Hidradenitis suppurativa v atypické lokalizaci u HIV pozitivního pacienta a jeho úspěšná terapie biosimilárním adalimumabem

Souhrn:
Rob F. Hidradenitis suppurativa v atypické lokalizaci u HIV pozitivního pacienta a jeho úspěšná terapie biosimilárním adalimumabem. Remedia 2022; 32: 290–292.
Hidradenitis suppurativa (HS) je zánětlivé chronické recidivující onemocnění projevující se tvorbou zánětlivých bolestivých nodulů, abscesů a píštělí, které se následně mohou jizvit. HS se nejčastěji objevuje v oblasti axil, třísel, pod prsy, v oblasti perinea a gluteálně (anogenitální oblast), méně často mohou být postiženy atypické lokalizace, např. krk a obličej, jako je tomu u popisovaného případu. HS má výrazně negativní vliv na kvalitu života, zvláště pokud je soustředěna ve viditelných lokalizacích. Při nedostatečném efektu dlouhodobé celkové antibiotické terapie, velmi často užívané v kombinaci s topickou a chirurgickou léčbou, lze pacientům splňujícím kritéria nabídnout biologickou léčbu. Zlatým standardem biologické terapie je adalimumab, u kterého lze využít i biosimilární přípravky. U popisovaného případu tato terapie vedla k dlouhodobé remisi zánětlivých projevů onemocnění.

Summary:
Rob F. Hidradenitis suppurativa in an atypical localization in an HIV‑positive patient and his successful therapy with biosimilar adalimumab. Remedia 2022; 32: 290–292.
Hidradenitis suppurativa (HS) is an inflammatory chronic recurrent disease manifested by the formation of inflammatory painful nodules, abscesses and fistulas, which can lead to scarring. HS most often occurs in the axillae, groin, under the breast, perineum and gluteal region (anogenital area), but less frequently, atypical sites such as the neck and face may be affected as in the case described. HS has a significant negative impact on the quality of life, especially if it is located in visible locations. In case of the insufficient efficacy of long‑term systemic antibiotic therapy, very often used in combination with topical and surgical treatment, biological treatment can be considered. The gold standard of biological therapy is adalimumab, for which biosimilar preparations can also be used. In the case described, this therapy led to a long‑term remission of the inflammatory manifestations of the disease.

Key words: hidradenitis suppurativa, anti‑TNF‑alpha, HIV infection, biosimilars.

Úvod

Hidradenitis suppurativa (HS) je zánětlivé chronické recidivující onemocnění projevující se tvorbou zánětlivých bolestivých nodulů, abscesů a píštělí, které se následně mohou jizvit. HS se nejčastěji objevuje v oblasti axil, třísel, pod prsy, v oblasti perinea a gluteálně (anogenitální oblast), mohou být postiženy, byť méně často, i atypické lokalizace, např. krk a obličej [1,2]. HS má výrazně negativní vliv na kvalitu života, i kvůli časté bolestivosti a zápachu projevů. Kvalita života je navíc ještě výrazněji ovlivněna, pokud je HS přítomna ve viditelných lokalizacích [3]. Management onemocnění je náročný a sestává z konzervativních a chirurgických postupů, které je často nutno kombinovat pro dosažení nejlepších výsledků, neboť žádná z dostupných terapií v současnosti nemá stoprocentní účinnost. Terapeutické algoritmy onemocnění se v posledním desetiletí rychle vyvíjely a zahrnují použití lokálních terapií, systémových antibiotik, retinoidů, hormonálních terapií a široké palety imunomodulačních léků [4]. Díky tomu je možné terapii u pacienta uzpůsobovat dle průběhu onemocnění a jeho komorbidit.

Popis případu

Náš případ popisuje 29letého muže, který se již přes pět let léčí s infekcí HIV (lidský virus imunodeficitu, human immunodeficiency virus) kombinací emtricitabinu a tenofoviru a u něhož se náhle začaly tvořit zánětlivé hnisající noduly v oblasti krku a obličeje. Pacient se s jiným onemocněním v současnosti neléčí, po 20. roce života byl však léčen pro ulcerózní kolitidu s následnou nutností provedení kolektomie, od té doby je jeho onemocnění v remisi.

