Aktuální problémy farmakoterapeutické praxe Úvodní poznámky – 1. část + Farmakoterapeutické intervence - 2. část

Otevíráme v Remediích novou rubriku věnovanou aktuálním problémům farmakoterapie v současné medicíně. Půjde o celou řadu problémů, jejichž společným jmenovatelem je (obtížné) prosazování výsledků klinického výzkumu do klinické terapeutické praxe. Tato rubrika by se měla systematicky zabývat otázkami, na které je třeba odpovídat s přihlédnutím k snad již konkrétně se rozbíhající reformě zdravotnictví. Půjde o řadu již běžně používaných termínů, o jejichž správné interpretaci se vedou diskuse (např. efektivita, efektivnost). Soustředěnou pozornost však chceme věnovat i termínům zcela novým (intervence, 4. překážka) a všem jejich aktuálním významům a souvislostem.

Od samého začátku půjde o jednoznačné vymezení úhlu pohledu, kterým je daný problém (farmakoekonomická studie, náklady, výsledky) nazírán. V této rubrice bude kladen důraz na to, aby termíny byly interpretovány především z hlediska podmínek běžné klinické praxe. Půjde o pohled jak poskytovatelů zdravotní péče v konkrétních segmentech, tak i pacientů, kteří se významně podílejí na úrovni efektivity této péče. Pochopitelně bude tento přístup konfrontován s ostatními možnými úhly pohledu (včetně celospolečenské perspektivy), zejména však s perspektivou plátce (pojišťovacích fondů, protože u nás zatím nejde o „pravé" pojišťovny). Tento úhel pohledu považujeme – vzhledem k omezeným zdrojům – za velmi důležitý. Stejně zásadní se nám jeví i nazírání perspektivou farmaceutických výrobců, protože skutečně transparentní vstup nových molekul na náš farmaceutický trh je velmi důležitým faktorem farmakoterapeutických inovací. Navíc farmaceutičtí výrobci a poskytovatelé zdravotní péče – i přes odlišnou motivaci – mají společný zájem na užívání co nejúčinnějších farmak. Tento zájem však nemůže plně sdílet plátce, jehož úkolem je pečovat o měšec, který je k dispozici pro zdravotní péči.

Tato rubrika bude zpracovávat informace z významných firemních zdrojů, ale bude se snažit reflektovat i aktuální informace publikované v nezávislých zdrojích. Domníváme se, že právě tyto informace jsou prioritní při hodnocení běžné klinické terapeutické praxe. Proto také bude preferován pohled na celkovou intervenci (budou-li relevantní informace) a vzhledem k zaměření našeho časopisu bude důraz kladen na její farmakoterapeutickou složku. Půjde o komentování klinické, ale i nákladové efektivity farmakoterapeutických intervencí všude, kde budou relevantní informace k dispozici.

Zaměření textů v této rubrice především na poskytovatele zdravotní péče a pacienty zejména v podmínkách běžné klinické praxe má svoji logiku: je už dobrým pravidlem, že farmakoekonomické materiály, ale stále častěji i články zabývající se zdravotně-ekonomickou problematikou či zdravotní péčí založenou na důkazech (evidence-based healthcare) hned v úvodu jasně definují úhel pohledu či perspektivu, ze které je k problému přistupováno. Velmi časté používání určitých pojmů bez respektování příslušných vztahů a souvislostí (medicína založená na důkazech, efektivita, farmakoekonomika atd.) může vést k tomu, že se tyto termíny stávají floskulemi – prázdnými pojmy.

