Dvě tváře guaifenesinu v léčbě kašle

Guaifenesin působí jako expektorans, neboť snižuje viskozitu hlenu v dýchacích cestách a zvyšuje sekreci bronchiálních žlázek. Na druhé straně je klasifikován i jako anxiolytikum a centrální myorelaxans. Autor uvádí kazuistiku léčby chronického kašle u devítiletého chlapce, kdy využití anxiolytických vlastností guaifenesinu vedlo k ukončení bludného kruhu.

Úvod

V současné době hledá farmaceutický výzkum u často již dlouho zavedených léků mechanismy jejich vedlejších účinků, které odborníci analyzují a podrobně studují. Podobně se pátrá po kazuistických sděleních, ve kterých jsou popisovány neobvyklé vedlejší účinky léků. Analytické postupy vědy se tak často prolínají s empirií a je velmi pravděpodobné, že budou nalezeny další nové přístupy k léčení vážných nemocí při využití již existujících molekul. Pozorujeme-li současné způsoby vyhledávání zkušeností a vidíme, jak významným přínosem může být empirický pohled, hned nás napadne, že zde se stýká moderní věda s tradičními přístupy založenými na zkušenosti. Ostatně pátrání v oblasti molekul, hodnocení jejich přínosu a rizik a využití poznatků nejen z velkých studií, ale i z jednotlivých případů má možná leccos společného se zkušeností dávných šamanských léčitelů s jednotlivými částmi rostlin a s jejich využitím v tradiční medicíně. Teprve moderní věda však dělá krok dál. Pátráním po mechanismech účinku umožňuje formulovat nejen srozumitelné principy, ale i nacházet ještě lepší molekuly odvozené od těch původních [1]. A to je i případ guajakolu.

Guajak léčivý

Guajak léčivý (Guajacum officinale L.) je strom z čeledi kacibovitých (Zygophylleae), který roste na ostrovech Západní Indie a na severním pobřeží Jižní Ameriky. Jeho dřevo, jež obsahuje pryskyřici s mnoha léčivými účinky („lignum vitae“), se používalo k léčení při zánětu kloubů, revmatismu, kožních vyrážek i proti příjici. V léčbě se využívala i samotná guajaková pryskyřice (resina guajaci) – připravovaly se z ní různé tinktury, extrakty a dokonce sirupy. Další využití nachází guajaková pryskyřice v diagnostice krvácení do zažívacího ústrojí (určení krve ve stolici), neboť se při styku s peroxidázou zbarví do modra. Studenou destilací se z ní vyráběla olejovitá kapalina – guajakol, jež se používá při léčbě kašle a zánětu průdušek [2].

Guaifenesin

Ve světově používaném anatomicko-terapeuticko-chemickém (ATC) systému klasifikace léčiv je guaifenesin (obr. 1) v současnosti zařazen mezi léky dýchacího ústrojí, do skupiny Léčiva při kašli a nachlazení jako expektorans (R05CA), neboť snižuje viskozitu hlenu v dýchacích cestách a tím usnadňuje ciliární pohyb hlenu směrem vzhůru k hltanu v průběhu akutních infekcí dýchacího ústrojí. Zvyšuje tak účinnost reflexu kašle k očistě dýchacích cest a napomáhá efektivnějšímu odstranění sekretu. Guaifenesin ale také potlačuje reflex kašle vyvolaný přechodně zvýšenou dráždivostí receptorů kašle [3].

V posledním desetiletí je často opomíjen. Je součástí vícesložkových přípravků k léčbě kašle a nachlazení např. s obsahem butamirátu, rostlinných extraktů či v zahraničí i s obsahem paracetamolu, dextromethorphanu nebo pseudoefedrinu.

Guaifenesin – jeho druhá tvář

Guaifenesin je v učebnicích farmakologie řazen jako anxiolytikum a centrální myorelaxans odvozené od propandiolu. Má mírně sedativní účinky a snižuje svalový tonus. Tato látka ovlivňuje pozornost a soustředění, neměla by se proto užívat před činnostmi, jako jsou řízení motorového vozidla a obsluhování přesných strojů [4].

