Antiagregační léčba prasugrelem – náhrada neúčinné léčby klopidogrelem

Předmětem sdělení je koincidence vysoké reziduální aktivity krevních destiček měřená na základě indexu destičkové reaktivity (PRI 73,4 %) se subakutní trombózou stentu. Na základě výše uvedeného vyšetření byl zaměněn v duální antiagregaci klopidogrel za prasugrel s dosažením účinné blokády destičkové aktivity (PRI 28,09 %).

Úvod

 Blokátory adenosindifosfátového (ADP) receptoru krevních destiček se staly klíčovou farmakologickou složkou prevence trombózy stentu – tzv. duální antiagregace. Hlavními mechanickými příčinami trombózy jsou reziduální disekce tepny, délka stentu a velikost výsledného lumen tepny. Nicméně i přes tuto léčbu a absenci výše zmíněných mechanických komplikací dochází u části nemocných k subakutní trombóze stentu. Příčinou je pravděpodobně vysoká reziduální aktivita krevních destiček [1, 2].

Kazuistika

 V tomto sdělení je popsán případ 81letého muže, bývalého kuřáka, monstrózně obézního diabetika s BMI 43, který byl přijat pro akutní infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI) nad přední stěnou (obr. 1) jako primomanifestací ischemické choroby srdeční a se srdečním selháním třídy Killip 2. Z antitrombotické léčby bylo parenterálně aplikováno 500 mg kyseliny acetylsalicylové a perorálně byla podána sytící dávka 600 mg klopidogrelu s následně provedenou primární perkutánní koronární intervencí (PCI) trombotického uzávěru ramus interventricularis anterior (RIA) s implantací bare metal stentu (BMS 3,5 mm × 32 mm) a podáním abciximabu (ReoPro) 20 mg bolusově + 10 mg infuze na 12 hodin. Po intervenci byl nemocný léčen standardní dávkou 100 mg kyseliny acetylsalicylové, 75 mg klopidogrelu a 2,5 mg fondaparinuxu denně. Subjektivně byl pacient již bez potíží a pátý den hospitalizace byl přeložen k mobilizaci na standardní oddělení. Echokardiograficky měl pacient systolickou dysfunkci s ejekční frakcí levé komory 35 % při akinezi přední stěny a septa.

Devátý den od intervence došlo k recidivě bolestí na hrudi s depresemi ST úseků opět nad přední stěnou, byla provedena rekoronarografie s nálezem subakutní trombózy stentu. Nález byl řešen balónkovou dilatací a vzhledem k časovému odstupu od posledního podání abciximabu byla podána jeho další dávka – 20 mg ve 12hodinové infuzi. Zároveň byly odeslány vzorky ke stanovení tzv. VASP (vasodilatorstimulated phosphoprotein) indexu, používaného k monitorování reziduální destičkové aktivity (nepřesně označované jako rezistence) při léčbě blokátory ADP receptoru destiček. Principem vyšetření je imunofluorescenční metoda hodnotící kapacitu ADP blokovat VASP fosforylaci [3]. Výsledný VASP index je indexem trombocytární reaktivity (PRI – platelet reactivity index). Jeho pokles pod hranici 50 % je známkou účinné blokády ADP receptorů (obr. 2) [4].

Toto vyšetření prokázalo neúčinnost léčby klopidogrelem, při níž dosahovala hodnota PRI 73,4 %. Proto byl nemocný převeden na léčbu prasugrelem v dávce 10 mg denně. Za tři dny od zahájení léčby bylo provedeno kontrolní vyšetření VASP indexu – výsledná hodnota 28,09 % prokázala optimální pokles PRI. Pacient byl propuštěn 16. den hospitalizace bez dalších komplikací s doporučením dlouhodobé duální antiagregační léčby kombinací kyseliny acetylsalicylové v dávce 100 mg a prasugrelu v dávce 10 mg denně.

Závěr

 Strategie vedení antiagregační léčby na základě vyšetření reziduální aktivity krevních destiček není, vzhledem k absenci ovlivnění klinických výstupů z výsledků randomizovaných dat, doporučena. Nicméně v situaci rekurence trombotické příhody, zvláště v souvislosti s koronární intervencí, může dosažení účinné blokády destičkové aktivity na základě testování (v našem sdělení VASP indexu) přispět k optimalizaci léčby a snížení rizika další trombotické příhody.