Současný lékař si musí osvojovat řadu nových, často ekonomických pojmů (k čemuž dosud nebyl vychováván), ale i zcela nových metodických přístupů, jako je hodnocení na základě výsledků (outcomes-based evaluation), které však u nás nemá zatím dostatečnou publicitu. Lékaři i farmaceuti musí dobře chápat, že vedle tzv. klasických klinických studií (a tento výzkum je vždy do velké míry firemně orientovaný) se stále častěji uplatňují i jiné formy klinického hodnocení účinnosti farmakoterapeutických intervencí, jaké představují analýzy retrospektivních databází – pokud jsou data k dispozici – nebo observační neintervenční prospektivní studie, u nichž však je třeba příslušná data různými formami sbírat. Platná legislativa pro IV. postregistrační fázi u nás zná pouze Správnou klinickou praxi a chová se „macešsky" k neexperimentálním přístupům. Je proto třeba této problematice věnovat velkou pozornost, než tyto metodické přístupy budou definovány zcela novou vyhláškou. Ta jistě vymezí náležitý prostor nejen pro klasické klinické studie (nezbytné pro potřeby registračního procesu), ale i pro observační projekty (nutné pro proces kategorizace). Je v zájmu pacientů, aby poskytování zdravotní péče, které umožňuje omezení všudypřítomného, ale nežádoucího plýtvání, bylo nastaveno a legislativně zakotveno tak, aby bylo možné hodnotit i prospektivně dopady na klinickou i nákladovou složku efektivity. Alespoň se po prokazování efektivity farmakoterapeutických intervencí volá, ale současně se nečinně přihlíží k všestranně nastavené regulaci vyplývající z dominujícího vlivu aliance farmaceutických výrobců a poskytovatelů zdravotní péče. Absencí mravné motivace lze snadno vysvětlit chronickou „nevyrovnanost" systému při současném nerušeném protékání zdrojů systémem (zdravotnictví všude na světě dokáže spotřebovat veškeré zdroje) při stále se opakujícím, ale nic podstatného neřešícím oddlužování subjektů bez byť i elementárního rozhodovacího procesu.

Současný zdravotnický management u nás není (a nikdy nebyl) v jednoduché situaci: musí vycházet z pseudoekonomických forem financování a řízení zdravotnictví A tak se požadovaného ekonomicky vyrovnaného hospodaření ve zdravotnických zařízeních, které je životně důležité pro přežití ředitelů, dosahuje za cenu „adaptace" akceptující třeba i zbytečné vyšetřování tam, kde toto plýtvání limitovanými zdroji lze vykazovat pojišťovacím fondům bez reálného ovlivnění zdravotního stavu pacientů. Z diskusí o lékové politice u nás vyplývá, že nejsou dosud definována základní politická stanoviska (politická zadání), o něž se může opírat implementace principů farmakoekonomiky. Dosud vlastně nevíme, kolik je systém ochoten platit například za rok přidaný životu nebo od jaké výše je systém „senzitivní" pro účely hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V těchto podmínkách se pak za farmakoekonomická stanoviska vydávají simplexní kalkulace přímých nákladů na zdravotní péči, tedy i na farmakoterapeutické intervence. Je obtížně představitelné, že by se bez důsledné reformy zdravotnictví u nás vůbec mohly uplatňovat principy farmakoekonomiky. Odborné společnosti zabývající se farmakoekonomikou se však množí. Je to opravdu požadavek motivovaný snahou o efektivní poskytování zdravotní péče, nebo o snahu podřídit tento nástroj určité zájmové skupině? Hodnocení založené na výsledcích snadno prokáže, že nejde o zájem pacientů.

Je proto důležité dívat se pravdě do očí a jasně vymezit roli jednotlivých faktorů rozhodovacího procesu, který se podílí na adekvátní distribuci zdrojů při poskytování zdravotní péče. Jde o aspekty politické, ekonomické i odborné. Bez otevřeného a adekvátního pojmenování stávajících problémů a role jednotlivých účastníků celého systému v poskytování zdravotní péče narůstá riziko chybných interpretací principů, jimiž se řídí zavádění i používání i farmakoterapeutických intervencí.

Je třeba jasně pojmenovat naprostou absenci politické odpovědnosti, která začíná od populistického hesla o zdravotní péči poskytované zadarmo (nic není zadarmo), naprosté volnosti pohybu pacienta systémem, zkreslování role spoluúčasti pacienta, nechuti definovat standardní léčbu – standardy jako „ufinancovatelné" doporučené postupy – a další problémy, které nelze adekvátně řešit bez patřičného politického zadání.

Ze všech potíží ve zdravotnictví ovšem nelze vinit pouze politiky, nelze přehlížet marketingové „úsilí" farmaceutických výrobců a „zainteresovanost" lékařů a farmaceutů, neochotu poskytovat potřebná data a informace na všech úrovních i metodické nedostatky vyplývající z nedostatečného vzdělání lékařů a farmaceutů v celém systému uplatňování výsledků výzkumu v podmínkách běžné klinické praxe.

