Fixní kombinace dapagliflozin/metformin u obézního diabetika po bariatrickém výkonu

Souhrn:
Kasuistika popisuje průběh léčby onemocnění diabetes mellitus 2. typu u obézního muže s komplexním metabolickým syndromem, který absolvoval na našem pracovišti bariatrický výkon. Po plikaci se ihned výrazně zlepšila kompenzace diabetu a pacient během krátké doby přešel z aplikace inzulinu na léčbu perorálními antidiabetiky. V rámci další péče došlo k záměně gliptinu za gliflozin podávaný ve fixní kombinaci s metforminem, což podpořilo další snižování hmotnosti a vedlo ke zlepšení kompenzace diabetu.

Key words: obesity – diabetes mellitus type 2 – bariatric surgery – dapagliflozin – fixed combination.

Summary:
This case report describes the process of treatment of type 2 diabetes in a man with obesity and a complex metabolic syndrome, who underwent a bariatric surgery in our department. Compensation of diabetes mellitus improved immediately after plication and within a short time the patient moved from application of insulin to oral antidiabetic treatment. During the subsequent care, gliptin was replaced with gliflozin, which supported further weight loss and led to glycemic control improvement.

Úvod

Fixní kombinace dapagliflozin/metformin si od svého uvedení na trh získala silné postavení v léčbě diabetes mellitus 2. typu v konkurenci ostatních perorálních antidiabetik. Jedná se o kombinaci léčiv, která spolehlivě snižuje hodnotu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), glykemii nalačno i glykemii postprandiální, a to bez rizika vzniku hypoglykemie. Přípravek zároveň přispívá k poklesu tělesné hmotnosti a krevního tlaku, čímž snižuje kardiovaskulární riziko. Fixní kombinace léčiv vždy zvyšuje compliance pacienta s léčbou. Drtivá většina pacientů s diabetes mellitus 2. typu trpí zároveň nadváhou či obezitou, proto je významný i účinek na snížení tělesné hmotnosti, který často bývá prvním impulsem ke zvýšení adherence pacienta k léčebnému režimu.

Kasuistika

Pacient P. H. byl odeslán na naši kliniku svým ošetřujícím diabetologem, přičemž jeho hlavní motivací k podstoupení bariatrického výkonu nebyl ani tak očekávaný úbytek hmotnosti jako nemožnost uspokojivé kompenzace diabetes mellitus 2. typu stávající medikací. Jednalo se o 56letého pacienta, doba od záchytu diabetu 2. typu byla sedm let, komplikace onemocnění dosud nebyly vyvinuty. Zpočátku byl léčen kombinací perorálních antidiabetik, ale v době prvního kontaktu s naší klinikou byl pacient již léčen intenzifikovaným inzulinovým režimem (IIR), užíval metformin v maximální denní dávce a gliptin. Přesto zjištěné hodnoty glykovaného hemoglobinu dosahovaly 86 mmol/mol a 12 mmol/l v případě glykemie nalačno. Před­operačně jsme upravovali dávky inzulinu tak, abychom dosáhli maximálního účinku. Zároveň jsme poučili pacienta o nutnosti snížení tělesné hmotnosti již před operací. Pacient navštívil nutričního terapeuta, upravil jídelníček a frekvenci příjmu potravy i velikost jednotlivých porcí a za dva měsíce snížil hmotnost o 5 kg. V mezičase absolvoval všechna potřebná vyšetření před operací bez kontraindikací. Při předoperačním vyšetření měl pacient index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) 41 kg/m², trpěl tedy obezitou III. stupně, obvod pasu byl 128 cm (tab. 1). Plikace proběhla bez komplikací a již druhý pooperační den při dimisi jsme mohli zcela vysadit krátkodobě působící inzulin a ponechali jsme pouze poloviční dávku glarginu a metformin s gliptinem ve fixní kombinaci. Ranní glykemie nalačno byly opakovaně naměřeny v rozmezí 5–7 mmol/l.

První kontrola na chirurgii byla za týden po dimisi, pacient se cítil dobře, jizvy po laparoskopii byly kompletně zhojeny. Velký glykemický profil byl v pořádku.

Pacient pravidelně v intervalu tří měsíců docházel na naši kliniku na kontroly, cítil se dobře, nezvracel, odměřoval malé porce a jedl pravidelně. Pokles tělesné hmotnosti byl spojen výhradně s úbytkem tukové tkáně, a to jak podkožní, tak viscerální. Snižovali jsme postupně dávky glarginu za ponechání fixní kombinace metformin/gliptin.

Tělesná hmotnost se stabilizovala po roce od výkonu, kdy pacient dosáhl BMI 32 kg/m² a hodnoty glykovaného hemoglobinu 58 mmol/mol. Další rok si pacient dosaženou tělesnou hmotnost udržoval, pooperační režim dodržoval bez výraznějších výkyvů. Kompenzace diabetes mellitus 2. typu byla uspokojivá, hodnoty glykovaného hemoglobinu byly 59 mmol/mol a glykemie nalačno 6–8 mmol/l. U tohoto pacienta ve středním věku a s nedlouhým trváním diabetu jsme si jako individuální cíl stanovili hodnoty glykovaného hemoglobinu nižší než 53 mmol/mol. Pacienta jsme převedli z podávání fixní kombinace metformin/gliptin na fixní kombinaci metformin/dapagliflozin. Již při následující kontrole za tři měsíce klesla hodnota glykovaného hemoglobinu na 51 mmol/mol a pacient zhubl o 5 kg, což jsme po tak dlouhé době stagnace tělesné hmotnosti považovali za velký úspěch. Úbytek hmotnosti pacienta velmi motivoval a opět zpřísnil compliance s dietním režimem a za další tři měsíce vážil o další 4 kg méně. Glykemie nalačno se dle glukometru pohybovaly v rozmezí 5–7 mmol/l. Při kontrole za další tři měsíce byla zjištěna hodnota glykovaného hemoglobinu 49 mmol/mol. Pacienta jsme předali do péče diabetologa v místě bydliště.

Diskuse

Na uvedené kasuistice lze demonstrovat, že i po maximálním účinku bariatrické operace můžeme kompenzaci diabetes mellitus 2. typu a adherenci pacienta k režimu dále zvýšit. Do medikace byl zařazen dapagliflozin a byl využit jeho pozitivní účinek na snížení tělesné hmotnosti. Fixní kombinace navíc vždy zvýší adherenci pacienta k léčbě. Je třeba si uvědomit, že léčba tohoto pacienta byla změněna ze čtyř dávek inzulinu a čtyř tablet perorálních antidiabetik denně na dvě tablety denně. V průběhu redukce hmotnosti se normalizovaly i hodnoty krevního tlaku a sérové koncentrace krevních lipidů. Hodnoty krevního tlaku i lipidů byly rok po plikaci v normě i bez medikace.

Závěr

Léčba obezity spojené s diabetes mellitus 2. typu a s dalšími komorbiditami je v některých případech velmi obtížná a jedná se o zdánlivě neřešitelný problém. Bariatrické postupy spolu s použitím nejmodernější terapie diabetu přinášejí nám lékařům nové možnosti léčby a pacientům novou naději a často i nový život.