Doporučené postupy – guidelines – standardy – 3. část

Jak již bylo uvedeno v předchozích částech [12], o potřebě většího dopadu výsledků výzkumu do klinické praxe nikdo nepochybuje [5, 10]. Je však evidentní – také na příkladu doporučených postupů – že výsledky výzkumu se do klinické praxe prosazují jen pomalu, do běžné klinické praxe určitě nejpomaleji.

Co to jsou doporučené postupy?

Doporučené postupy (guidelines) jsou u nás obvykle chápány jako nezávazná, vysoce odborná doporučení pro diagnostiku a terapii daného onemocnění [ 2, 3, 8, 9 ]. Jde nejčastěji o publikovaná odborná stanoviska vypracovaná akceptovanou autoritou – mezinárodní nebo národní odbornou společností. Jejich cílem je reflektovat nejnovější odborná stanoviska pro klinickou diagnostiku a terapii, ale i prevenci dané nozologické jednotky. Ne vždy se tato doporučení komplexně vypořádají s odbornou i ekonomickou stránkou problému ve smyslu zdravotní péče založené na důkazech (evidence based healthcare).

Pojetí doporučených postupů však není terminologicky zcela jednotné. S cílem zavést jednotnou vnitřní logiku do poněkud konfuzně používaných termínů [3] publikovala Mezinárodní diabetologická federace nedávno mimořádně cenného průvodce doporučenými postupy, jejich pojetí a tvorby, a to nejen pro potřeby diabetologie [8].

V literatuře i klinické praxi jsou používány anglické termíny, zejména guidelines, clinical guidelines a clinical practice guidelines. Poněkud konfuzní používání těchto termínů vyžaduje terminologické upřesnění. Tyto termíny spojuje obecná definice: jde o systematicky vytvářená stanoviska s cílem pomáhat lékaři nebo pacientovi (!) při rozhodování se o patřičné zdravotní péči za specifických okolností [3, 8, 13]. Autoři se přimlouvají za používání jednotného termínu doporučené postupy s vědomím, že jde o autoritativní stanovisko (mezinárodní, národní, regionální, lokální), které reflektuje nejnovější odborné poznatky založené na důkazech a současně i ekonomické vztahy a důsledky. Jde názorově o formální konsenzus založený na systematicky vytvářených důkazech vyplývajících z otevřených, formálních konzultací. Tyto „nejvyšší" doporučené postupy mají být sponzorované vládou, zpracovávané nezávislou formou, publikované jako doporučené postupy založené na důkazech (jsou lepší a vhodnější než konsenzuální doporučené postupy) [6, 8].

Lékaři a farmaceuti pracující v podmínkách běžné klinické praxe jsou tak konfrontováni často s celou řadou nezávazných doporučení [8]. Jejich hierarchie vyplývá ze síly důkazů (metaanalýzy, randomizovaných klinických studií), svým zaměřením pokrývají odborné, ale i ekonomické aspekty. Musí srozumitelně oslovovat lékaře nebo pacienta. Jsou určeny pro diagnostiku a terapii nebo i prevenci, platí jak pro primární, tak i sekundární péči. Pouze při uplatnění co nejlepších doporučených postupů lze očekávat generování jak efektivních postupů, tak věrohodných zpětných informací o jejich dopadu na klinickou a nákladovou efektivitu.

Literatura se vzácně shoduje v tom, že i nejlepší doporučení patřičně neovlivňují poskytovatele zdravotní péče (ani pacienty), pokud nejsou zaváděna současně s příslušnou strategií implementace [4, 5]. Tato strategie znamená, že tato doporučení jsou aktivně prosazována až na lokální úroveň (klinika, oddělení, ale i jednotlivý pacient). Strategie implementace doporučených postupů se u nás (ale i v zahraničí) obtížně prosazuje. Jinak by se nemohlo stát, že lékař prosazující nejmodernější a nejúčinnější intervence (technologie) současně ohrožuje ekonomickou „vyrovnanost" svého pracoviště. To jasně vypovídá o absenci jakékoli motivace usilovat o eliminaci možností plýtvaní (včetně neracionální farmakoterapie potlačované racionálně sestavenými pozitivními listy) [13].

Chybějící strategie implementace doporučených postupů na lokální úrovni velmi limituje žádoucí ovlivnění efektivity. V podmínkách chronicky deficitního systému prostě není využíván nejjednodušší a určitě nejlevnější způsob dosahování co nejvyšší efektivity. Ten je v rukou především přednostů nebo vedoucích oddělení čili zdravotnického managementu na lokální úrovni. Oni především – ne vždy ve shodě s vyšším managementem zdravotnického zařízení – určují pravidla hry a motivují členy svých kolektivů. To však není otázka jednorázového opatření.

Musí jít o promyšlené a systematické hodnocení dosahovaných změn výsledků (outcomes) i předem určených kritérií efektivity. Lokální management ovšem musí mít k dispozici informace, „jaká intervence v rámci jakých doporučených postupů vede k žádoucímu ovlivnění důležitých parametrů" klinických i ekonomických. Na jejich základě tak lokální management sám hodnotí v podmínkách běžné klinické praxe (např. na vizitách nebo jinými známými způsoby v rámci cyklicky se opakujícího auditu) dopady lokálně implementovaných doporučených postupů respektujících odbornou, ale i ekonomickou stránku diagnostiky i terapie na výsledky [1, 7, 11, 15]. Bez této aktivity nelze generovat věrohodné a doložitelné informace, které mohou zpětně optimalizovat nastavení jednotlivých fází cyklického auditu. Jinými slovy, jde o získávání odpovědi na otázku: postupujeme dobře jak z hlediska odborného, tak i ekonomického? A když tomu tak není, jsme schopni cestou auditu a v zájmu např. kliniky optimalizovat jeho jednotlivé kroky? Návodů na postupy prověřené v zahraničí je přitom dostatek [8].

