Časná kontrola rytmu jako léčba první volby u pacienta s nově diagnostikovanou fibrilací síní

Souhrn:
Vrtal J, Václavík J. Časná kontrola rytmu jako léčba první volby u pacienta s nově diagnostikovanou fibrilací síní. Remedia 2021; 31: 357–359.
Fibrilace síní je jednou z nejčastěji se vyskytujících tachyarytmií. I přes pokroky v léčbě v posledních desetiletích nadále zůstává jedním z hlavních důvodů kardiovaskulární morbidity a mortality. Kromě antikoagulační terapie jako prevence tromboembolických komplikací je cílem naší léčby buď kontrola frekvence komor, nebo kontrola srdečního rytmu. Dle doposud publikovaných prací nebyla do této doby prokázána superiorita kontroly rytmu, a proto v doporučených postupech Evropské kardiologické společnosti z roku 2020 byla indikací ke strategii kontroly rytmu přítomnost symptomů či snaha o zlepšení kvality života. Recentní multicentrická randomizovaná studie EAST‑AFNET 4 však jako první prokázala nižší morbiditu a mortalitu u pacientů s nově diagnostikovanou fibrilací síní a přidruženými kardiovaskulárními rizikovými faktory časně léčených strategií kontroly rytmu (farmakologicky, elektrickou kardioverzí či ablací) ve srovnání s pacienty léčenými standardním režimem. Tato kazuistika prezentuje případ pacienta, u něhož byla zvolena časná strategie kontroly rytmu, obdobně jako u pacientů ve výše uvedené studii.

Summary:
Vrtal J, Vaclavik J. Early rhythm control as a first‑line treatment in a patient with newly diagnosed atrial fibrillation. Remedia 2021; 31: 357–359.
Atrial fibrillation is one of the most common tachyarrhythmias. Despite advances in treatment in recent decades, atrial fibrillation remains one of the major causes of cardiovascular morbidity and mortality. In addition to anticoagulant therapy to prevent thromboembolic complications, the goal of our treatment is to either control ventricular rate or control heart rhythm. According to previously published trials, the superiority of rhythm control has not been proved so far, thus in the guidelines of the European Society of Cardiology published in 2020, the indication for the rhythm control strategy was the presence of symptoms and the effort to improve the quality of life. Recently published multicenter randomized trial EAST‑AFNET 4 showed that the strategy of initiating rhythm‑control therapy (pharmacologically, electrical cardioversion, or ablation) in patients with early atrial fibrillation and concomitant cardiovascular conditions was associated with a lower cardiovascular morbidity and mortality. This case report presents a patient treated with an early rhythm control strategy similar to the management of patients in EAST‑AFNET 4 trial.

Key words: atrial fibrillation, rhythm control, antiarrhythmic drugs, ablation.

Kazuistika

Šedesátisedmiletý muž přichází k plánované kontrole do interní ambulance, kde je sledován pro arteriální hypertenzi léčenou kombinací perindoprilu a amlodipinu, dále je sledován pro diabetes mellitus 2. typu a léčen metforminem. Zhruba poslední dva měsíce pacient pozoruje sníženou výkonnost při fyzicky náročnější činnosti, palpitace jako takové nevnímá. Poslechově je přítomna nepravidelná akce srdeční. Na dvanáctisvodovém elektrokardiogramu (EKG) lze pozorovat chao­tic­kou aktivitu síní bez jasně patrných vln P, nepravidelnou akci komor s frekvencí 80 za minutu (obr. 1). Je tedy prvně diagnostikována fibrilace síní.

Vzhledem k tromboembolickému riziku (CHA₂DS₂ VASc skóre 3) je zahájena antikoagulační terapie. Následuje echokardiografické vyšetření, které neprokazuje strukturální abnormitu srdeční, není také přítomna významná chlopenní vada, objem levé síně taktéž není zvětšen. S výsledkem se pacient dostavuje ke konzultaci do arytmologické ambulance našeho pracoviště. Pro přetrvávající fibrilaci síní je naplánována elektrická kardioverze v odstupu čtyř týdnů od zahájení antikoagulační léčby. Verzí se daří nastolit sinusový rytmus, ke zvýšení pravděpodobnosti jeho udržení je přidáno anti­arytmikum propafenon třídy Ic v celkové denní dávce 450 mg, k prevenci vzniku deblokovaného flutteru také metoprolol ze skupiny kardioselektivních betablokátorů v dávce 25 mg denně.