Přehled prioritních pojmů a přístupů, které bychom rádi – v kontextu s probíhající reformou zdravotnictví – podrobněji probrali, je dlouhý: půjde o implementaci principů zdravotní péče založené na důkazech (evidence-based healthcare) včetně hierarchie důkazů, tak jak se projevuje v procesu hodnocení účinnosti farmakoterapeutických intervencí. Půjde o často používané (i zneužívané) pojmy, jako je efektivita, a v této souvislosti i problematika klinické a nákladové efektivity. Farmakoekonomika bude prolínat prakticky všemi kapitolami stejně jako principy hodnocení založené na výsledcích a časté připomínání „accountibility", tj. zúčtovatelnosti jakožto klíčového pojmu charakterizujícího prostředí poskytování zdravotní péče.

Velká a systematická pozornost bude věnována metodickým a interpretačním problémům hodnocení účinnosti s cílem jasně odlišit tzv. klasické klinické studie předkládané v rámci registrace (které nejsou ani „ekonomicky senzitivní" ani kritické z hlediska stávajících možností) a postupům hodnocení klinické a nákladové efektivity farmakoterapeutických intervencí pomocí metod široce popisovaných v zahraniční literatuře a dobře dostupných na internetu v různých databázích. Budou podrobně popsány jednotlivé fáze auditu jakožto nástroje pro cyklické hodnocení a optimalizace terapeutických intervencí, pojetí doporučených postupů, pozornost chceme věnovat charakteristice výsledků jakožto parametrů, které mohou být východiskem pro definice kritérií efektivity. Opět půjde o prolínání principů medicíny založené na důkazech a principů farmakoekonomiky.

A protože jde o aktuální otázky farmakoterapeutických intervencí, je třeba začít u těchto pojmů. I když jsme si vědomi, že farmakoterapie je jen jednou ze složek používaných terapeutických intervencí, budou pro účely této rubriky preferovány intervence farmakoterapeutické.

Závěr

Tato rubrika bude postupně zpracovávat terminologii a příslušné vztahy a souvislosti reflektující nové poznatky nutně nahrazující již překonané, avšak v klinické praxi se stále vyskytující přístupy. Půjde o systematické mapování problematiky přenosu výsledků výzkumu do klinické praxe jako procesu, který zatím u nás nemá k dispozici texty v češtině. Na základě znalosti zahraničních zdrojů, které popisují nové poznatky v klinické praxi již prověřené, se chceme pokusit přispět k akceleraci celého procesu. Nové poznatky v oblasti farmakoterapeutických intervencí jsou nedílnou součástí aktualizace principů lékové politiky, které nová reforma zdravotnictví – pevně věříme – prosadí. Je třeba, aby klinická praxe u nás dokázala odpovídat na otázky, na něž dosud nebylo – v důsledku nastaveného financování a řízení zdravotnictví – nutné odpovídat. Jde o zásadní krok posunu od simplexní a na plýtvání zaměřené distribuce zdrojů k jejich skutečně efektivnímu používání.

Farmakoterapeutické intervence – 2. část

Farmakoterapeutická intervence je typickým příkladem pojmu, jehož obsah a rozsah se významně konkretizoval právě v důsledku nesnadného procesu implementace principů medicíny založené na důkazech. Nejde jen o přesnou interpretaci tohoto pojmu, ale i o upřesnění metodických aspektů adekvátního používání tohoto pojmu pro potřeby běžné klinické praxe.

Opět vymezíme úhel pohledu, jímž budeme farmakoterapeutickou intervenci nazírat a interpretovat: půjde o pohled jak poskytovatelů zdravotní péče v konkrétních segmentech, tak i pacientů a o podmínky běžné klinické praxe.

Pojem intervence představuje klíčovou komponentu diskuse o efektivitě terapie v podmínkách běžné klinické praxe: je nutno zdůraznit, že intervenci (i její součást farmakoterapii) nelze označit za nákladově efektivní jako takovou, ale výhradně u specifických indikací a u specifické populace, a to pouze po porovnání se specifickými alternativami. Jde o pojetí principu zdravotní péče založené na důkazech (evidence-based healthcare), které je z literatury známé pod akronymem PICO. Jednotlivá písmena charakterizují jednotlivé složky intervence:

– zvažovaná intervence se týká blíže specifikovaných pacientů (např. určitého věku či pohlaví), blíže specifikované populace (např. diabetiků), s blíže specifikovaným problémem (např. dávkování farmaka u pacientů s renální insuficiencí) – zkratka P;

– zvažovaná intervence popisuje hlavní účinek či aktivitu v rámci léčby či zdravotní péče (např. účinek farmaka, screeningový test či edukace) – zkratka I;

