Fixní kombinace fluticason propionátu a azelastin hydrochloridu – zkušenosti z praxe

Souhrn:
Dymistin® nosní sprej, v zahraniční registrovaný jako Dymista®, je novým přípravkem ve formě nosního spreje ke zmírnění a k léčbě sezonní i celoroční perzistující alergické rýmy. Léčebně se uplatňuje významným komplementárním účinkem dvou molekul (topického kortikosteroidu fluticason propionátu a topického antihistaminika azelastin hydrochloridu), které se dosud používaly k léčbě alergické rýmy samostatně. Kombinace těchto molekul v jednom přípravku významně převyšuje účinek jejich jednotlivého podávání u pacientů s alergickou rýmou. Výsledky studií potvrzující účinnost a bezpečnost tohoto přípravku dávají naději na zlepšení kvality života pacientů se středně těžkou a s těžkou alergickou rýmou. Článek prezentuje tři kasuistiky potvrzující velmi dobrý účinek přípravku Dymistin® u pacientek s různým typem perzistující rýmy.

Key words: fluticasone propionate – azelastine hydrochloride – allergic rhinitis – non allergic hyperreactive rhinitis.

Summary:
Nasal spray Dymistin®, registered as Dymista® abroad, is a new preparation for the treatment of seasonal and perennial allergic rhinitis. Significant complementary effect of two molecules (topical corticosteroid fluticasone propionate and topical antihistaminic azelastine hydrochloride), which have been used individually in the treatment of allergic rhinitis, plays a role here. The combination of these two molecules is much more effective than the isolated use of each in patients with the above diagnosis. Trials confirming the effectiveness and safety of this preparation bring hope for quality of life improvement in patient suffering from moderate to severe allergic rhinitis.

Úvod

Dymistin^® je novým přípravkem ve formě nosního spreje k léčbě sezonní i celoroční perzistující alergické rýmy. Novinkou u tohoto přípravku je kombinace dosud samostatně používaných molekul: topického kortikosteroidu fluticason propionátu a antihistaminika azelastin hydro­chloridu. Jedná se o dvě účinné látky ze dvou samostatných lékových skupin s různým mechanismem účinku, které ve společném podání vykazují významný komplementární účinek ve srovnání s podáním samostatných molekul. Jeden gram suspenze přípravku Dymistin^® obsahuje 1 000 μg azelastin hydrochloridu a 365 μg fluticason propionátu. Jeden vstřik (0,14 g) obsahuje 137 μg azelastin hydrochloridu (což odpovídá dávce azelastinu 125 μg) a 50 μg fluticason propionátu [1].

Dymistin^® v sobě koncentruje antihistaminové, mastocyty stabilizující, antileukotrienové a protizánětlivé účinky v jedné dávce [2]. Všechny tyto vlastnosti odpovídají farmakologickým požadavkům mezinárodní iniciativy ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [3–7] pro léčbu sezonní i perzistující alergické rýmy. V následující části jsou prezentovány tři kasuistiky potvrzující velmi dobrý účinek přípravku Dymistin^® u pacientek s různými typy perzistující rýmy.