Iniciálně bylo pomýšleno na pyodermii či folikulitidu, ale antimikrobiální terapie terbinafinem a následně amoxicilinem s klavulanátem byla u pacienta bez efektu. Vzhledem k základní pacientově diagnóze byly odebrány stěry na četné bakteriální i mykotické infekce, včetně oportunních, a vyšetřeny metodou polymerázové řetězové reakce (PCR), ale s negativním výsledkem. Následně proto byla provedena biopsie s nálezem smíšeného zánětlivého infiltrátu s maximem v okolí folikulů a perifolikulárně, v okolí folikulů byl taktéž zachycen granulomatózní zánět. Vzhledem ke stálé rekurenci projevů, klinickému a histologickému nálezu bylo onemocnění pacienta uzavřeno jako hidradenitis suppurativa v atypické lokalizaci. U pacienta jsme proto zahájili terapii doxycyklinem podávaným po dobu tří měsíců bez výraznějšího efektu. Pacientovi byla terapie změněna na isotretinoin, který byl podáván až do dávky 60 mg/den, po půlroce léčby se však nález nacházel spíše v progresi s přibývajícím počtem secernujících nodulů. Z tohoto důvodu musel pacient docházet na opakované chirurgické incize a drenáže, které mu byly prováděny na ORL ambulanci a pro něž musel mít část obličeje a krku neustále krytou.

Vzhledem k výrazně negativnímu vlivu na kvalitu života a splnění podmínek pro zahájení biologické terapie bylo po konzultaci s ošetřujícím specialistou na léčbu infekce HIV rozhodnuto o zahájení biologické terapie biosimilárním adalimumabem v doporučeném dávkování. V čase nasazení léčby byla u pacienta přítomna na krku a hraně mandibuly čtyři abscesová secernující ložiska a 14 zánětlivých nodulů v oblasti krku a obličeje, proto v této době musel docházet alespoň jednou týdně na ORL ambulanci k provádění drobných chirurgických ošetření (obr. 1A, B). Ihned po zahájení biologické terapie začaly zánětlivé projevy ubývat, po 12 tý­dnech terapie měl pacient na krku aktivní pouze jedno secernující lo

žisko, ojedinělé neaktivní fisury. Velmi dobrý efekt přetrvává i po roce terapie, kdy je pacient nadále dlouhodobě bez zánětlivých projevů, přetrvávají výrazné pozánětlivé změny s jizvením, dosud nebyly zaznamenány nežádoucí účinky léčby (obr. 2A, B). Pacient pravidelně dochází na kontroly ke specialistovi na léčbu infekce HIV, přičemž není zjišťováno zhoršení imunologických parametrů a přetrvává nulová virová nálož.

Diskuse

Časná diagnostika HS v atypických lokalizacích bývá obtížná a může zapříčinit opožděné zavedení účinné terapie, neboť ani histologický nález nebývá zpravidla diagnostický. Stejně jako u našeho pacienta diagnózu často potvrdí až chronický recidivující charakter projevů. HS je multifaktoriální onemocnění, u kterého se výrazně uplatňuje dysregulace imunitního systému. Proto není překvapivé, že je HS asociována s řadou imunitně podmíněných onemocnění, častěji se objevuje u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) jako v případě našeho pacienta. Recentní systematický přehled a metaanalýza prokázaly dvojnásobné riziko vzniku HS u pacientů s Crohnovou chorobou a o 50 % vyšší riziko u pacientů s ulcerózní kolitidou [5].

Současné možnosti léčby HS zahrnují topické přípravky (např. klindamycin gel), které se využívají v monoterapii u lehčích forem onemocnění. Mezi systémové léky využívané v první linii patří antibiotika (doxycyklin, klindamycin v kombinaci s rifampicinem systémově), méně často jsou využívány retinoidy či jiná imunomodulancia (např. dapson). Chirurgická léčba (klasická excize, kyretáž či deroofing) se stává stále více populární a zpravidla je kombinována s ostatními terapeutickými možnostmi. U refrakterních závažných případů nereagujících na minimálně tříměsíční terapii per­orál­ní­mi antibiotiky (nebo při její intoleranci) můžeme využít moderní biologickou terapii adalimumabem [4]. V současnosti máme k dispozici originální i biosimilární přípravky adalimumabu, které v klinických studiích prokázaly účinnost a bezpečnost srovnatelné s originálním léčivem. Recentně byly publikovány i série případů HS úspěšně léčených biosimilárními přípravky [6]. Léčbu musíme ukončit tehdy, nedojde li po 12 týdnech jejího podávání k poklesu počtu abscesů a zánětlivých nodulů alespoň o 25 % oproti výchozímu stavu. Terapie adalimumabem je velmi výhodná i u pacientů s jinými imunitně podmíněnými chorobami, jako jsou např. IBD, neboť je účinná i na tato onemocnění. Ačkoliv je terapie adalimumabem kontraindikována u pacientů se závažnými infekcemi, je na základě současného vědeckého poznání možné podávat ji pacientům s infekcí HIV a dobrými imunologickými parametry (dlouhodobě dostatečná sérová koncentrace CD4+ buněk). U těchto pacientů bývá terapie adalimumabem dobře tolerována, bez signifikantně vyššího výskytu infekcí či jiných komplikací [7].