– alternativní možnosti porovnávané se zvažovanou intervencí (např. porovnání s farmakem, který by na trhu mohl nahradit), porovnání s farmakem ve specifikované indikaci nejčastěji předepisovaným nebo porovnání s farmakem v dané indikaci nejlevnějším – závisí na preferenci či nastavení státní regulace – pro běžnou klinickou praxi je placebo nevyhovující) – zkratka pro „compared with", tj C;

– identifikace výsledků považovaných za nejdůležitější pro hodnocení zvažované farmakoterapeutické intervence (např. snížení rizika mortality, přežití, kvalita života, výskyt nežádoucích účinků apod.) – zkratka pro „outcomes", tj. O.

Jde tedy o sestavení detailní odpovědi na správně položenou otázku (jakožto potřebného důkazu): Povede u žen diabetiček s renální insuficiencí podávání farmaka X v porovnání s dosud v daných podmínkách nejčastěji předepisovaným farmakem Y ke snížení rizika mortality při absenci nežádoucích účinků?

Komplexní povaha pojmu intervence současně ukazuje na významný rozdíl v prokazování účinnosti farmakoterapeutické intervence na rozdíl od jednotlivého farmaka. Totiž po vstupu na farmaceutický trh se nově registrované farmakon stane součástí farmakoterapeutické intervence (ve specifikované indikaci je zřídka předepisováno jen nově kategorizované farmakon), a tím „se ztratí výrobci z očí". A tak se i nepochybně inovativní léčivo dostává do společnosti ostatních farmak dosud používaných ve stejné indikaci a jeho účinnost je hodnocena pomocí ovlivnění totožných konečných výsledků (endpoints = outcomes) a vzhledem k podmínkám běžné klinické praxe nám nepomohou výsledky klasických klinických studií. Metodický přístup při hodnocení účinnosti farmakoterapeutických intervencí je odlišný (např. observační studie). Nelze se tedy farmaceutickým výrobcům divit, že se snaží zaměřit a udržet pozornost předepisujících i bez ohledu na reálnou existenci komplexních intervencí právě na jejich (protože nejlepší) farmakon. Zkušenosti (nejen u nás) však říkají, že i v rámci inovativních farmak jde zhusta o poměrně malé zlepšení např. účinnosti, ale současně o neúměrně výrazné zvýšení nákladů. S touto realitou se musí vyrovnat proces kategorizace, v jejímž rámci se určuje výše úhrady z prostředků veřejného pojištění i další atributy používání těchto farmak v běžné klinické praxi. Riziku zvyšování nákladů na léky musí čelit pojišťovací fondy, které ovšem nemohou vystačit s pravidlem „co je nejlevnější, je nejlepší". Stejně tak simplexně pojatá referenční úhrada (např. v Německu používaná pouze u generik) je spíše cestou do pekel a v delším časovém horizontu vede ke zvýšení nákladů (píše odborná literatura dostupná i u nás). Z uvedeného je zřejmé, že je třeba vycházet z jiných metodických postupů při stanovení úhrad, což ovšem vyžaduje metodicky sofistikovaný a kompletně transparentní rozhodovací proces (který dodnes postrádáme). Nesmíme zapomínat, že právě inovativní farmaka mají účinnost zaměřenu na zásadní ovlivnění dominujících, tzv. nepřímých nákladů. Přitom není sporu o tom, že u chronických onemocnění (jako je např. diabetes mellitus) představují nepřímé náklady (pracovní neschopnost, léčba komplikací atd.) asi 90 % nákladů celkových. Je však třeba opakovaně zdůrazňovat, že nepřímé náklady nedokážeme adekvátně vyčíslit. A tak přístupy omezující se pouze na přímé náklady jsou objektivně závažnou překážkou pro vstup těch inovací, jejichž použití má ovlivnit především náklady nepřímé (dokladů z kategorizace u nás je k dispozici dostatek).

Závěr

Na dalším pojmu „intervence" jsme ukázali význam správné interpretace farmakoekonomických pojmů. Současně jsme poukázali na naprosto nedostatečné nastavení našeho zdravotnictví (včetně legislativy), kde se nevyjasněnými a netransparentními postupy kategorizace (tentokrát vynucovanými farmaceutickými výrobci) připravujeme o možnost získat elementární informace o klinické a nákladové efektivitě intervencí. Vyřeší to nadcházející reforma zdravotnictví?