Kasuistika 1 – Zoufalá nevěsta

Žena, narozená v roce 1983. Rodinná anamnéza dokládá, že mezi nejbližšími rodinnými příslušníky trpí alergiemi jen matka. Z osobní anamnézy vyplývá, že sama pacientka byla v předškolním věku často nemocná s katary horních cest dýchacích a s angínami, pro které jí byla provedena v šesti letech jednostranná tonsilektomie. Od školních let měla sezonní alergické potíže s maximem rinokonjunktivitidy v období červen–­srpen. Vyšetření v alergologické ambulanci (v roce 1997) potvrzuje alergii: celkové IgE – 516 UI/ml, eosinofily v periferní krvi – 6 % (APE, absolutní počet eosino­filů, 0,3 × 10⁹/l), kožní prick‑testy (skin prick test, SPT) s pozitivní časnou alergickou reakcí na bojínek, žito, pšenici, břízu a olši. Pacientka byla léčena symptomatickou léčbou (loratadin p.o., následně desloratadin p.o., mometason nosní sprej, event. p.o. dekongestivum) s přechodným účinkem. V následujících letech se klinické projevy v pylové sezoně postupně zintenzivňovaly. Provedeno kontrolní SPT (v roce 2000): výrazné časné reakce na pyl trav, žita, pelyňku, na roztoče, ale i na pyl jarních stromů. V letech 2002–2005 pacientka absolvovala sublinguální alergenovou imunoterapii (SLIT; Staloral 300^® – pyly trav + žito) s dobrým účinkem. V následných pylových sezonách vystačila s běžnou antialergickou léčbou (desloratadin p.o. a mometason nosní sprej), která jí umožňovala absolvovat i v průběhu pylové sezony veškeré běžné aktivity. V letech 2012–2014 byla léčena pro recidivující kolpitidy autovakcínou (S. aureus) s dobrým účinkem. V roce 2014 však v pylové sezoně došlo k výraznému zhoršení rinokonjunktivitidy, která byla provázena i kašlem a intermitentními dechovými potížemi. Kontrolní alergologické vyšetření: IgE – 382 UI/ml, eosinofily – 5 % (APE 0,29 × 10⁹/l), specifické IgE – pyly trav (6. tř.), roztoči, bříza (4. tř.), pelyněk, kočka, pes (3. tř). Spirometrie s normálními ventilačními funkcemi při dolní hranici normy (jednovteřinová vitální kapacita – FEV₁: 87 % náležité hodnoty, n. h.; usilovná vitální kapacita – FVC: 90 % n. h.), vydechovaný oxid dusnatý – FENO: 27 ppb. Anamnéza doplněna o přítomnost psa v domácnosti. Sezonní potíže zvládnuty zvýšenými dávkami původní antialergické léčby. Mimo pylovou sezonu je pacientka bez alergických potíží. V únoru 2015 byla zahájena SLIT (Oralair^® – orodisperzní tablety) dle klasického schématu s dobrou tolerancí. Již koncem dubna však začaly sezonní alergické potíže s výraznou nosní obstrukcí a sekrecí, rinolálií a slzením. Pacientka přichází zoufalá k mimořádné kontrole vzhledem k tomu, že se v květnu bude vdávat a při svatbě by při rýmě nebylo slyšet její „ano“. Zvýšení dávek základní antialergické léčby (desloratadin p.o., mometason nosní sprej) na dvojnásobek zůstalo bez efektu.

Diagnóza: Těžká sezonní alergická rýma původně s klinickými projevy v sezoně pylení trav a obilovin s postupnou polysenzibilizací a s rozšířením klinických potíží i na sezonu jarních stromů. Léčebně ponechána SLIT (­Oralair^®) a základní antialergická terapie – desloratadin p.o. a přidán přípravek ­Dymistin^® 2× denně. Po dvou dnech pacientka telefonicky informovala, že došlo k uvolnění nosu, ustoupila sekrece z nosu i slzení. Po týdnu pacientka oznamuje, že rýmu má pod kontrolou při léčbě 1 tbl. desloratadinu a při aplikaci přípravku Dymistin^® 2× denně, že svatbu zvládla výborně a nyní se chystá na svatební cestu na Srí Lanku.

Kasuistika 2 – Nešťastná učitelka mateřské školy

Žena, narozená v roce 1956. Rodinná anamnéza uvádí chronickou bronchitidu u matky a astma u dědečka – otce matky. Osobní anamnéza pacientky je bez pozoruhodností, jen uvádí od dětství ekzém, který přetrvává do dospělosti ve formě eczema manus. Déle než 25 let trpí celoroční vodnatou rýmou. Na alergologii vyšetřena před deseti lety s výsledky: IgE – 284 UI/ml, SPT – pozitivní časná reakce na pyly jarních stromů, trávy, roztoče, hraniční reakce na kočku a psa. Vzhledem k celoročním potížím zahájena injekční alergenová imunoterapie (Phostal^® – roztoči) probíhající po dobu pěti let s velmi dobrým účinkem. V následujících letech byla bez potíží, nepotřebovala ani symptomatickou antialergickou léčbu. Pracuje jako učitelka v mateřské škole, kde na podzim 2014 onemocnělo několik dětí protrahovaným záchvatovitým kašlem (potvrzena pertusse) a sama rovněž onemocněla podobným typem dráždivého kašle, měla i dechové potíže – ztížené dýchání, pískoty s následně sérologicky potvrzenou pertussí. Léčena u praktického lékaře antibiotiky (clarithromycin), theofyliny a inhalacemi salbutamolu. Stav se postupně zklidnil, ale přetrvávají známky slizniční a bronchiální hyperreaktivity (při expozici chladu, při změně prostředí, při námaze) s projevy dráždění ke kašli. S počátkem sezony jarních pylů v březnu 2015 nastala výrazná obstrukce nosu, sekrece z nosu a z očí, dráždění ke kašli. Běžná antialergická léčba (toaleta nosu slanými roztoky, dekongestiva, fexofenadin p.o.) bez účinku. Pacientka přichází k mimořádné kontrole vzhledem k tomu, že v MŠ chystají besídku a děti jí pro „huhňání“ nerozumějí a nemůže zpívat.

