematickém kritickém hodnocení musí vycházet jako zdroj bezcenný zejména tam, kde uváděné skutečnosti nedokládá.

Kritéria pro kritický přístup k přehledovým článkům, ale i jednotlivým stanoviskům:

– ‑Obsahuje daný přehled (studie, projekt) jasně položenou otázku?

– ‑Byla použita vhodná kritéria pro výběr jednotlivých článků přehledu (studie, projektu)?

– ‑Nebyly opomenuty důležité, relevantní studie (projekty)?

– ‑Jsou postupy uvedené ve studiích (v projektech) reprodukovatelné?

– ‑Liší se referované výsledky mezi jednotlivými studiemi?

– ‑Jaké jsou vlastně celkové výsledky přehledu?

– ‑Mohu použít referované výsledky ve své každodenní praxi?

– ‑Byly zvažovány všechny klinicky důležité výsledky?

Výhodou kritických stanovisek vzniklých na základě kritického hodnocení je systematický způsob hodnocení validity publikací, jejích výsledků a užitečnosti pro klinickou praxi [5, 8]. Dochází k vývoji zručnosti při hledání důkazů i implementaci výzkumných výsledků do klinické praxe. Také se zmenšuje propast mezi výzkumem a klinickou praxí, a tím se zvyšují možnosti zlepšování kvality zdravotní péče. Prosazuje se potřeba objektivního hodnocení informací a všech stanovisek z hlediska užitečnosti pro klinickou praxi.

Zpočátku je kritické hodnocení náročné na čas, ale s praxí se stává rutinním a snadným přístupem. Avšak ani kritická hodnocení a kritická stanoviska neposkytují vždy jednoduché nebo očekávané odpovědi, a navíc mohou autorům přinášet i problémy.

A tak zkuste nejprve vypracovat své kritické stanovisko nanečisto. Zcela konkrétně, vezměte kterýkoli časopis nebo přehled zabývající se otázkou využití výsledků zdravotnického výzkumu v klinické praxi. A pak s využitím výše uvedených kritérií si udělejte vlastní „kritické stanovisko". Nejspíš budete překvapeni.