Pacient je s odstupem pozván na kontrolu, dvoudenní EKG monitorace nedetekuje paroxysmus arytmie. Pacientovi je nabídnuta možnost provedení izolace plicních žil pomocí radiofrekvenční ablace s cílem snížit riziko recidiv epizod fibrilace síní s následnou možností ukončení antiarytmické léčby, s tímto souhlasí. Výkon proběhne bez komplikací, je provedena izolace levostranných i pravostranných plicních žil, během výkonu je vytvořena i voltážová mapa, která nesvědčí pro strukturní postižení levé síně, a tedy přítomnost substrátu pro možný vznik fibrilace (obr. 2).

V odstupu dvou měsíců není během sedmidenní EKG monitorace zachycena fibrilace síní či jiná supraventrikulární arytmie. Z medikace byl tedy vysazen jak propafenon, tak betablokátor, antikoagulace je pro přetrvávající riziko tromboembolismu ponechána. Ani při dalších dvou kontrolách v období jednoho roku od ablačního výkonu není zachycena arytmie, pacient je klinicky bez jakýchkoliv obtíží, proto je dispenzarizace v arytmologické ambulanci ukončena.

Diskuse

Fibrilace síní je supraventrikulární tachyarytmie charakterizovaná zcela nepravidelnou a velmi rychlou aktivací síní vedoucí k jejich neefektivní kontrakci [1]. V posledních letech lze pozorovat nárůst výskytu této arytmie, což je zapříčiněno zlepšující se detekcí a přibývajícím počtem komorbidit spojených s výskytem fibrilace síní, odhadovaná prevalence dosahuje až 3 % dospělých jedinců ve věku nad 20 let [2]. Fibrilace síní je častější u starších jedinců a u pacientů s arteriální hypertenzí, diabetes mellitus, obezitou, srdečním selháním a chronickým koronárním syndromem [3]. I přes pokroky v léčbě v posledních desetiletích nadále zůstává jednou z hlavních příčin morbidity a mortality [1].

Tato kazuistika prezentuje využití všech dostupných metod kontroly rytmu u pacienta s časně diagnostikovanou fibrilací síní. Studie, které v minulosti srovnávaly kontrolu frekvence s kontrolou rytmu, neprokázaly snížení morbidity a mortality u strategie kontroly rytmu. Až recentní multicentrická randomizovaná studie EAST AFNET 4 jako první prokázala nižší morbiditu a mortalitu u pacientů, kteří mají nově diagnostikovánu fibrilaci síní a přidružené kardiovaskulární rizikové faktory a jsou časně léčeni strategií kontroly rytmu (farmakologicky, elektrickou kardioverzí či ablací), ve srovnání s pacienty léčenými standardním režimem.

Je možné zde však vypozorovat jisté odlišnosti. U pacientů byla fibrilace síní diagnostikována časně a kontrola rytmu byla ve studii EAST AFNET 4 zahájena prakticky ihned (průměrně za 36 dní od vzniku arytmie). Dále bylo součástí léčby i ablační řešení, které působí synergicky s antiarytmickou terapií a je silným prediktorem udržení sinusového rytmu. Krátce po zařazení do studie byla katetrizační ablace provedena u 8 % pacientů zařazených do skupiny časné kontroly rytmu, v průběhu studie v této skupině celkem u 19,4 % pacientů [5].

Na základě zjištění studie EAST AFNET 4 se mění současná praxe a u pacientů s nově zachycenou fibrilací síní je kladen výrazně větší důraz na realizaci časné kontroly rytmu. Součástí managementu pacientů s fibrilací síní bude jistě stále dostupnější léčba ablační, a to jak metodou radiofrekvenční, kryoablační, tak i některou z nově slibně se rozvíjejících metod (například elektroporace).

Nesmíme také zapomenout, že do spektra managementu pacienta s fibrilací síní patří i ovlivnění životního stylu, omezení množství konzumace alkoholu, redukce nadváhy, adekvátní sportovní aktivita atd. Je třeba rovněž kompenzovat doprovodná kardiální a extrakardiální onemocnění jako například arteriální hypertenzi, chronický koronární syndrom, srdeční selhání či diabetes mellitus.