Kdo a jak vytváří doporučené postupy?

Obecně doporučené postupy vypracovávají akceptované autority: mezinárodní či národní odborné společnosti. Určitá stanoviska formuluje i řada zájmových skupin; není však obvykle složité rozpoznat, v zájmu koho lobbují.

Je nutno znovu zdůraznit, že sebelepší doporučený postup bez adekvátní lokální strategie implementace nemá velkou šanci způsobit progresivní změnu či ušetřit potlačením neefektivních postupů. Přednosta či vedoucí se musí „inspirovat" co nejlepšími doporučenými postupy – ony vědí nejlépe, kde je žádoucí navodit změnu či je možno ušetřit.

Zřejmě celosvětově nejpromyšlenější klinické doporučené postupy (guidelines) vytváří a publikuje National Institute for Clinical Excellence = NICE, což je nezávislá organizace odpovědná za poskytování národních vodítek (guidance) s cílem podporovat zdravý způsob života (good health) a prevenci a léčbu nemocných v Anglii a Walesu. Je součástí Health Development Agency a NHS (National Health Service). Poskytuje autoritativní a spolehlivá vodítka péče o zdraví pro pacienty, zdravotnické profesionály a pro širokou veřejnost. Proto také zpřístupňuje vytvořené materiály na internetu [www.nice.org.uk], kde si každý zájemce může veškeré dokumenty zdarma stáhnout pro svoji potřebu nebo pro potřebu pracoviště. Postupy používané NICE jsou z obsahového, organizačního i personálního hlediska dokonale popsány na citovaných příkladných webových stránkách (anglicky a velšsky) i zvlášť pro zrakově postižené. Tyto hodnotící postupy byly prověřeny v roce 2003 WHO [www.publicationrequests@euro.who.int] s pozitivními závěry.

Zde je na místě terminologická poznámka, která přiblíží mezinárodně akceptované pojetí klinických doporučených postupů. NICE totiž používá pojem guidance, což překládáme jako vodítko. NICE vypracovává tři různá vodítka (NICE) [www.nice.org.uk]:

1. ‑zhodnocení technologie (Technology appraisals): vodítko pro používání nových a existujících léků a léčby v rámci NHS v Anglii a Walesu;

2. ‑klinické doporučené postupy (Clinical guidelines): vodítko pro adekvátní léčbu a péči o lidi se specifickými chorobami a stavy v rámci NHS v Anglii a Walesu;

3. ‑intervenční postupy (Interventional procedures): vodítko pro zjišťování, zda kterékoli intervenční postupy používané k diagnostice nebo léčbě jsou dostatečně bezpečné a účinné pro rutinní použití v Anglii, Walesu a Skotsku.

Důležitými rysy klinických doporučených postupů NICE je jejich organické začlenění do cyklů auditů [11]. Tím prakticky demonstrují svoji náležitost mezi procesy řídícími se principy Health Technology Assesment. Jde o procesy posuzující danou účinnou látku (technologii) v 5. fázi klinického zkoušení léčiv. V této fázi (u nás často úspěšně ignorované) se po zavedení dané účinné látky do klinické praxe posuzuje její dopad na kvalitu nebo efektivitu terapie. Zdravotnictví tak získává důležitou informaci, zda zavedení např. nového léku příznivě ovlivnilo klinickou nebo nákladovou efektivitu intervence (diagnostiky nebo léčby).

Jaký je praktický význam doporučených postupů?

Praktický význam vyplývá z klinické praxe zahrnující jasně popsanou strategii implementace. Nejlepší formou jsou písemná stanoviska (stručná, vypracovaná pod vedením přednosty či vedoucího oddělení). Nejde přitom o další zatěžování lékařů papírováním. Jak si pak představit jakýkoli audit, když nemáme k dispozici nastavená „pravidla hry"? Jak vůbec dostane přednosta zpětné informace o dopadu implementovaných doporučených postupů? Zavedení co nejlepších doporučených postupů nevyžaduje žádnou vyhlášku, může být zahájeno dnes. Ale musí jít o promyšlenou a systematickou činnost, která je dobrou klinickou praxí dostatečně prověřena (zatím hlavně v zahraničí).

U nás mají doporučené postupy význam zejména pro rozhodování kategorizační komise: uvedení nově kategorizované účinné látky v jakékoli autoritativní publikaci je silným pozitivním argumentem farmaceutického výrobce nebo zástupce odborných společností facilitujícím stanovení úhrady.

Doporučené postupy a standardy

Standardy jsou definovány jako kritérium stanovené autoritou nebo všeobecné stanovisko jako pravidlo pro měření kvality, hodnoty a rozsahu.

Česky a naprosto simplexně řečeno, standard je „ufinancovatelný" doporučený postup. Tento pohled plátce je legitimní, závisí ovšem na kvalitě rozhodovacího procesu plátce. To znamená, jak a na základě čeho se rozhoduje při distribuci zdrojů. Ale na standardy vlastně stále čekáme.

Závěr

Doporučené postupy jsou důležitou formou prosazování výsledků výzkumu do klinické praxe. Jejich praktický dopad na klinické a ekonomické parametry kvality zdravotní péče závisí na promyšleném a systematickém zavádění osvědčených doporučených postupů a ověřování (v rámci cyklických auditů), zda při poskytování zdravotní péče postupujeme opravdu dobře.