Diagnóza: Celoroční alergická rýma po úspěšné injekční alergenové imunoterapii s exacerbací vlivem postinfekční slizniční hyperreaktivity a nastupující pylové sezony. Ponechána medikace fexofenadinem p.o. a přidán Dymistin^® 2× denně aplikace do nosu. Po dvou týdnech pacientka telefonicky informuje, že po aplikaci přípravku Dymistin^® se do dvou dnů nos uvolnil, sekrece ustala; pacientka mohla postupně vysadit fexofenadin a užívá jen jednou denně přípravek Dymistin^®.

Kasuistika 3 – Co všechno se dá „sehnat“ v second‑handu

Žena, narozená v roce 1958. Rodinná i osobní anamnéza bezvýznamná, bez známek alergie. V šestnácti letech opakované otitidy a angíny s přechodnými kloubními potížemi. V květnu 2015 dochází postupně k výrazné nosní obstrukci, kterou pacientka dává do souvislosti s prací v textilním second-handu. Opakovaně aplikuje lokální dekongestiva – až 4× denně, někdy i v noci. Ukončila práci v second‑handu, ale nosní obstrukce přetrvávala a skoro šest měsíců aplikuje nosní dekongestiva do nosu minimálně 1× denně. Vyšetřena na ORL ambulanci, kde bylo provedeno vyšetření PND (post‑nasal drip) bez patologického nálezu, byla konstatována chronická rýma, deviace nosní přepážky a doporučena plastická úprava septa, aplikace solných roztoků a lokálních kortikosteroidů (budesonid) bez významnějšího účinku. Pro přetrvávající nosní obstrukci se zhoršováním vlivem expozice chladu, která ale neustupuje ani v letním období, doporučeno alergologické vyšetření. Výsledky alergologického vyšetření (září 2015): IgE – 15 UI/ml, eosinofily v periferní krvi – 4 %, SPT – nesignifikantně hraniční pyly jarních stromů.

Diagnóza: Hyperreaktivní vazomotorická nealergická těžká perzistující rýma zčásti již medikamentózní. Byl uskutečněn terapeutický pokus s podáváním přípravku Dymistin^® do nosu 2× denně s rychlým nástupem účinku do dvou dnů. Postupně mohla pacientka snížit počet aplikací nosního spreje na 1× denně a následně již jen dle potřeby, odmítla operaci nosní přepážky, protože ji klinicky nijak neobtěžovala.

Závěr

Dymistin^® nosní sprej představuje první kombinovaný přípravek topického kortikosteroidu a antihistaminika určený k aplikaci do nosu. Spojuje v sobě výhody obou léčiv – rychlý nástup účinku topického antihistaminika (zmírnění klinických potíží si pacient uvědomuje již po 20–30 minutách od prvního vstřiku do nosu) a postupně se rozvíjející výrazný protizánětlivý, protialergický, antiedematózní účinek topického kortikosteroidu, který se působením antihistaminika ještě synergicky zvýrazňuje a maxima dosahuje v průběhu 2–3 dnů. V praxi se potvrzuje jeho velmi dobrý účinek u středně těžkých a těžkých případů celoroční i sezonní alergické rýmy, ale jeho efekt můžeme vyzkoušet i u torpidních vazomotorických hyperreaktivních rým, jak o tom svědčí i prezentované kasuistiky.