COMPASS – pantoprazolová větev studie

Souhrn:
Bultas J. COMPASS – pantoprazolová větev studie. Remedia 2019; 29: 151–152.
Studie COMPASS porovnávala v první větvi účinnost rivaroxabanu, kombinace rivaroxabanu s kyselinou acetylsalicylovou (ecASA) a samotné ecASA v indikaci profylaxe vaskulárních příhod u nemocných s ischemickou chorobou srdeční nebo s ischemickou chorobou dolních končetin. Druhá větev prověřovala, zda přidání inhibitoru protonové pumpy (IPP) sníží výskyt gastrointestinálních příhod, zejména krvácení z horní části trávicího traktu. Studie potvrdila, že komedikace IPP při antitrombotické léčbě přímým antikoagulanciem – rivaroxabanem, ecASA či jejich kombinací – podávaným v rámci sekundární prevence aterotrombotických příhod nesnížila výskyt hemoragických příhod v gastrointestinálním traktu

Summary:
Bultas J. COMPASS – the pantoprazole study arm. Remedia 2019; 29: 151–152.
In the first arm, the COMPASS study compared the efficacy of rivaroxaban, the combination of rivaroxaban with acetylsalicylic acid (ecASA) and ecASA alone in the indication of vascular prophylaxis in patients with ischemic heart disease or peripheral vascular disease. The second arm evaluated whether the addition of proton pump inhibitors (IPP) lowers the rate of gastrointestinal events, especially bleeding from the higher part of the digestive tract. The study confirmed that co‑medication with IPP during antithrombotic therapy with direct anticoagulant – rivaroxaban, ecASA or their combination – administered in the context of secondary prevention of atherothrombotic events did not decrease the rate of hemorrhagic events in the gastrointestinal tract.

Key words: direct anticoagulants, proton pump inhibitors, gastrointestinal bleeding.

Studie COMPASS měla dvě větve, z nichž v první byl porovnáván efekt rivaroxabanu (2× 5 mg), kombinace rivaroxabanu (2× 2,5 mg) s kyselinou acetylsalicylovou (100 mg v enterosolventních tabletách – ecASA) a samotné ecASA v indikaci profylaxe vaskulárních příhod u nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) nebo s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK). Výsledky této větve byly publikovány v roce 2017. Druhá větev prověřovala, zda přidání inhibitoru protonové pumpy (IPP) – pantoprazolu (1× 40 mg) – sníží výskyt gastrointestinálních příhod, zejména krvácení z horní části trávicího traktu. Též tato větev měla charakter dvojitě zaslepené, randomizované studie [1,2]. Do pantoprazolové větve bylo zařazeno 17 600 nemocných s průměrným věkem 68 let, 22 % tvořily ženy, 90 % bylo zařazeno na podkladě ICHS, 27 % mělo ICHDK. Primární ukazatel efektu byl kombinovaný – čas do první gastrointestinální příhody (jakékoliv gastrointestinální krvácení, krvácení při gastroduodenální lézi či z neznámého zdroje nebo okultní krvácení, výskyt symptomatického gastroduodenálního vředu, bolesti provázené vícečetnými erozemi, gastrointestinální obstrukcí či perforací).

Výsledky

Během 3‒4 let trvání studie (více než 53 000 pacientoroků) nebyl nalezen rozdíl ve výskytu gastrointestinálních příhod ve větvi pantroprazolové a placebové (poměr rizik [HR] 0,88; interval spolehlivosti [CI] 0,67–1,15). Nelišil se výskyt všech gastrointestinálních krvácení (roční výskyt 0,8 % vs. 0,9 %), krvácení nejasného původu (0,5 % vs. 0,4 %), okultního krvácení (0,1 % vs. 0,1 %) či výskyt symptomatického gastro

duodenálního vředu (0,03 vs. 0,06). Odlišný nebyl ani výskyt gastrointestinálních obstrukcí či perforací (0,2 % vs. 0,2 %). Jediným významným rozdílem byl nižší výskyt krvácení z endoskopicky ověřené gastroduodenální léze (0,2 % vs. 0,4 %). Celkový počet příhod ve větvi s pantoprazolem byl 1,16 % a ve větvi s placebem 1,32 %, rozdíl nebyl významný ani statisticky, ani klinicky. Výskyt jednotlivých komponent je podán v tabulce 1 a grafu 1.

Vzhledem k tomu, že studie byla v první řadě koncipována ke sledování výskytu vaskulárních příhod a mortality, je v tabulce 2 uveden výskyt sledovaných příhod. V pantoprazolové větvi se vaskulární příhody a mortalita objevily ve 12,2 %, v placebové větvi v 11,8 %, rozdíl nebyl významný.

Poslední analýza se týkala bezpečnosti léčby IPP. Sledován byl výskyt jiných gastrointestinálních příhod, dalších chorob či infekcí ve větvi pantoprazolové a placebové. Pouze enterických infekcí bylo v pantoprazolové větvi o třetinu více (HR 1,33; CI 1,01–1,75; p = 0,04) a numericky byl vyšší též výskyt infekcí Clostridium difficile – 119 příhod versus čtyři příhody. Ostatní klinické jednotky (karcinomy trávicího traktu, gastritidy, bronchopneumonie, fraktury, demence či diabetes mellitus) byly v obou větvích stejně časté. Léčbu přerušila v obou větvích asi pětina nemocných, rozdíl nebyl významný.

Závěr

Shrneme li, pak komedikace IPP při antitrombotické léčbě přímým antikoagulanciem – rivaroxabanem, enterosolventní formou kyseliny acetylsalicylové či jejich kombinací – podávaným v rámci sekundární prevence aterotrombotických příhod nesnížila výskyt hemoragických příhod v trávicím traktu. Jediným příznivým efektem byl pokles výskytu gastroduodenálního krvácení ověřeného endoskopicky na polovinu, absolutní rozdíl 0,2 % ročně však nebyl impresivní. Bezpečnost léčby byla dobrá, došlo k očekávanému nárůstu počtu střevních infekcí o třetinu, absolutní vzestup o 0,4 % opět nebyl klinicky příliš významný. Potvrdilo se tak pozorování z řady dalších studií, že význam profylaktického podávání IPP při antitrombotické léčbě není zásadní. Po metodické stránce je nutno studii vytknout použití ecASA s velmi nízkou biologickou dostupností, léčba IPP se v profylaxi krvácení při protidestičkové terapii mohla uplatnit jen velmi omezeně.