Golimumab v léčbě ankylozující spondylitidy

Kazuistika popisuje diagnostiku ankylozující spondylitidy (AS) na podkladě extraartikulární manifestace – přední uveitidy. Základní léčba nesteroidními antirevmatiky a sulfasalazinem byla nedostačující a klinický i laboratorní efekt přineslo až zahájení aplikace golimumabu. Včasná diagnostika a efektivní léčba AS je základním předpokladem pro zlepšení klinického stavu pacienta, prevenci nevratných změn skeletu i měkkých tkání a předcházení vzniku komplikací. Zlepšení kvality života u mnohdy invalidizujícího onemocnění je jednoznačně pozitivním přínosem. Z farmakoekonomických studií vyplývá, že návrat pacienta do pracovního procesu kompenzuje nákladnost biologické léčby.

Popis případu

Autoři předkládají kazuistiku 38leté ženy, jejíž potíže začaly v roce 2000. Objevily se bolesti v bederní páteři s propagací do hýždí. Následně se přidala ztuhlost krční a hrudní páteře a omalgie. Symptomy budily pacientku ze spaní a úlevu nacházela po protažení a rozcvičení zmíněných oblastí. Bolest byla hodnocena jako následek nevhodného přetěžování páteře u nemocné s obezitou. Nemocná absolvovala komplexní ambulantní rehabilitaci s mírným zlepšením. V červnu roku 2009 prodělala iridocyklitidu a pro protrahované bolesti celé páteře a nově vzniklé otoky hlezenních kloubů byla odeslána k hospitalizaci na revmatologické oddělení. Ve fyzikálním nálezu byly pozitivní napínací manévry na sakroiliakální skloubení, omezeny byly Thomayerova, Stiborova i Schöberova distance. Kromě zmíněných potíží byla objektivizována vysoká sedimentace (FW 51/hod), nadhraničně zvýšený CRP (7,7 g/l), zvýšené hladiny a-globulinů 1, 2 a pozitivita antigenu HLA B27. Při podrobném anamnestickém rozboru bylo zjištěno, že zvýšená sedimentace a subfebrilie byly přítomny již v roce 2000. Sérologické, kultivační a imunologické vyšetření bylo negativní. Radiogramy páteře a sakroiliakálního skloubení potvrdily bilaterální sakroileitidu II. stupně (obr. 1). Diagnostický závěr zněl: ascendentní forma ankylozující spondylitidy II. stupně s periferním postižením, funkčně a–b, index aktivity BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) dosahoval hodnoty 45 mm, funkční index BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) 90 mm. Zahájili jsme léčbu sulfasalazinem s postupným zvyšováním dávky na 2 g denně a nesteroidními antirevmatiky (NSA), byla zahájena rehabilitace a fyzikální terapie. Při kontrole v březnu 2010 stav uspokojivý nebyl, pacientka byla nucena výrazně zvýšit spotřebu NSA. I přes komplexní lázeňskou léčbu bylo nutno konstatovat nedostatečný efekt stávající terapie. Pacientka splnila indikační kritéria biologické léčby. Počátkem roku 2011 se realizoval screening TBC a kontrolní radiologické vyšetření páteře (včetně MR vyšetření, viz obr. 2) a nemocná byla zařazena do právě probíhající placebem kontrolované dvojitě zaslepené studie s jedním z novějších biologických preparátů s jiným účinkem než prostřednictvím TNF-a (tumor necrosis factor a). Po třech měsících užívání však nebylo zlepšení patrné (FW 40/hod, CRP 11,2 g/l, přetrvávající bolesti i ztuhlost celé páteře, BASDAI 43, BASFI 85), ačkoliv pacientka byla léčena ve větvi užívající aktivní preparát. Na základě těchto skutečností jsme účast ve studii ukončili. Stav nemocné však vyžadoval další léčebné úsilí. Byla zvolena anti-TNF terapie – začali jsme podávat golimumab v dávce 50 mg s.c. Již po první dávce nemocná udává úlevu od potíží a je patrný i laboratorní i klinický efekt (FW 27/hod, CRP 4,2 g/l, BASDAI 31,5, BASFI 64). Efekt trvá doposud, pacientka pracující jako řádová sestra v charitativním domě se může plně věnovat své práci.