Řadí se mezi mírná anxiolytika, neboť snižuje duševní a emoční napětí s pocitem úzkosti v běžných stresových situacích všedního dne, má slabé zklidňující účinky u dětí. Pacientům ve věku 6–12 let se podává 1–2krát denně 200 mg, ve věku 12–15 let 2krát denně 200 mg. Jelikož má poměrně rychlý nástup účinku, ke zklidnění při trémě stačí u dětí od 6 let věku jednorázově užít 1 tabletu (200 mg) 25–30 minut před veřejným vystoupením [5].

U dospělých je využíván v léčbě nespavosti psychického původu v dávce 200–400 mg podané půl hodiny před spánkem. Pro myorelaxační účinek je guaifenesin indikován u zvýšeného svalového napětí, zkoušel se i v léčbě fibromyalgie, chronického nezánětlivého bolestivého muskuloskeletálního syndromu [6]. V neurologii je stále využíván v léčbě bolesti jako složka tablet nebo i.v. směsí podávaných jak ambulantně, tak při hospitalizaci [7].
Kazuistika – Případ chlapce s chronickým kašlem

Do pneumologické ordinace Dětské kliniky FN Olomouc byl v listopadu 2010 odeslán sedmiletý chlapec s recidivujícím chronickým dráždivým kašlem. Koncem září byl vyšetřen na ORL ambulanci pro laryngeální kašel, který po čtrnácti dnech odezněl při symptomatické léčbě. Za týden se opět objevuje dráždivý kašel i v noci, doprovázený někdy i smíšeným stridorem, který trvá již přes dva měsíce. Chlapec nyní odeslán k provedení bronchoskopie.

Rodinná anamnéza: u matky prokázána hyperfunkce štítné žlázy, jeden bratr zdráv. Osobní anamnéza: chlapec se narodil z fyziologické druhé gravidity, porod byl v termínu, chlapec byl kojen pět měsíců, nikdy neměl atopický ekzém ani příznaky potravinové alergie. V předškolním věku byl minimálně nemocný. Na žádost matky byl v říjnu 2010 vyšetřen v alergologické ordinaci s negativním výsledkem. Následně byla provedena 24hodinová pH-metrie bez signifikantních epizod refluxů a rovněž gastroskopické vyšetření bylo s negativním výsledkem. Sérologická vyšetření (chlamydie, mykoplazmata, pertusse, parapertusse, ASLO – antistreptolyzin O) byla negativní.
Chlapec byl léčen řadou léků – Am-brosan, Tussin, Ditustat, Erdomed, Zyrtec, Singulair, Atrovent spray, Codein, Helicid, Motilium atd. Frekvence epizod dráždivého kašle jako by se s jeho přetrváváním a počtem léků dle matky zvyšovala.

Při přijetí na Dětskou kliniku FN Olomouc dominuje dráždivý suchý kašel zhoršující se v přítomnosti osob. Na pokoji dětského oddělení však chlapec kašle minimálně a v noci sestry kašel neslyšely. Začali jsme proto uvažovat o psychologickém vyšetření, ale setkali jsme se s nepochopením matky. Zaměstnáním personalistka byla sama vystudovaná psycholožka a oponovala nám, že přece je schopna zhodnotit stav svého dítěte, a vyšetření odmítla. Nepřipustila ani možnost existence jakýchkoli problémů ve škole nebo v rodině. Bronchoskopii jsme neprovedli a chlapce po dohodě s matkou propustili domů.

Pacient přichází do ordinace za čtrnáct dnů s přetrvávajícím kašlem, který má již podobu až tiku. Když se objeví v jeho blízkosti nová osoba, okamžitě suše zakašle. Při dalším rozhovoru již matka přistoupila na možnost, že se může jednat o určitou „nadstavbu“, že chronický kašel jejího syna nemusí mít organickou příčinu. Při spirometrickém vyšetření odpovídala hodnota FEV1 (jednovteřinového usilovného výdechu) 80 % hodnoty zdravé populace; po inhalačním podání salbutamolu (Ventolin spray) došlo ke zvýšení FEV1 o 18 % svědčící pro zvýšenou úroveň průduškové reaktivity. Začali jsme společně uvažovat o zahájení léčby anxiolytiky, která odstraňují duševní napětí, strach a úzkost. Po dohodě s matkou jsme zvolili guaifenesin ve formě dražé 200 mg 1krát denně a ukončili jinou léčbu. Chlapci jsme řekli, že na kašel „půjdeme z jiné strany“ a zkusíme ho „doslova vyhnat“. Rodiče slíbili, že se budou snažit chlapce co nejméně na kašel upozorňovat.

