Chřipka a její komplikace

Chřipka je závažný zdravotnický a sociální problém, a přesto je stále podceňována. Ani účinná antivirotika a pokroky intenzivní medicíny nemohou zvrátit nepříznivý průběh mnoha případů komplikované chřipkové infekce. Popisujeme dva případy chřipky komplikované primární virovou pneumonií z pandemického a epidemického období.

Úvod

Infekce virem chřipky probíhá u osob bez základních interních onemocnění obvykle nekomplikovaně, i když většinou donutí nemocné ulehnout a následná rekonvalescence trvá několik týdnů. U lidí starších a interně nemocných, především u osob s chronickým onemocněním plic, srdce, ledvin, u těžkých diabetiků a imunokompromitovaných, ale také u velmi malých dětí a gravidních žen probíhá chřipka často s komplikacemi, které nezřídka končí úmrtím [1, 2]. Nejčastěji se objevují plicní komplikace, především respirační selhání v důsledku dekompenzace chronické plicní choroby nebo sekundární bakteriální pneumonie, dále pak komplikace oběhové – kardiální selhání u osob s chronickou srdeční nedostatečností. Primární virová chřipková pneumonie postihuje spíše osoby mladšího a středního věku, bez základní interní komorbidity, často obézní, a má vysokou smrtnost i přes komplexní intenzivní péči [3, 4]. V každoročních sezonních epidemiích se tato komplikace vyskytuje zřídka, avšak v období pandemie v roce 2009 byla nejčastější příčinou hospitalizace na jednotkách intenzivní péče a nejčastější příčinou akutní respirační insuficience při chřipce [2, 3, 5].

Kazuistika 1

Žena, 43 let, s negativní osobní anamnézou, neobézní, onemocněla chřipkou v období pandemie v roce 2009. Od 29. 11. 2009 měla horečku a kašel, 1. 12. se přidal průjem, zvracení a dušnost, 3. 12. pacientka vyhledala pro zhoršení kašle a dušnosti lékařskou pomoc a byla hospitalizována. Při přijetí měla horečku 39,5 °C, byla klidově dušná, s tachypnoí 32/min, saturací kyslíkem 91 % na vzduchu, tachykardií 130/min, tlakem 110/80 mm Hg, měla mírně zarudlé hrdlo, poslechově na plicích oboustranně pískoty, bez prodlouženého výdechu. Výsledky základních laboratorních vyšetření byly následující: leukocyty 5,1 × 109/l, v diferenciálním rozpočtu 94 % segmentů, trombocyty 128 × 1012/l, normální červený krevní obraz, CRP 127 mg/l, hladiny Na, K, Cl, urey, kreatininu, AST, ALT, CK a laktátu byly v normě. Byla zahájena léčba oseltamivirem, klarithromycinem, antipyretiky. Při podávání kyslíku obličejovou maskou dosahovala saturace 96 % a pacientka se cítila méně dušná. Na rentgenovém snímku hrudníku bylo patrné nehomogenní drobně skvrnité zastření v dolních a středních polích obou plicních křídel, které odpovídalo podezření na primární chřipkovou pneumonii (obr. 1). Pro progredující dušnost a hypoxii byla pacientka po 8 hodinách přeložena na JIP, ztlumena, zrelaxována a zaintubována. Byla zahájena umělá plicní ventilace a komplexní intenzivní péče. Infekce pandemickým virem chřipky A (H1N1) 2009 byla potvrzena pomocí PCR ve výtěru z nosu a hltanu. Při ventilaci 100% kyslíkem bylo dosaženo uspokojivé saturace. Pacientka byla trvale febrilní. Po několika dnech přechodné stabilizace se plicní funkce dále zhoršovaly a pacientka zemřela po 18 dnech hospitalizace pod obrazem nezvladatelného respiračního selhání. Pitevní nález odpovídal obrazu těžkého difuzního alveolárního postižení, který byl v literatuře popisován u osob zemřelých na primární chřipkovou pneumonii během pandemie: fibroproliferace v alveolech, aktivace pneumocytů, překrvení a edém intersticia [6].

Kazuistika 2

Žena, 36 let, onemocněla v období sezonní chřipky 2011–2012. Má pestrou osobní anamnézu: je diabetička II. typu s nefropatií kompenzovaná perorálními antidiabetiky, hypertonička léčená trojkombinací perindopril, bisoprolol a moxonidin, kuřačka 10/den, obézní, od mládí paranoidní schizofrenička s lehkou mentální retardací, nesvéprávná, žije v ústavu sociální péče. Od 4. 2. do 9. 3. 2012 byla již poosmé hospitalizována na psychiatrické klinice ke kompenzaci základního onemocnění. Od 6. 3. byla febrilní a dušná. Na snímku plic byla zjištěna oboustranná pneumonie, a proto byla zahájena léčba intravenózním ko-amoxicilinem, kortikosteroidy, mukolytiky, theofylinem, třetí den byl k léčbě přidán klarithromycin. Pro další zhoršení stavu přes komplexní léčbu pneumonie byla 10. 3. přeložena na kliniku infekčních nemocí. Při přijetí měla horečku 38,6 °C, byla klidově dušná, měla mírný suchý kašel, tachypnoi 47/min, saturaci kyslíkem 88–91 % na obličejové kyslíkové masce, poslechově oboustranně chrůpky, tachykardii 144/min a tlak 137/86 mm Hg. Ve výsledcích příjmových laboratorních vyšetření bylo zjištěno 2,9 × 109/l leukocytů, v diferenciálním rozpočtu 82 % segmentů a 2 % tyčí, CRP 76 mg/l a normální hodnoty červeného krevního obrazu, trombocytů a základního biochemického vyšetření séra. Pacientka byla přijata na JIP, léčena kombinací ceftriaxon a klarithromycin, antipyretiky, oxygenoterapií obličejovou maskou. Třetí den hospitalizace byla metodou PCR prokázána infekce virem chřipky B a zahájena léčba oseltamivirem. Rovněž u této pacientky jsme onemocnění plic hodnotili jako primární chřipkovou pneumonii. Během prvních tří dnů se zklidnila srdeční i dechová frekvence, ale zhoršovala se hypoxie, která si třetí den hospitalizace vynutila intubaci a zahájení umělé plicní ventilace, zpočátku s 95% frakcí kyslíku. Během čtyř dnů se ventilační parametry zlepšily a sedmý den byla pacientka extubována, avšak pro těžkou dušnost byla po 30 minutách reintubována a dále uměle ventilována. Následně byla provedena tracheostomie a pacientka byla postupně odvyknuta od ventilátoru a úspěšně dekanylována. Průběh byl komplikován dekompenzací diabetu s nutností inzulinoterapie a sekundární infekcí dýchacích a močových cest. Po 33 dnech hospitalizace byla pacientka v dobrém celkovém stavu přeložena zpět na psychiatrickou kliniku.

Závěr

Z popisu prvního případu je zřejmé, že smrtelné komplikace chřipky mohou postihnout i osoby bez jakýchkoliv známých predispozic. Nejúčinnější formou prevence je jednoznačně očkování. Mělo by být aplikováno nejen známým rizikovým skupinám, ale i osobám, které jsou v kontaktu s rizikovými skupinami a mohou chřipku snadno přenést. Doporučeno je také lidem, pro které onemocnění chřipkou znamená ekonomickou ztrátu způsobenou pracovní neschopností, a v podstatě každému, kdo má zájem snížit riziko chřipkové infekce.