Diskuse

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé progredující onemocnění postihující sakroiliakální a intervertebrální klouby, které je spojeno s bolestivostí a ztuhlostí zad. AS je choroba především mladých mužů ve druhé až třetí dekádě života (výskyt u mužů je třikrát častější než u žen). Prodleva mezi prvními příznaky a diagnostikou AS bývá až devět let, kdy už jsou často přítomny radiografické změny skeletu. Udává se, že až 60 % pacientů s AS se stává invalidních během 15 let trvání nemoci [1]. V 90 % se AS pojí s HLA B27 pozitivitou a až u 20 % HLA B27 pozitivních jedinců se AS vyvine [2]. V menší míře se mohou vyskytnout formy s postižením ramenních a kyčelních (rizomelická forma) či periferních kloubů (periferní forma) či úponů (entezopatická forma). AS mohou provázet i projevy extraartikulární, jejichž nejčastějším představitelem jsou přední uveitidy (až ve 40 %), idiopatické záněty střev, neurologické příznaky při úžinových syndromech či patologických frakturách, komplikace při akceleraci aterosklerózy, chlopňové vady s nejčastější aortální regurgitací, dechové potíže při nedostatečné hrudní expanzi, slizniční ulcerace, lupenka a v neposlední řadě sekundární amyloidóza a osteoporóza [3–7]. Diagnostika je stanovena na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření, laboratorních známek zánětu, které ale nemusí být vždy přítomny. Pozitivita HLA B27 antigenu diagnózu AS také podporuje. Ze zobrazovacích metod je dosud preferován i v diagnostických kritériích z roku 1984 rentgenový snímek jednotlivých etáží páteře a sakroiliakálního skloubení, v případě diagnostických nejasností je indikována magnetická rezonance (MR). V léčbě má zásadní význam rehabilitace a fyzická aktivita spolu s fyzikálními metodami (vodoléčba, elektroléčba, magnetoterapie, laseroterapie, ultrazvuk). Medikamentózně využíváme protizánětlivého účinku nesteroidních antirevmatik, případně sulfasalazinu, zřídka jiných DMARDs (chorobu modifikující léky, Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs). Do popředí zájmu se pro dobrý léčebný efekt dostala biologická léčba, zvláště preparáty anti-TNF-α. Management diagnostiky a léčby AS je shrnut v nejnovějších doporučeních skupiny ASAS/EULAR [8].
Golimumab je plně humánní monoklonální protilátka IgG1k inhibující TNF-α. Je indikován pro léčbu revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy. Podává se subkutánně v dávce 50 mg, v případě pacientů s hmotností nad 100 kg či nedostatečného efektu je možné zvážit navýšení dávky na 100 mg [9]. Ve studii GO-RAISE byl sledován účinek 50 mg a 100 mg golimumabu ve srovnání s placebem. Primárním endpointem studie byla klinická odpověď ASAS 20 (skóre Skupiny pro hodnocení ankylozující spondylitidy, Ankylosing Spondylitis Assessment Study Group, zlepšení o 20 % při hodnocení celkového stavu, bolesti a BASDAI, BASFI skóre). Ve 14. týdnu dosáhlo ASAS 20 šedesát procent pacientů užívajících golimumab, a to téměř nezávisle na podané dávce [10].

Závěr

Biologická léčba u refrakterních forem ankylozující spondylitidy je vhodnou terapeutickou modalitou, která zlepšuje klinický stav pacienta, redukuje zánětlivou aktivitu i mimokloubní manifestace a zlepšuje kvalitu života nemocných.