Za deset dnů matka volala, že chlapec šel do školy, neboť frekvence se dramaticky snížila a vnímá již kašel jako neurotický projev, a v jejím hlase se poprvé objevil přátelský tón. Při kontrole za čtyři týdny chlapec zakašlal při vstupu do ordinace, při cíleném dotazu na jeho pocity či v průběhu našeho rozhovoru s matkou, kdy jsme se jí ptali, jak hodnotí chlapcův současný stav. Podávání guaifenesinu jsme ukončili po 6 týdnech. Při poslední kontrole v lednu 2011 jsme provedli spirometrické vyšetření, jehož výsledné hodnoty se nacházely v mezích normy zdravého jedince, a chlapec i s matkou již jen vzpomínali na týdny trápení s kašlem. Chlapec opět začal hrát tenis. Na podzim dalšího roku prodělal 1krát virový infekt dýchacích cest, dle matky již bez „mimořádných událostí“.

Diskuse

Na léčbu chronického kašle stále přetrvávají často až protichůdné názory. Cílem léčby je ovlivnit reflexní mechanismy kašle, zvýšenou dráždivost dýchacích cest, změnit fyzikálně-mechanické vlastnosti hlenu a zvýšit účinnost řasinek usnadněním odstraňování hlenu z dýchacích cest. Smyslem léčby je zároveň i zlepšení plicních funkcí a kvality života. Toho lze s různými úspěchy dosáhnout systémovou farmakoterapií, hydratací, inhalačními aerosolovými technikami nebo fyzioterapií. Dle možností by léčba měla vždy spočívat především v léčbě známé vyvolávající příčiny [8].
Antitusika, látky tlumící kašlací reflex, snižují dráždivost ke kašli, mírní a potlačují záchvaty kašle. Podávání antitusik představuje pouze symptomatickou terapii. Použití těchto látek je omezeno pouze na suchý dráždivý kašel, který pacienta vyčerpává, popřípadě ruší jeho spánek. Podle toho, na jaké úrovni reflexního oblouku zasahují, se antitusika rozdělují na látky působící centrálně (inhibují nebo potlačují kašlací reflex útlumem centra kašle v mozku) a na látky působící periferně (zabraňují vzniku kašlacího reflexu na periferii snížením citlivosti recepčních míst) [3].
Oproti tomu expektorancia usnadňují odstraňování hustého hlenu z dýchacích cest. Expektorancia by neměla být podávána současně s antitusiky pro možné hromadění a stázu hlenu v bronších. Na trhu však navzdory doporučení existují volně prodejné populární vícesložkové přípravky, které obsahují kombinaci antitusik a expektorancií. Cílem je utlumit noční kašel, ale útlum kašlacího reflexu vede k hromadění sekretu v dolních dýchacích cestách, a může tedy dojít paradoxně ke zhoršení stavu. Použité dávky antitusik tak nevedou k útlumu kašle.

Guifenesin zvyšuje sekreci bronchiálních žlázek a aktivitu řasinkového epitelu, čímž je usnadněn transport hlenu a jeho vykašlávání [9]. Je lékem volby pro mírnou formu produktivního kašle u dětí v prvních letech života. Na základě nových poznatků o kontrole dýchání a regulaci reflexu kašle tzv. holarchikálním systémem, kdy dochází k ovlivnění/potlačení různých regulačních komponent, je pravděpodobné, že guaifenesin ovlivňuje centrální řízení reflexu kašle, které moduluje citlivost níže uložených center mozku regulujících kašel bez ovlivnění dýchacího centra [10]. Využití jeho vlivu je tak možností k odstranění bludného kruhu na centrální úrovni u dětí s tzv. psychogenním kašlem.

Závěr